它值这个价吗？HTA
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医生的利益冲突行为屡见不鲜。曾提出预防麻疹、腮腺炎、德国麻疹三合一(MMR)疫苗与自闭症有关联的英国医生Andrew Wakefield近日被控研究中存在严重职业行为不当(利益冲突)，7月16日出席了伦敦英国医学总会的听证会。(法新社)
《纽约客》近期的一篇专题报道为我们揭示了雷同的医疗服务费用高企现象，为了遏制这一现象，英国、加拿大等国正考虑通过卫生健康技术评估(HTA)来杀价
最近美国著名杂志《纽约客》发表了一篇名为《您好吗?医生》的纽约医生匿名专访，由一组医生讲述医疗行业的秘密以及他们对各类问题的真实看法，文中涉及许多医疗行业的敏感问题，比如美国的医患关系、医生水平、服务质量、医学伦理、医生与制药公司的关系以及医生对医疗保健制度的看法等，其中颇具普遍性和敏感性的问题是：用药和药价的合理性。
Q：医生开处方药会受制药公司各种促销手段的影响吗？
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A：我认为医生不会因为制药公司的影响而做出危险处方的决定，但会做出昂贵的决定。假设有两种抗生素，一种价格为10美元，一种价格为150美元。不管是使用便宜的药还是昂贵的药物，病人都能康复，或许贵药只能给病人很有限的好处，不过如果选开昂贵药物，我会得到额外的牛排晚餐。
(纽约传染病科A医生回答)
所有的医生都有类似经历。但是药厂给医生钢笔和牛排饭等礼品和礼待只是一个手段，药厂的真正目的在于发展与医院间的关系，制药公司与医院药房达成交易，低价提供药品促使患者使用它们，之后就可以随心所欲地给药品定价了。(纽约心脏病科医生乙回答)
Q：过多检查会对患者造成实质伤害吗？
A：当然会。检查本身也有风险，比如不必要的心脏插管和检测。当你确定某项检测不重要时，你就不该将其安排在首位。可是出于对医疗纠纷的担心，医生会尽量安排各种检查，所以不必要的检查带来了更多检查，变成了恶性循环。
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(纽约心脏病科医生乙)
上述问答所反映的情况并非个案,或许对国内许多医务人员也并不陌生：过度诊断和过度医疗是让各国政府头痛、百姓抱怨的普遍问题，然而造成这种现象的主要原因是什么?有什么办法可以遏制吗？
大药厂压力大
美国可能是世界上药品价格最高的国家。与欧洲和加拿大等国家相比，美国药品市场最显著的特点就是定价相对自由，除了政府采购药品有限价外，药品价格主要由药厂根据市场供求和产品定位自己决定，政府对药品价格干涉很少。
由于专利药利润高，仿制药利润低，所以大药厂的品牌药一旦专利过期、遭遇仿制药低价竞争时，通常都会放弃原有品牌药的推广，提前转向推销新一代产品，以便继续维持独特品牌和高额利润。因此，美国大药厂成千上万名销售代表的主要任务是推广宣传新药，毫无兴趣推广老药。只有美国政府和FDA为控制药品消费负担，才会积极推销价廉物美的仿制药。
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大药厂和研发型药厂主要靠不断开发新药来维持其商业利益，并满足华尔街的期望。创新研发是它们业绩成长的动力，大药厂每年必须推出多个“重磅炸弹”级新药，才能维持其增长需求。但现实情况是，开发新药越来越难，好不容易推出的新产品多半是me too、新制剂或新适应症，真正有全新结构、全新机理的药物实在不多，给市场营销人员带来很大压力。
新药允许定价高，鼓励企业创新，这是合理的，但前提应该是新药优于老药。如果新药有专利保护，其疗效和安全性反倒不如老药的话，是否应该卖高价呢？多数人会持否定态度。FDA也未必能让没有优势的药顺利上市，但要管理或限制新药定价的确不容易，因为新药上市时，FDA很难判断该药是否优于老药，FDA也无法收集所有相关的临床数据，尤其是对药厂不利的数据。美国国会已意识到这方面的漏洞，正在设法修正法案，强制要求药厂提供所有临床试验数据。
药厂或许是能拿出一些比老药稍微好一些的临床数据，但不代表新药没有长期使用的风险，新药和老药通常各有优劣，药厂喜欢强调和尽快公布新药的优势，淡化或延缓公布新药的劣势。药厂销售代表的主要任务是说服医生多多使用新药，医生也很难向患者解释治疗的其他选择和利弊。
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那么谁来客观地评估比较新老药物的价值？如何防止药厂和医生“喜新厌旧”呢？
HTA成晴雨表
最近有学者在新出版的《内科学年鉴》上发表文章，为降糖老药二甲双胍叫好，公开挑战大药厂对新药的偏好。这是论文研究者比较了200多项临床研究数据后得出结论：便宜的老药、尤其是最普通的二甲双胍其降血糖的效果并不亚于新颖而更贵的降糖药，有时老药的治疗效果甚至更好，严重副作用也更小。
这一结果与美国糖尿病协会(ADA)长期以来坚持的治疗方针不谋而合：ADA一直主张“糖尿病患者在使用其他药物前先试用二甲双胍”。当二甲双胍单独使用无效后，再考虑与其他药物合用。如果这份评价报告为政府和保险公司所接受，药厂推广其他降血糖新药将会有很大阻力。
事实上，由专家公布的卫生技术评估(Health technology assessment，HTA)报告往往会对某种药物或诊疗手段的使用带来明显正面或负面影响。
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在瑞典，有人调查统计过HTA报告对降血压药的影响：HTA公布以前，钙拮抗剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的销售一直在上升，利尿剂和β受体阻滞剂销售趋于下降。HTA分析报告公布后，情况发生逆转：利尿剂和β受体阻滞剂的销售不再下滑，钙拮抗剂和ACE抑制剂销售成长受阻。又比如，HTA报告不推荐骨密度测量作为筛查用，该设备的销售马上急剧下滑；戒烟贴剂在HTA的推荐下，销售很快上升。而质子泵抑制剂治疗功能性消化不良因为HTA报告不赞同、不推荐，临床医生基本就放弃了。
上世纪80年代末，加拿大各医院普遍使用高渗造影剂(HOM)，后有报道低渗造影剂(LOM)的副作用比HOM小，从而很快取代了HOM，魁北克省每年医疗费因此上涨2000万美元。1990年魁北克省HTA委员会发表分析报告明确指出：没有证据表明HOM会增加生命危险，结果使LOM费用明显降低，每年净节约1200万美元。
加拿大政府于1993~1994年针对部分医院再次利用一次性医疗器械的现象，请HTA委员会从安全性、法律和伦理方面进行评估，发现血液透析仪和心导管可以安全地再次使用， 政府采纳该报告的建议，向各地区医学委员会和医院推广，每年各地可节约700万美元。
现在再回到上面的问题，我们可以得出这样的答案：HTA 机构能够客观评估药品价值、诊疗指南，第三方支付及复查报销可望治理“喜新厌旧”。
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何谓HTA？
HTA是指对某种(套)卫生技术的特性、临床安全性、有效性、经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用)和社会适应性进行全面系统的评价，为政府决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。(张靖), 百拇医药(张靖 王进)