查阙补漏 从根本上防控心血管疾病
从1949年到1979年，我国人均寿命翻了一番，从35岁上升到70岁左右，这30年的主要贡献是传染病被有效控制。我国现在要从70岁上升到80岁进一步延长5~10年寿命，关键是在继续控制复燃老的传染病和新的传染病的同时，要下很大力量控制因不健康生活方式导致的慢性疾病，而这里最好的切入口是心血管疾病，因为它可防可控——日前在首届全国心血管病防治新进展暨老年高血压病治疗高峰论坛上，我国心血管病专家如是表示。
■现在非常需要用证据说话
资料显示，目前我国约有1.6亿名高血压病患者，血脂异常患者近两亿人，糖尿病和糖尿病前期人群约4000万人左右，肥胖人群6000万人，约有两亿人体重超出正常范围。
动脉粥样硬化是造成心血管病以及全身性疾病的“元凶”，其血栓形成是一个连续的整体疾病。北京大学人民医院胡大一教授解释说，它可以导致一过性脑缺血发作和脑卒中、心绞痛、心肌梗死以及心脏性猝死，动脉粥样硬化性肾病或间歇跛行。如果一个患者第一次发作心肌梗死，他未来发生心肌梗死的风险增加4~6倍，脑卒中的风险增加3~4倍；如果患者患有外周动脉粥样硬化疾病，无论他是否有间歇性跛行的症状，发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2~3倍。
, 百拇医药
特别值得关注的是没有症状的下肢动脉粥样硬化患者同样会影响预后。5年前胡大一曾呼吁心血管医生要关注踝-臂指数(ABI)的检测，因为ABI是及早查出一些高危人群有下肢动脉粥样硬化疾病的非常适用的检测方法，无创伤、成本效益合理、如同检测血压一样简便。
下肢动脉粥样硬化血栓形成是一种老年人疾病。胡大一特别指出，据美国资料显示，在65岁以上老年人中每5人就有一人患有动脉粥样硬化，而每10名患者中只有一人有间歇性跛行的症状，因此需要强调没有症状不一定没有风险。更重要的是干预没有症状的患者，使他们不发生心肌梗死，不发生冠心病、脑卒中死亡。所以识别这些下肢动脉粥样硬化的患者，尤其是没有症状的患者意义更大。
专家们对我国缺乏这方面的流行病学证据深感遗憾。他们估计目前全国有100多家医院可以检测ABI，并积极呼吁国家组织一个外周动脉粥样硬化疾病流行病学调查，尽快拿出中国人自己的数据。“因为我们最苦恼的是外国人一讲都是数字化的东西，让你看了非常形象，而我们到处借人家的资料去讲问题，怎么就没有中国人自己的证据？”
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■介入技术不应过度使用甚至滥用
心血管疾病实际上是代谢性血管疾病。糖尿病又是冠心病的等危症，糖尿病是心血管病。这一系列颠覆性的概念变化都是近年提出来的。胡大一认为，冠心病首发的临床症状有一半左右的患者是心肌梗死或猝死，显然应该强调一级预防，防患于未然。另一半患者可有多年的慢性稳定的心绞痛症状但不发生致残致死后果，如果这些患者坚持采取二级预防措施，可能多年稳定。这些稳定的患者真正需要支架或搭桥手术吗？“我的回答是‘不’”。对症状稳定患者的冠状动脉板块，任何一种支架，任何一种有创治疗都是破坏板块稳定性的，这些方法都只是暂时性缓解症状。即使做了支架仍需要吃药。如果疾病症状用药物控制得很好，多数患者并不需要介入或搭桥。针对这一现象，胡大一坦承，目前存在的问题是技术的不恰当使用，过度使用，甚至滥用。
解放军总医院老年医学研究所陶国枢教授对此颇有同感。他说，作为一名心血管医生要有明确的成就感和责任感，知道应该怎么做而不去做是太大的遗憾。只要心血管医生坚持循证和重视预防确实能把心血管疾病防控住。重要的是应理解动脉粥样硬化血栓形成不是动脉造影看到的孤立的，导致症状或事件的血管腔疾病，而是一个全身性弥散性血管壁疾病。如果我们过度地强调导致症状和事件的造影看到局部的管腔疾病，我们就会明显低估了动脉粥样硬化血栓形成的总负荷，而过分夸大了介入治疗血管重建技术的作用，同时忽略了长期坚持预防为本的策略。
, http://www.100md.com
■破除“围墙文化”加强多学科联盟
对如何组建预防心血管疾病的广泛联盟，胡大一提出，患者的系统管理，数据库的建立，系统随访，大医院要承担发展建设社区的一份责任，同时在与社区互动过程中找到大医院可持续发展的机制和前景。做好疾病预防迫切需要破除“围墙文化”，需要实现疾病预防的广泛联盟。首先需要横向联盟，不同学科之间的横向联盟。其次各级医院和社区的纵向联盟。再次是政府、学会、专家、媒体和企业之间的立体联盟。
南京大学第一附属医院黄峻教授对要强调多学科联合，以及为啥要强调多学科联合发表了看法。黄峻分析认为，糖尿病是心血管疾病，糖尿病是冠心病等危症，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖这种尴尬和无效的局面，因为糖尿病患者主要死于脑卒中和心肌梗死这些大血管病。未患心肌梗死的糖尿病患者，未来10年发生心肌梗死的风险和已患过心肌梗死的患者再发心肌梗死的风险是一样的，10年内每5个人有1个人初发或再发心肌梗死；有糖尿病又有心肌梗死的患者是高危人群，未来10年每两个人中可能有1个会发生心肌梗死。这个概念提出来后大家，开始重视更严格控制血压，可比单独控制血糖更大幅度地降低心肌梗死，如果再用他汀类药物把胆固醇降下来，就可以大幅度减少心肌梗死和脑卒中。另一方面呼吁广大心血管医生关注包括有冠心病患者的糖代谢，如果大家都不关注糖代谢，冠心病患者中合并有糖尿病的人80%被漏掉了，87%的糖尿病人前期被漏诊了。因此对所有明确冠心病诊断的患者要推行常规三部曲：一是医生在进行常规诊断时问患者是否有糖尿病；二是若患者不知晓，提醒他查空腹血糖；三是空腹血糖如正常，常规作OGTT。
上海交大医学院附属仁济医院方宁远教授表示，我们迫切需要从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防，从源头治理，从青少年抓起，中年强化，老年持续。为节约卫生资源，一要从经验医学向循证医学转化；二要从单一干预，不同学科单一干预血糖、血压，走向多学科联合，综合控制多重危险因素，三要从以大医院为中心救治危重病人，诊断复杂病例走向建设社区，把疾病前预防、疾病后管理沉淀到社区，四要医生从针对病变、针对疾病走向针对健康。
本报记者 胡文华, 百拇医药
■现在非常需要用证据说话
资料显示，目前我国约有1.6亿名高血压病患者，血脂异常患者近两亿人，糖尿病和糖尿病前期人群约4000万人左右，肥胖人群6000万人，约有两亿人体重超出正常范围。
动脉粥样硬化是造成心血管病以及全身性疾病的“元凶”，其血栓形成是一个连续的整体疾病。北京大学人民医院胡大一教授解释说，它可以导致一过性脑缺血发作和脑卒中、心绞痛、心肌梗死以及心脏性猝死，动脉粥样硬化性肾病或间歇跛行。如果一个患者第一次发作心肌梗死，他未来发生心肌梗死的风险增加4~6倍，脑卒中的风险增加3~4倍；如果患者患有外周动脉粥样硬化疾病，无论他是否有间歇性跛行的症状，发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2~3倍。
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特别值得关注的是没有症状的下肢动脉粥样硬化患者同样会影响预后。5年前胡大一曾呼吁心血管医生要关注踝-臂指数(ABI)的检测，因为ABI是及早查出一些高危人群有下肢动脉粥样硬化疾病的非常适用的检测方法，无创伤、成本效益合理、如同检测血压一样简便。
下肢动脉粥样硬化血栓形成是一种老年人疾病。胡大一特别指出，据美国资料显示，在65岁以上老年人中每5人就有一人患有动脉粥样硬化，而每10名患者中只有一人有间歇性跛行的症状，因此需要强调没有症状不一定没有风险。更重要的是干预没有症状的患者，使他们不发生心肌梗死，不发生冠心病、脑卒中死亡。所以识别这些下肢动脉粥样硬化的患者，尤其是没有症状的患者意义更大。
专家们对我国缺乏这方面的流行病学证据深感遗憾。他们估计目前全国有100多家医院可以检测ABI，并积极呼吁国家组织一个外周动脉粥样硬化疾病流行病学调查，尽快拿出中国人自己的数据。“因为我们最苦恼的是外国人一讲都是数字化的东西，让你看了非常形象，而我们到处借人家的资料去讲问题，怎么就没有中国人自己的证据？”
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■介入技术不应过度使用甚至滥用
心血管疾病实际上是代谢性血管疾病。糖尿病又是冠心病的等危症，糖尿病是心血管病。这一系列颠覆性的概念变化都是近年提出来的。胡大一认为，冠心病首发的临床症状有一半左右的患者是心肌梗死或猝死，显然应该强调一级预防，防患于未然。另一半患者可有多年的慢性稳定的心绞痛症状但不发生致残致死后果，如果这些患者坚持采取二级预防措施，可能多年稳定。这些稳定的患者真正需要支架或搭桥手术吗？“我的回答是‘不’”。对症状稳定患者的冠状动脉板块，任何一种支架，任何一种有创治疗都是破坏板块稳定性的，这些方法都只是暂时性缓解症状。即使做了支架仍需要吃药。如果疾病症状用药物控制得很好，多数患者并不需要介入或搭桥。针对这一现象，胡大一坦承，目前存在的问题是技术的不恰当使用，过度使用，甚至滥用。
解放军总医院老年医学研究所陶国枢教授对此颇有同感。他说，作为一名心血管医生要有明确的成就感和责任感，知道应该怎么做而不去做是太大的遗憾。只要心血管医生坚持循证和重视预防确实能把心血管疾病防控住。重要的是应理解动脉粥样硬化血栓形成不是动脉造影看到的孤立的，导致症状或事件的血管腔疾病，而是一个全身性弥散性血管壁疾病。如果我们过度地强调导致症状和事件的造影看到局部的管腔疾病，我们就会明显低估了动脉粥样硬化血栓形成的总负荷，而过分夸大了介入治疗血管重建技术的作用，同时忽略了长期坚持预防为本的策略。
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■破除“围墙文化”加强多学科联盟
对如何组建预防心血管疾病的广泛联盟，胡大一提出，患者的系统管理，数据库的建立，系统随访，大医院要承担发展建设社区的一份责任，同时在与社区互动过程中找到大医院可持续发展的机制和前景。做好疾病预防迫切需要破除“围墙文化”，需要实现疾病预防的广泛联盟。首先需要横向联盟，不同学科之间的横向联盟。其次各级医院和社区的纵向联盟。再次是政府、学会、专家、媒体和企业之间的立体联盟。
南京大学第一附属医院黄峻教授对要强调多学科联合，以及为啥要强调多学科联合发表了看法。黄峻分析认为，糖尿病是心血管疾病，糖尿病是冠心病等危症，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖这种尴尬和无效的局面，因为糖尿病患者主要死于脑卒中和心肌梗死这些大血管病。未患心肌梗死的糖尿病患者，未来10年发生心肌梗死的风险和已患过心肌梗死的患者再发心肌梗死的风险是一样的，10年内每5个人有1个人初发或再发心肌梗死；有糖尿病又有心肌梗死的患者是高危人群，未来10年每两个人中可能有1个会发生心肌梗死。这个概念提出来后大家，开始重视更严格控制血压，可比单独控制血糖更大幅度地降低心肌梗死，如果再用他汀类药物把胆固醇降下来，就可以大幅度减少心肌梗死和脑卒中。另一方面呼吁广大心血管医生关注包括有冠心病患者的糖代谢，如果大家都不关注糖代谢，冠心病患者中合并有糖尿病的人80%被漏掉了，87%的糖尿病人前期被漏诊了。因此对所有明确冠心病诊断的患者要推行常规三部曲：一是医生在进行常规诊断时问患者是否有糖尿病；二是若患者不知晓，提醒他查空腹血糖；三是空腹血糖如正常，常规作OGTT。
上海交大医学院附属仁济医院方宁远教授表示，我们迫切需要从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防，从源头治理，从青少年抓起，中年强化，老年持续。为节约卫生资源，一要从经验医学向循证医学转化；二要从单一干预，不同学科单一干预血糖、血压，走向多学科联合，综合控制多重危险因素，三要从以大医院为中心救治危重病人，诊断复杂病例走向建设社区，把疾病前预防、疾病后管理沉淀到社区，四要医生从针对病变、针对疾病走向针对健康。
本报记者 胡文华, 百拇医药