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从经典著作探求不寐辨治
http://www.100md.com 2007年7月27日 《中国中医药报》 第2771期
     不寐是常见疾病,传统的辨治方法一般都遵明代医家张景岳,以虚实辨证为纲,虚者如心脾亏虚用归脾汤,心胆气虚用安神定志丸,肝血不足用酸枣仁汤,阴虚火旺用黄连阿胶汤,心肾不交用交泰丸。实者如痰热内扰用温胆汤,肝郁化火用龙胆泻肝汤,瘀血内阻用血府逐瘀汤等。笔者欲从研读古代经典著作的角度来探讨治疗的新思路,以期抛砖引玉。

    营卫不和,调和营卫 《灵枢·大惑论》:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不得瞑。”《灵枢·邪客篇》:“卫气昼行于阳,夜行于阴……行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛……不得入于阴,阴虚故目不瞑。”《灵枢·营卫生会篇》:“其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”可见营卫不和为不寐的基本病机。张仲景首先用桂枝汤来调和营卫,虽未明确提出用桂枝汤系列方来治疗不寐,但已用桂枝加龙牡汤来治疗“男子失精,女子梦交”,并将其与治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤放在同一篇章讨论,用小建中汤治疗“心中悸而烦”,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤治疗“卧起不安”等。用桂枝汤加减治疗不寐得到了后世医家的广泛应用。这种不寐的病人常常是食欲不振,伴有自汗,盗汗,恶风。这种病人并不见烦躁,正如徐守愚所云:“汗出不寐非阴阳之不足乃阴阳之不和也。”提出用桂枝汤加味治疗。还常见的一种情况就是失眠与嗜睡交替出现,失眠的时候可以连续几天,但是精神却还好,嗜睡的时候连续十几个小时也还是觉不够。此时就需调和营卫,而非一般的安神方法可治。常常是用桂枝汤加入龙骨,牡蛎等。加龙牡者正如《杏轩医案》所说,“心为虚灵之脏,草木无情,非假物类以灵以引之,焉能望效,拟以纯甘,加入龟板,虎睛,龙齿,琥珀,珍珠,谅当有应。”张肇青医案治疗王右不寐案就是用桂枝加龙牡汤再加制半夏。唐容川提出用二加龙牡(桂枝加龙牡汤再加白薇附子)加枣仁,阿胶,五味子治疗。
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    清气不升,补气升清 《素问·通平虚实论》:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”这九窍便包括心窍、脑窍。此二窍常需清气的滋养,清气不升,心脑失养必然会致不寐。李东垣在《内经》的基础上有所创新,认为清阳不升,必定阴火内生,“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。”认为清阳不升,阴火上冲可以导致不寐诸疾。诸多医家只知道用补气升清的方法治疗嗜睡,其实这种不寐与嗜睡表现相反,病机却完全一样。这种病人失眠时轻时重,时有时无,遇劳加重,休息减轻,伴有神疲乏力,气短懒言,便溏自汗,阴火上冲也可以见到烦躁的表现。治疗常用补中益气汤加减,需加五味子、麦冬等降阴火。千万不可再加重镇药物。

    水气凌心,温化水饮 《素问·逆调论》曰:“夫不得卧者,是水气之客也。”《素问·评热病论》曰:“诸水病者,不得卧,卧则惊,惊则咳甚也。”《肘后方》有半夏茯苓汤专治虚烦不寐,即半夏汤加一味茯苓更好地化水饮。张仲景更加具体地阐述了水气病所导致的“咳逆倚息不得卧”,《伤寒论》139条“太阳病二三日不得卧,但欲起,心下必结……”治用茯苓甘草汤。319条“咳而呕渴,心烦不得眠,”治疗用猪苓汤。可见仲景已经用了化水饮法治疗不寐。张锡纯说:“方书谓痰饮停于心下,其人多惊悸不寐,盖心火也,痰饮水也,火畏水刑故惊悸至于不寐也。”阐述了水饮致不寐的病机。现代经方大师胡希恕常用茯苓甘草汤加龙骨、牡蛎,朱进忠教授则取五苓散加味,均治此型不寐。《瞻山医案》治林氏之女案,先以六君子汤加姜、附、白芥子,他症有转但不寐依然,复以五苓散化水饮才愈。
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    无证可辨,调和阴阳

    临床上无证可辨的往往治疗颇费周折。《灵枢·寒热病》谓:“入脑乃别阴跷,阳跷,阴阳相交,阳入阴……阳气盛则嗔目,阴气盛则瞑目。”张琪教授认为阴阳相交就是阴阳保持平衡,现代的中医内科学教材也指出失眠的基本病机是阴阳失衡。调和阴阳常用的配伍有:(1)半夏与夏枯草

    《冷庐医话》引《医学秘旨》:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药,遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏夏枯草二味浓煎。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也。”(2)半夏与秫米

    来自《内经》半夏秫米汤,张锡纯谓:“观此方之意,其用半夏并非为其利痰,诚以半夏生当夏半乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳和表里……”“内经之方多奇验,取半夏能通阴阳,秫米能和脾胃,阴阳通,脾胃和,其人即可安睡。”《北山医案》并强调要按《内经》所说的用法,“但不先扬其水,只以生水煎成,则无斯大验矣。”吴鞠通谓秫米如南方难得则以苡米代之。(3)百合与苏叶
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    陈修圆在《医学实在易》中引《侣山堂类辨》云:“于植百合,其花朝开暮合;紫苏之叶,朝听暮垂;俱能引阳气而归阴分。”范文甫治疗黄振声案就只用百合3g,紫苏9g,三帖而安。(4)合欢花与夜交藤

    合欢花一味就是黄昏汤,是取其黄昏即合的特征,有交阴阳之妙;夜交藤,《神龙本草经》:“安五脏,和心志,令人欢乐无忧。”《本草备要》“夜则藤交,一名六藤,有阴阳交合之象。”二者共用起调和阴阳而成安睡之功。(5)龙骨与牡蛎

    徐灵胎谓龙骨得纯阳之气而生,张锡纯谓牡蛎乃海中水气而成。郑钦安谓龙骨是一阳药,牡蛎是一阴药,二者共同起交合阴阳之功。综合以上几个对药,对于这种失眠尝取一方:百合15g,紫苏10g,夏枯草30g,法半夏15g,苡米30g,合欢花15g,夜交藤30g,龙骨20g,牡蛎20g,炒枣仁30g,茯苓15g,枣仁配茯苓乃是取仲景酸枣仁汤之意。可供参考使用。, http://www.100md.com(周三林 湖南中医药大学)