2007年ESH/ESC高血压治疗指南明确提出:联合治疗是高血压初始治疗的很好策略
新版ESH/ESC指南中高血压治疗的关键点
2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏学会(ESC)高血压治疗指南已于2007年6月15日至19日在意大利米兰召开的第17届ESH年会上公布。该指南在2003版ESH/ESC高血压治疗指南基础上进行了更新。新版指南强调:患者获益与血压降低程度密切相关,多项证据支持降低血压对高血压患者有保护作用。在高血压治疗策略中,新版指南提出如下建议:
治疗目标
● 高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。
● 这就需要治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。
● 对于普通高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可降至更低。
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● 糖尿病及高危或极高危患者以及伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或蛋白尿)者,目标血压应<130/80 mmHg。
● 即使采用联合治疗将收缩压降低至140 mmHg以下也是困难的,降至130 mmHg以下则更加困难,尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。
● 为了更容易地降低血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。
上述高危或极高危患者(表1)包括:① 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg者;②收缩压>160 mmHg且舒张压<70 mmHg者;③糖尿病或代谢综合征(MS)患者;④存在3种或3种以上心血管危险因素者;⑤存在1个或多个亚临床靶器官损伤者;⑥合并心血管或肾脏疾病者。
降压药物选择
● 多种证据证明,给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是将哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能降至<140/90 mmHg,其保护作用就与药物种类无关。另外,大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实,使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。
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● 5种主要降压药物——噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂和β受体阻滞剂,均可作为起始和维持药物进行降压治疗。β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。
单药治疗和联合治疗
● 无论选用哪种药物,单药只能使有限的患者血压达标。
● 大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。
● 起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗,如果需要,可增加药物剂量或加用第3种药物。
● 血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2~3级高血压,以及血压在正常高值,但心血管危险高或极高的患者,应该首选两种药物小剂量联合治疗。
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● 固定剂量复方降压制剂可以简化治疗并提高患者依从性。
● 当两种药物治疗仍不能控制血压时,需要联合应用3种或更多种药物。
● 对于无并发症的患者及老年患者,降压治疗应循序渐进。对于高危高血压患者,应尽快使血压达到目标值,这就支持起始治疗采用联合治疗并快速调整剂量。
此外,新版指南指出:对于高危患者,治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标,并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。因为,在VALUE研究中,治疗最初6个月,氨氯地平组血压减低程度高于缬沙坦组,由此导致了两组心血管事件发生率的差异——血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。
因此,联合治疗应该作为降压治疗首选方法,尤其对于心血管危险高的患者,例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20 mmHg ,舒张压高出10 mmHg),血压升高程度较低但有多种危险因素者,有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下,单药治疗是很难使血压达标的。
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国外治疗指南和我国专家共识一致指出:联合治疗使用复方固定制剂益处多
有确凿证据证实联合治疗是控制血压的重要手段,也是一种可行方法,因为大多数高血压患者需要联合治疗才能将血压控制在目标水平。新版ESH/ESC指南对起始治疗采用两种药物联合治疗的益处做了如下描述:① 联合治疗时,两种药物均使用小剂量,避免了应用单药全剂量时出现的不良反应;② 对于血压非常高的患者,联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳,或减少器官损伤;③将两种药物制成一个药片,简化了治疗并提高了患者对治疗的依从性;④ 联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标。
目前各类固定剂量复方降压制剂被广泛使用。为了指导我国临床医生合理应用ARB/氢氯噻嗪(HTCZ)固定复方制剂,近期,我国心血管及相关领域知名专家制定了ARB/HTCZ固定复方制剂临床应用共识。无论ESH/ESC指南还是中国专家共识,对ARB/HTCZ固定复方制剂降压作用的肯定都是有据可循的。
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依据1.降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率的最重要途径。
INVEST研究表明,联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76 mmHg,使70%的患者血压低于140/90 mmHg。其中,82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外,两种药物联合治疗的降压效应≥两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量避免不良反应。
依据2:与处方药物临时联合相比,固定剂量复方制剂简化了治疗,减少了药物和治疗费用,提高了患者对长期治疗的依从性和持续性。
患者的依从性是影响血压达标的一种因素,因此使用固定剂量复方制剂有利于促进血压达标。
即将出台的中国专家共识还明确指出了ARB/HTCZ固定复方制剂的应用范围——对于无并发症的轻中度(1级和2级)高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或MS的高血压患者,推荐将ARB/HCTZ固定剂量复方制剂作为初始和维持降压治疗的选择药物。
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厄贝沙坦/HTCZ固定剂量复方制剂安博诺:初始治疗对重度高血压患者及高血压高危人群均有良好疗效
RAPiHD研究:安博诺作为初始治疗具有强大降压疗效,可使更多重度高血压患者血压尽快达标。
该研究显示,第 5 周时安博诺组达到主要终点(DBP<90 mmHg)的患者数明显多于单药高剂量治疗组(47.2% 对33.2%, P=0.0005)。这种优势在治疗最初1周内即已显现。在各时间点,安博诺组坐位SBP(SeSBP)和SeDBP达标(<140/90 mmHg)的患者比例均显著高于单药治疗组(P <0.0001)。在第7周时安博诺组有37.8%的重度高血压患者血压达标。安博诺组SeSBP 自基线的下降幅度也均高于单药组(30.8 mmHg对 20.1 mmHg,P≤0.0001)。但安博诺组总体不良事件发生率低于单药治疗组。
INCLUSIVE研究亚组分析:安博诺使56%单药治疗血压未控制的2型糖尿病患者以及73%单药治疗血压未控制的MS患者SBP达标。
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在该研究中,单药治疗≥4周SBP仍未控制(140~159 mmHg,2型糖尿病患者为130~159 mmHg)的高血压患者接受安博诺治疗。亚组分析显示,2型糖尿病患者的终末SBP为(134.6±14.9) mmHg,56%的2型糖尿病患者SBP达标,63%DBP达标,40%SBP和DBP均达标。MS患者的终末SBP为(133.6±14.1) mmHg,73%SBP达标,77%DBP达标,61%SBP和DBP均达标。同时有MS和2型糖尿病的患者,57%SBP达标,59%DBP达标,39%SBP和DBP均达标。
2007年ESH/ESC高血压治疗指南的出台,为临床将药物联合治疗作为高血压初始治疗提供了重要依据,也推动了固定剂量复方降压制剂的合理使用,从而造福更多高血压患者。, 百拇医药
2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏学会(ESC)高血压治疗指南已于2007年6月15日至19日在意大利米兰召开的第17届ESH年会上公布。该指南在2003版ESH/ESC高血压治疗指南基础上进行了更新。新版指南强调:患者获益与血压降低程度密切相关,多项证据支持降低血压对高血压患者有保护作用。在高血压治疗策略中,新版指南提出如下建议:
治疗目标
● 高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。
● 这就需要治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。
● 对于普通高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可降至更低。
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● 糖尿病及高危或极高危患者以及伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或蛋白尿)者,目标血压应<130/80 mmHg。
● 即使采用联合治疗将收缩压降低至140 mmHg以下也是困难的,降至130 mmHg以下则更加困难,尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。
● 为了更容易地降低血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。
上述高危或极高危患者(表1)包括:① 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg者;②收缩压>160 mmHg且舒张压<70 mmHg者;③糖尿病或代谢综合征(MS)患者;④存在3种或3种以上心血管危险因素者;⑤存在1个或多个亚临床靶器官损伤者;⑥合并心血管或肾脏疾病者。
降压药物选择
● 多种证据证明,给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是将哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能降至<140/90 mmHg,其保护作用就与药物种类无关。另外,大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实,使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。
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● 5种主要降压药物——噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂和β受体阻滞剂,均可作为起始和维持药物进行降压治疗。β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。
单药治疗和联合治疗
● 无论选用哪种药物,单药只能使有限的患者血压达标。
● 大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。
● 起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗,如果需要,可增加药物剂量或加用第3种药物。
● 血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2~3级高血压,以及血压在正常高值,但心血管危险高或极高的患者,应该首选两种药物小剂量联合治疗。
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● 固定剂量复方降压制剂可以简化治疗并提高患者依从性。
● 当两种药物治疗仍不能控制血压时,需要联合应用3种或更多种药物。
● 对于无并发症的患者及老年患者,降压治疗应循序渐进。对于高危高血压患者,应尽快使血压达到目标值,这就支持起始治疗采用联合治疗并快速调整剂量。
此外,新版指南指出:对于高危患者,治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标,并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。因为,在VALUE研究中,治疗最初6个月,氨氯地平组血压减低程度高于缬沙坦组,由此导致了两组心血管事件发生率的差异——血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。
因此,联合治疗应该作为降压治疗首选方法,尤其对于心血管危险高的患者,例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20 mmHg ,舒张压高出10 mmHg),血压升高程度较低但有多种危险因素者,有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下,单药治疗是很难使血压达标的。
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国外治疗指南和我国专家共识一致指出:联合治疗使用复方固定制剂益处多
有确凿证据证实联合治疗是控制血压的重要手段,也是一种可行方法,因为大多数高血压患者需要联合治疗才能将血压控制在目标水平。新版ESH/ESC指南对起始治疗采用两种药物联合治疗的益处做了如下描述:① 联合治疗时,两种药物均使用小剂量,避免了应用单药全剂量时出现的不良反应;② 对于血压非常高的患者,联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳,或减少器官损伤;③将两种药物制成一个药片,简化了治疗并提高了患者对治疗的依从性;④ 联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标。
目前各类固定剂量复方降压制剂被广泛使用。为了指导我国临床医生合理应用ARB/氢氯噻嗪(HTCZ)固定复方制剂,近期,我国心血管及相关领域知名专家制定了ARB/HTCZ固定复方制剂临床应用共识。无论ESH/ESC指南还是中国专家共识,对ARB/HTCZ固定复方制剂降压作用的肯定都是有据可循的。
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依据1.降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率的最重要途径。
INVEST研究表明,联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76 mmHg,使70%的患者血压低于140/90 mmHg。其中,82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外,两种药物联合治疗的降压效应≥两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量避免不良反应。
依据2:与处方药物临时联合相比,固定剂量复方制剂简化了治疗,减少了药物和治疗费用,提高了患者对长期治疗的依从性和持续性。
患者的依从性是影响血压达标的一种因素,因此使用固定剂量复方制剂有利于促进血压达标。
即将出台的中国专家共识还明确指出了ARB/HTCZ固定复方制剂的应用范围——对于无并发症的轻中度(1级和2级)高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或MS的高血压患者,推荐将ARB/HCTZ固定剂量复方制剂作为初始和维持降压治疗的选择药物。
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厄贝沙坦/HTCZ固定剂量复方制剂安博诺:初始治疗对重度高血压患者及高血压高危人群均有良好疗效
RAPiHD研究:安博诺作为初始治疗具有强大降压疗效,可使更多重度高血压患者血压尽快达标。
该研究显示,第 5 周时安博诺组达到主要终点(DBP<90 mmHg)的患者数明显多于单药高剂量治疗组(47.2% 对33.2%, P=0.0005)。这种优势在治疗最初1周内即已显现。在各时间点,安博诺组坐位SBP(SeSBP)和SeDBP达标(<140/90 mmHg)的患者比例均显著高于单药治疗组(P <0.0001)。在第7周时安博诺组有37.8%的重度高血压患者血压达标。安博诺组SeSBP 自基线的下降幅度也均高于单药组(30.8 mmHg对 20.1 mmHg,P≤0.0001)。但安博诺组总体不良事件发生率低于单药治疗组。
INCLUSIVE研究亚组分析:安博诺使56%单药治疗血压未控制的2型糖尿病患者以及73%单药治疗血压未控制的MS患者SBP达标。
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在该研究中,单药治疗≥4周SBP仍未控制(140~159 mmHg,2型糖尿病患者为130~159 mmHg)的高血压患者接受安博诺治疗。亚组分析显示,2型糖尿病患者的终末SBP为(134.6±14.9) mmHg,56%的2型糖尿病患者SBP达标,63%DBP达标,40%SBP和DBP均达标。MS患者的终末SBP为(133.6±14.1) mmHg,73%SBP达标,77%DBP达标,61%SBP和DBP均达标。同时有MS和2型糖尿病的患者,57%SBP达标,59%DBP达标,39%SBP和DBP均达标。
2007年ESH/ESC高血压治疗指南的出台,为临床将药物联合治疗作为高血压初始治疗提供了重要依据,也推动了固定剂量复方降压制剂的合理使用,从而造福更多高血压患者。, 百拇医药