正确界定政府主导筹资与市场配置服务
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刘国恩，经济学博士，北京大学光华管理学院教授、卫生经济与管理学系系主任，中国医药经济研究中心主任，博士生导师。刘国恩的主要研究方向为健康与经济增长、医疗体制改革以及经济成本效益分析。刘国恩主持过多项有关中国医疗体制改革、卫生经济以及人口政策的科研项目，曾于1994年与中国卫生部合作，对中国医疗保险改革的“两江”试点进行过系统性评估。
作为北京大学医改课题小组的核心成员，刘国恩坚决主张市场竞争模式的医改思路。
政府与市场的选择
记者：有媒体称“北大分歧”是中国医改关于政府与市场定位之争的缩影，而您正是力倡市场竞争之路的核心人物，这种“分歧”是什么？
刘国恩：一直以来我坚持认为，建立激励兼容的医患利益机制，培育医疗市场的良性竞争，鼓励社会资本投入以扩大医疗服务的总供给能力，才是根本解决医疗问题的可持续发展路径。
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政府在医疗服务筹资上的缺位和在医疗服务提供中的越位矛盾是造成当前“看病难、看病贵”的症结所在，因此，笼统地提倡政府主导毫无意义。政府主导应该明确界定在政府加大对卫生的公共筹资和法规监管方面，而不是进一步加大干预已是公立医院主导的服务供给市场。
政府主导观点的核心是政府对市场供方的直接干预，包括政府直接提供服务、政府定价、政府专卖基本药品等途径，但这些手段看似缓解眼下问题，但事实上会使问题在今后更严重，因为目前的好多问题恰恰是政府过去的干预“越位”和“缺位”并存所致。
记者：记得今年1月21日您做客央视对话节目时一再强调，政府在推进医改的进程中，应该尽量尊重客观市场经济规律的重要性，并正确界定和发挥政府主导筹资与市场配置服务的各自相对优势和作用。您认为，应该如何正确界定和发挥政府主导筹资与市场配置服务的各自相对优势和作用？
刘国恩：加大国家公共财政对国民健康的投资，但其投资路径应该通过扩大国民医疗保险的“需方补贴”模式，有效提高病患需方的谈判力度，促进发展专业化的有效竞争平台和机制，团购医疗服务，确保国家健康投资直接惠及病患需方。
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切忌推行财政直补供方的“免费基本医疗”+“个人负责非基本医疗”的割裂模式，这将因“基本医疗”界定不清而导致无穷无尽的医患争议和机构间转诊的利益冲突矛盾，其后果可能是更不公平的医疗保障。不妨试想一下，大病患者并非一定患有基本病，从而无法受惠于国家免费的“基本医疗”，而他们恰恰可能是最需要帮助的脆弱群体；同时，供方直补还将导致计划经济的“国进民退”，使本已高度政府垄断、低效、供不应求的医疗服务市场更为严重，这是“看病难、看病贵”的最根本原因。
如何改革医疗服务
记者：过去我们的医改，“给政策不给钱”，放权让利，公共财政投入越来越少。现在，资金问题依然是制约我国公共安全机制的“瓶颈”，具体到医疗服务领域，您如何看待这个问题？
刘国恩：在医疗服务领域，政府在一些方面是严重缺位，在另一些方面又恰恰是严重越位的。具体到医疗筹资方面，尤其是为弱势群体埋单上面，政府是严重“缺位”的。而在医疗服务的组织和供给方面，过去的行政干预和政府之“手”太长，严重“越位”，国有医院一统天下，民营机构没有获得正常、公平的支持和发展机会，大量的社会资本没有得以充分发挥其力量，从而无法扩大医疗服务的总供给。说到底，总量的供不应求才是“看病难、看病贵”现象的本质。
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在过去20多年间，政府对公共服务投入低，是因为它把重心放在经济建设中去了，这在发展初期可以理解。现在重提“政府主导”，应该把以前的缺位补回来，补为公民购买医疗服务账单，尤其是为弱势群体埋单，这是政府应该主导的部分。
我认为，国家应该出台强有力的配套政策，打破目前医疗服务(尤其是高端综合医院)的高度垄断局面(如市场准入、医保目录等方面)，大力动员、鼓励、支持丰富的社会资本参与中国医疗服务市场的发展建设，从而减少公共财政的直接投资压力，使政府可以更好地集中精力加强对现代医疗市场的法律法规建设和监督执行，这也是我国致力于公共政府职能转型的必然要求和趋势。
记者：关于公立医院改革，您如何看待这个问题？您认为公立医院改革的路子应该怎么走？
刘国恩：我认为，要建立一个理想的医疗服务体系，最好别办太多直属政府的医院。既然是公立医院，由公共财政直接投入，其服务对象就应该界定，扮演的角色主要是提供公共性的医疗服务。可以在每个城市办那么一两所，为了应对突发性的公共卫生事件，提供公共卫生服务，或者解决一些特殊性的需要，如医学教育、医学研究等。当公立医院界定清楚之后，剩下构成医疗服务主体的医疗机构则应该更多地尊重市场竞争的原则，效率优先。
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事实上，医院产权结构的改革是很重要的一个方面，民营化或是股权多元化，这个是必要的，但并非是我们追求的惟一方式。我认为比较自然的选择最好，如果这个医院在其具体条件下，根据当地政府、社区的要求，需要改就让它去改革，上级行政部门没有必要确定一个固定的比例，事实上，也没有办法能够确定一个最佳的比例，在透明规范有序的政策管理下，市场竞争，择优汰劣是最好的发展思想。
其次是医院人事制度的改革。如同国企改革一样，即使不改产权结构，治理结构也一定要改。院长的任命不能再由上级行政机关来决定，而应该有一个更客观的、独立开放的、基于人力市场表现的遴选人才机制。广大医务人员也应该赋予更多的职业发展空间和自由选择机会，根据市场化的要求自由流动，向自由职业者方向发展，成为现代市场经济发展的重要组成部分。只有这样，才可能最大限度地调动和发挥广大医务人员的积极性。
总之，这需要有一系列的配套改革。
破解医药价格难题
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记者：关于药品价格的问题，此前国家发改委多次调整价格，但似乎并没有解决药价虚高的问题。您怎么看待这个问题？刘国恩：我建议，启动医药服务的综合价格改革，尽快结束目前医药价格体系事实上的“双轨制”，即医疗服务的“计划价格”和医药产品的“市场价格”，这导致了目前“以药养医”的必然后果。“双轨制”不解决，药价虚高、药品回扣、红包现象等将必然伴随。
“双轨制”的解决途径应该遵守现代市场发展的基本原则：培育市场竞争和“价值定价”的机制；减少政府直接定价和“成本定价”的干预程度。
记者：作为医疗服务付费第三方，医保机构有望缓解医疗服务机构与患者之间信息不对称、议价能力落差太大的问题。但也有人担心其中的法律风险和道德风险。您认为应该如何解决这一矛盾？
刘国恩：这些风险可以通过法律规范和严格监管来防范。不管是保险基金公司，还是政府机构，或是NGO(非政府组织)，都不重要。可以通过立法，政府能够管就管，不能管则交给专业化机构来管。现阶段，我国医疗保险的管理工作主要还是由政府的劳动和社会保障部门来管，但我们应该逐渐向更为独立、开放、专业化的管理机制迈进。避免基金管理的垄断与消除服务供给的垄断同样重要。
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归根到底，政府一手包办来做的事情，问题是很大的。政府要做的事情，更多的是在提供公共服务、建立法律法规上面。公共服务包括信息的收集和发布，政府有强制手段，政府可以做出全方位、强制性的要求，要求参与医疗服务的所有机构提供信息，然后公开出来，增加透明度。其间，政府并不直接进行干预，只是将信息公之于众，降低医疗服务市场上信息不对称的程度，由此打破垄断、赋权于消费者，让他们去竞争性市场上去选择。通过鼓励竞争、奖励创新，从而达到资源的有效配置。
就医改方案的总体思路而言，我认为，第一点是国家财政加强对卫生筹资的投入；第二点是政府减少对服务提供的直接干预；第三点是对医疗服务的购买机制、价格决定机制和费用支付制度进行系统的改革。现行的政府定价只是权宜之计，简单基于成本的定价政策更不可取，既不利于创新，又有失公平。科学的价格决定应该基于医疗服务的综合价值——即临床使用中所发生的综合成本效益，由供需均衡的调节来实现其和谐的市场定价机制，使价格真正发挥其补偿服务价值的作用，促进医疗资源配置的效率和公平。
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医疗服务市场有其显著的特性，其中包括医疗需求的差异性、不确定性以及信息的非对称性。但这些特性都没有告诉我们医疗市场不尊重最基本的供求关系和价值规律。相反，建立有效的竞争机制和消除垄断更为关键和迫切。我坚信，只要理顺政府以及市场的关系，明确各自在医疗服务市场上的角色，既不缺位，也不越位，各尽其责，确保政府在保险筹资和法规监管的职责，市场竞争一定能促进社会资源的利用，增加服务总量，削弱垄断暴利，降低市场平均价格，实现国家医改的根本目标。
观点：
笼统地提倡政府主导毫无意义。政府主导应该明确界定在政府加大对卫生的公共筹资和法规监管方面，而不是进一步加大干预已是公立医院主导的服务供给市场。
切忌推行财政直补供方的“免费基本医疗”+“个人负责非基本医疗”的割裂模式，这将因“基本医疗”界定不清而导致无穷无尽的医患争议和机构间转诊的利益冲突矛盾，其后果可能是更不公平的医疗保障。, http://www.100md.com(戴丹)