心力衰竭论坛CRT治疗心衰的已知与未知
 |
起搏治疗是心衰非药物治疗手段的最新进展,心脏再同步化治疗(CRT)又成为起搏治疗领域的最大热点。
阜外医院华伟教授回顾了CRT治疗心衰的进展情况。目前适宜CRT治疗的最大患者群仍是宽QRS波的中重度心衰患者,此类患者在我国约有28万。尽管3年来CRT置入例数以近100%的速度增长,但2006年全国手术量仅为300~400例,绝大多数患者只能接受药物治疗。接受CRT治疗者的反应也不尽如人意,2002年的资料显示,20%~30%的患者对治疗无反应甚至恶化。随着术前不同步评价方法的进步和手术技术的改善,CRT的成功率在一些中心提高到87%~93%,这些中心的经验值得探讨和推广。
北京医院杨杰孚教授分析了目前CRT领域存在的主要问题,包括:①置入技术要求高;②心衰患者心室明显变形,且冠状静脉系统解剖变异较多,因此CRT治疗成功率明显低于常规起搏术,术中并发症也较高(国内报道:13%~15%);③治疗费用昂贵且部分患者对治疗无效;④术前评价同步性缺乏公认标准;⑤对特殊病例的治疗意见不统一,如是否应行再同步结合埋藏式复律除颤器(CRT-ICD)治疗,合并房颤者是否均需房室结消融联合CRT治疗,轻中度心衰及QRS时限正常者是否也需CRT治疗?这些问题阻碍了CRT技术的进一步发展。根据临床研究的结果,对心衰患者同步性的评价是起搏治疗能否起效的关键,心衰确实合并电-机械不同步的患者将是CRT治疗的最大获益人群。
, 百拇医药
地高辛治疗心衰并未过时
复旦大学附属中山医院蔡迺绳教授在演讲中提到,洋地黄类药物近年来在心衰治疗中逐渐“退居二线”。其实,地高辛除大家熟知的正性肌力作用外,还具备有益的神经体液效应,是一种神经内分泌拮抗剂,可增加迷走张力,降低交感活性,抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活,增加心钠肽释放。地高辛的电生理作用能减缓心率,但也可诱发心律失常。既然如此,如何扬长避短呢?
临床研究证明,地高辛能减轻心衰症状,提高生活质量,各国心衰指南给予它Ⅰ级或Ⅱa级较高水平的推荐。在DIG研究中,地高辛组心衰相关病死率和住院率显著低于对照组,然而总死亡率和住院率并不低于对照组,这很可能是由于地高辛的副作用(尤其是致心律失常)抵消了它的功绩。DIG研究的事后分析发现,地高辛血清浓度为0.5~0.9 ng/ml的患者,其总死亡率和住院率较低,而>1.0 ng/ml者因心衰死亡率较低,总死亡率却轻度升高,提示部分患者血清药物浓度过高导致了不良反应的发生。
, 百拇医药
蔡教授认为,地高辛是具有良好价效比的药物,长期口服地高辛0.125 mg qd,并监测血清浓度使其维持在0.8 ng/ml左右的相对安全范围,同时注意患者肾功能、年龄、体重以及药物的相互作用,地高辛对心衰的作用将“瑕不掩瑜、功大于过”。
LVEF正常心衰的诊治策略
北京解放军301医院李小鹰教授报告,左心室射血分数(LVEF)正常的心衰包括舒张性心衰、急性二尖瓣反流、主动脉瓣反流及其他原因的循环充血状态。有研究表明,心衰中LVEF正常者占20%~60%,其发病与患者的年龄和性别相关,老年女性最为常见,且大部分伴高血压、糖尿病、冠心病或房颤。按照2005年欧洲心脏病学会(ESC)心衰研究组提出的建议,诊断舒张性心衰需同时满足3个条件:①有充血性心衰的症状或体征;②左室收缩功能正常或轻度异常;③左室舒张期扩张、僵硬度异常。美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)建议的诊断标准为具有典型的心衰症状及体征,同时超声心动图显示LVEF正常且没有瓣膜病。
, 百拇医药
李教授指出,舒张性心衰的治疗应考虑以下几点:①首先要重视对基础疾病——如高血压、糖尿病、冠心病、肥胖和其他疾病等的治疗,根据美国JNC7和2005年中国高血压防治指南,有效的降压治疗对舒张性心衰的治疗至关重要,对有冠脉疾病并严重影响心功能者,应考虑冠脉重建治疗;②心动过速可缩短心室充盈和冠脉灌注时间,故减慢心率的药物可减轻舒张性心衰的症状;③应用利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、吗啡及限盐治疗可缓解充血症状,但应注意低血压反应,老年人群对前负荷减少尤为敏感;④洋地黄对于最大程度减轻心衰症状的价值尚不清楚。
李教授还介绍了2006年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议,其中具明确临床意义的是,医师应根据指南控制收缩期和舒张期高血压;应使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿;应控制房颤患者的心室率。2005年ESC指南对舒张性心衰的治疗建议是:ACEI可直接改善心脏松弛与扩张能力,并通过其降压、逆转肥厚及纤维化的作用发挥长期作用;大剂量血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可降低住院率。
心衰治疗进入抗炎时代
德国胡凯教授在会上介绍,自心衰炎症学说——氧化应激(无菌性炎症)在心衰发病中起关键作用这一新的理论确立后,心衰指南中的推荐用药增加了抗氧化治疗的新概念。胡教授强调心衰治疗应严格按照指南用药,包括:①数量足,三药(ACEI、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂)联用;②剂量足;③通过细胞因子水平(TNF、CRP、ANP、BNP和血尿酸等)检测评判用药是否达标。, 百拇医药