宋祝怀手法治疗儿童肱骨髁上骨折经验
肱骨髁上骨折是儿童临床上最常见的骨关节损伤，骨折严重移位者整复比较困难，我的父亲宋祝怀医师在长期的临床实践中,针对骨折移位的不同类型，除采用常规的牵引推送拉压法外，还分别运用直立推送法与顺势提按屈伸法巧妙整复。后两法不做对抗牵引，无需麻醉，不在透视下操作，简便、安全，深受患儿父母的欢迎，故介绍如下。
一、直立推送法
1. 直立推送归位
本法特别适合于侧方移位明显的重叠移位骨折，无论伸展型与屈曲型。方法：(以尺偏型为例)患儿仰卧治疗床上或被抱着，一助手握患儿腕部将患肢轻轻提起，上臂约直立或倾斜45度左右，肘关节微曲向上。术者坐于患侧，左手握住肘部，右拇指指尖顶住突起的骨折远端侧方的下方，食指扣住近端对侧。伸展型拇指向上向桡向掌侧用力上推远端，同时左手握肘部向背侧倾斜向掌侧轻度成角。依靠拇指的感觉，当远折端被推送滑过近折端时有落空感，术者加大向上向桡向掌侧用力，此时左手将患肘先桡偏再屈曲90度，远端即可被推送上近端站稳。屈曲型拇指向上向挠向背侧用力上推远端，同时左手将肘部向掌侧倾斜向背侧轻度成角，当远折端被推送滑过近折端时，术者加大向上向桡向背侧用力，此时左手将患肘先桡偏再完全伸直，远端即可被推送上近端。然后术者左手固定骨折处，右手拇指触摸肱骨内髁与内上髁脊，外髁与外上髁脊与肱骨中线是否在一直线上，在一直线上且肱骨居内外髁之中复位成功。
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2.断端互相嵌插
一法，远端被推送归位后，患肢上臂在直立位，术者左手固定住骨折处，右手握骨折远端轻轻摇摆触碰三下，纠正残余移位使断端相互嵌插紧密，如无滑动感，骨折稳定。然后术者双手固定住骨折处将患肘慢慢放下。二法，远端被推送上近端触摸复位成功后，术者双手固定住骨折处将患肘轻轻放下，然后术者左手固定骨折处，右手握患肢腕部将肘关节在旋后位徐徐伸直，并适当用力牵引将前臂向桡侧伸展约一分钟，再徐徐屈曲肘关节至100度，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插紧密，或稍有桡偏，以防发生肘内翻畸形。术后小夹板加托板将患肘固定于90度位，三角巾悬吊前臂于胸前，X线片复查复位固定后情况。
3. 病例举要
例一，李某某，女，7岁。2000年7月26日晚8时玩耍不慎从床上摔下，当即右肘部畸形、疼痛、功能障碍来诊。检查：右肘部呈靴型肿胀，有明显骨擦音，假关节活动。X线片示右肱骨髁上骨折，伸展型，远端明显桡偏。立即采用直立推送法整复，术后拍片复查对位对线良好，远端轻微桡偏。小夹板固定4周后拍片复查，骨位同前，骨痂大量。去除夹板中药薰洗配合功能锻炼，一月后肘关节功能恢复基本正常，携带角正常，无肘内翻。
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例二，吕某某，女，6岁。2 0 0 1年1月2 4日玩耍不慎摔倒，左肱骨髁上骨折，在某专科医院治疗7天，多次手法复位失败，建议手术切开内固定，患儿父母不同意手术治疗来诊，并自带昨日最后一次复位失败X线片。片示左肱骨髁上骨折，屈曲型，远端明显尺偏。检查：患肘小夹板固定，去除夹板见肘部严重肿胀，有多处张力性水疱，桡动脉搏动微弱，但指尖无疼痛，手指血运正常，可半握指与伸指。立即在无菌操作下抽尽水疱水，采用直立推送法整复，瞬间复位成功，术后X线片复查，对位对线良好，小夹板固定5周后去除夹板，拍片复查，骨位同前，骨痂大量。经功能锻炼配合中药薰洗45天，肘关节功能恢复正常，携带角减少约10度，无肘内翻。
二、顺势提按屈伸法
1.整复方法
本法最适合重叠移位严重，侧方移位较轻的伸直型髁上骨折。①纠正侧方移位：患儿仰卧治疗床上，一助手握住患肢上臂，术者坐于患肢前方，右手握患腕，左手放于患肘下方虎口张开对相捏挤远端侧方向中心，矫正侧方移位。②整复前后移位：术者左手虎口张开放于肘前方近端断端处，右手握腕部，此时患肢肘部距离床l~2cm高，在适度用力牵引下术者站立起，右手握腕部边牵引、边屈曲上提前臂，同时左手掌用力下压近端，使近端着床。术者维持提前臂按压近端约半分钟，使重叠的两断端掌面呈直角。然后术者在维持牵引下将患肘徐徐伸直，同时左手掌或左拇指顺势下压远端，再平行牵引1分钟，远折端即可自动归位。最后术者左手拇指在前余指在后固定住骨折处，右手握腕将患肘徐徐屈曲至90度，并在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使断端相互嵌插。术后固定复查同前法。
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2. 病例举要
王某，男，9岁。2005年11月6日下午5时不慎摔伤右肘部，被送至某医院拍片检查，右肱骨髁上骨折。因骨折严重移位，建议手术治疗，家长不同意手术，来诊，并自带X线片。片示右肱骨髁上骨折，伸展型，远端严重后移。立即采用顺势提按屈伸法整复，第一步两断端被提按屈曲成约直角，第二步牵引下徐徐伸直患肘，左拇指下压远端归位。术后X线片复查远端轻度尺偏，经对相挤压后小夹板固定一周拍片，远端微尺偏0.2cm，继续固定4周去除夹板拍片，片示骨位良好，骨痂大量，经功能锻炼配合中药薰洗45天，肘关节屈伸功能恢复正常。双肘对比，外观无明显差异。
三、经验与体会
1.常规手法整复失败原因及对策
采用对抗牵引纠正重叠，对相挤压矫正侧方移法，推送远端向上，拉压近端向下，使骨折对位，并顺势屈肘，这是现行教科书、参考书通用整复伸展型肱骨髁上骨折的手法(简称：牵引推送拉压法)。毫无疑问对横断型和短斜型重叠移位者，只要重叠完全牵开，推送远端向上与拉压近端向下时稳定、准确、有力，配合助手的顺势屈肘多可复位成功。但是由于牵引时皮肤肌肉骨膜绷紧又妨碍了手法的施展和骨折的归位。在我父亲诊治的患者中有多次复位失败的，也有在透视下复位失败的。其复位失败的原因有三：一是肿胀较重，重叠没有完全牵开，推送拉压时两断端仅相撞；二是断端间可能嵌入了骨膜筋肉，过度牵引筋肉骨膜反射性紧张，被刺着的软组织反不易解脱，故一松开推送远端的拇指，远端就随刺着的筋膜被弹开；三是整复后没有进一步使两断端相互嵌紧，故近端易向前滑脱。治疗的对策是：①牵引时间与力量要充分，拇指推送的指力要到位。有骨膜筋肉嵌入者应在患肢筋肉松弛情况下，术者一手固定住近端，一手握前臂做内外顺逆方向的旋转，使嵌入的软组织逸出骨折端，再牵引开重叠整复。②复位后术者一手固定住骨折处，一手握腕部在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使两断端互相嵌插紧密。③肿胀严重、重叠、侧移多者可用皮牵引维持牵引，待肿势缓解后再行整复。
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2.直立推送法机理与整复要点
“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，是前人对整复骨折、脱位手法提出的轻、巧、稳、准的治疗原则，要达到这一准则，须让患者肌肉放松，要使肌肉放松，必不能过度用力牵引，否则患者在使术之前早因牵引的疼痛而高度紧张，皮肤筋肉骨膜绷紧使术者不能摸清及把握断端，不能确定整复时手法的力度，从而导致手法失败。正如冯传汉教授所说：手法整复对技术的要求，绝非低于手术治疗，甚至是难于后者。直立推送法不做对抗牵引，也不采用麻醉方法，完全是在筋肉自然松弛状态下沿骨折断端移位的原路将远端推送回位，因此戳穿骨膜的骨齿容易沿原路倒退出破口，它符合“逆创伤机制”的治疗原则，它不加重软组织损伤，是巧妙整复重叠移位肱骨髁上骨折安全有效的方法之一。直立推送要求：①定位准确，即一定要用拇指尖顶着骨折远端突出的下方(主要是侧方的下方)。②稳定轻灵，推送时要求直线向上推、不偏歪、不粗暴。③有力协调，当远断端滑过近断端时推送的拇指要加大推送力度，同时伸展型要顺势屈肘，屈曲型要顺势伸直肘方能对位准确。
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3.顺势提按屈伸法与折顶法和牵引推送拉压法的区别及整复要点
本法与折顶法的区别：折顶法用拇指将远近端同时向前或向后推，远近端向前或向后成角如开窗，然后反折回位。而本法是使远近端在牵引下向相反方向自然弧型滑开向后成角，它偶折顶于牵引中，与整复肘关节后脱位、拔伸屈肘法相似。在牵引屈曲过程中，嵌入骨折间的软组织可自然解脱，故本法比折顶法安全、可靠，即使肿胀较重者也可采用。
本法与牵引推送拉压法区别：牵引推送拉压法是平行对抗将两断端牵开，再推送远端向上，拉压近端向下，两断端不接触、不相撞而归位。而本法是在适度牵引中，边牵引、边屈曲，同时按近端，使近端向后(向下)滑，提前臂将远端提起，不是对抗平行牵引开重叠，而是弧形向相反方向滑开，向背侧成直角，再反折伸直，远端自动归位，故本法非常省力，比对抗牵引组织拉伤轻，并能克服旋转移位。显而易见，牵引推送拉压法一部分患者不是推顶复位成功，而是在牵引屈肘中远端被无意牵拉滑入复位。
顺势提按屈伸法整复要点：①首先要纠正远端侧方移位与旋转移位再运用本法。②施术稳定轻灵，即左手下压近端与右手上提远端要循序渐进，不偏歪、不粗暴。③有力协调，当患肘着床，术者感觉骨折两断端滑开约在90度位时，下压与上提用力即止，此时左手虎口应挡着远端防止远端上移，使骨膜剥脱过多而影响复位后的稳定性。徐徐伸直患肘时左手掌或左拇指要顺势下压远端，方能对位准确。
4. 特别提示
应用上述两法施术之前必须仔细阅片，分析病机，提出治疗方案后一定要模拟操作数次再施术，做到心中有数才能“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，有的放矢，因势利导，巧复成功。, 百拇医药(宋珂旭 四川省夹江县焉城宋祝怀骨伤科诊所)
一、直立推送法
1. 直立推送归位
本法特别适合于侧方移位明显的重叠移位骨折，无论伸展型与屈曲型。方法：(以尺偏型为例)患儿仰卧治疗床上或被抱着，一助手握患儿腕部将患肢轻轻提起，上臂约直立或倾斜45度左右，肘关节微曲向上。术者坐于患侧，左手握住肘部，右拇指指尖顶住突起的骨折远端侧方的下方，食指扣住近端对侧。伸展型拇指向上向桡向掌侧用力上推远端，同时左手握肘部向背侧倾斜向掌侧轻度成角。依靠拇指的感觉，当远折端被推送滑过近折端时有落空感，术者加大向上向桡向掌侧用力，此时左手将患肘先桡偏再屈曲90度，远端即可被推送上近端站稳。屈曲型拇指向上向挠向背侧用力上推远端，同时左手将肘部向掌侧倾斜向背侧轻度成角，当远折端被推送滑过近折端时，术者加大向上向桡向背侧用力，此时左手将患肘先桡偏再完全伸直，远端即可被推送上近端。然后术者左手固定骨折处，右手拇指触摸肱骨内髁与内上髁脊，外髁与外上髁脊与肱骨中线是否在一直线上，在一直线上且肱骨居内外髁之中复位成功。
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2.断端互相嵌插
一法，远端被推送归位后，患肢上臂在直立位，术者左手固定住骨折处，右手握骨折远端轻轻摇摆触碰三下，纠正残余移位使断端相互嵌插紧密，如无滑动感，骨折稳定。然后术者双手固定住骨折处将患肘慢慢放下。二法，远端被推送上近端触摸复位成功后，术者双手固定住骨折处将患肘轻轻放下，然后术者左手固定骨折处，右手握患肢腕部将肘关节在旋后位徐徐伸直，并适当用力牵引将前臂向桡侧伸展约一分钟，再徐徐屈曲肘关节至100度，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插紧密，或稍有桡偏，以防发生肘内翻畸形。术后小夹板加托板将患肘固定于90度位，三角巾悬吊前臂于胸前，X线片复查复位固定后情况。
3. 病例举要
例一，李某某，女，7岁。2000年7月26日晚8时玩耍不慎从床上摔下，当即右肘部畸形、疼痛、功能障碍来诊。检查：右肘部呈靴型肿胀，有明显骨擦音，假关节活动。X线片示右肱骨髁上骨折，伸展型，远端明显桡偏。立即采用直立推送法整复，术后拍片复查对位对线良好，远端轻微桡偏。小夹板固定4周后拍片复查，骨位同前，骨痂大量。去除夹板中药薰洗配合功能锻炼，一月后肘关节功能恢复基本正常，携带角正常，无肘内翻。
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例二，吕某某，女，6岁。2 0 0 1年1月2 4日玩耍不慎摔倒，左肱骨髁上骨折，在某专科医院治疗7天，多次手法复位失败，建议手术切开内固定，患儿父母不同意手术治疗来诊，并自带昨日最后一次复位失败X线片。片示左肱骨髁上骨折，屈曲型，远端明显尺偏。检查：患肘小夹板固定，去除夹板见肘部严重肿胀，有多处张力性水疱，桡动脉搏动微弱，但指尖无疼痛，手指血运正常，可半握指与伸指。立即在无菌操作下抽尽水疱水，采用直立推送法整复，瞬间复位成功，术后X线片复查，对位对线良好，小夹板固定5周后去除夹板，拍片复查，骨位同前，骨痂大量。经功能锻炼配合中药薰洗45天，肘关节功能恢复正常，携带角减少约10度，无肘内翻。
二、顺势提按屈伸法
1.整复方法
本法最适合重叠移位严重，侧方移位较轻的伸直型髁上骨折。①纠正侧方移位：患儿仰卧治疗床上，一助手握住患肢上臂，术者坐于患肢前方，右手握患腕，左手放于患肘下方虎口张开对相捏挤远端侧方向中心，矫正侧方移位。②整复前后移位：术者左手虎口张开放于肘前方近端断端处，右手握腕部，此时患肢肘部距离床l~2cm高，在适度用力牵引下术者站立起，右手握腕部边牵引、边屈曲上提前臂，同时左手掌用力下压近端，使近端着床。术者维持提前臂按压近端约半分钟，使重叠的两断端掌面呈直角。然后术者在维持牵引下将患肘徐徐伸直，同时左手掌或左拇指顺势下压远端，再平行牵引1分钟，远折端即可自动归位。最后术者左手拇指在前余指在后固定住骨折处，右手握腕将患肘徐徐屈曲至90度，并在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使断端相互嵌插。术后固定复查同前法。
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2. 病例举要
王某，男，9岁。2005年11月6日下午5时不慎摔伤右肘部，被送至某医院拍片检查，右肱骨髁上骨折。因骨折严重移位，建议手术治疗，家长不同意手术，来诊，并自带X线片。片示右肱骨髁上骨折，伸展型，远端严重后移。立即采用顺势提按屈伸法整复，第一步两断端被提按屈曲成约直角，第二步牵引下徐徐伸直患肘，左拇指下压远端归位。术后X线片复查远端轻度尺偏，经对相挤压后小夹板固定一周拍片，远端微尺偏0.2cm，继续固定4周去除夹板拍片，片示骨位良好，骨痂大量，经功能锻炼配合中药薰洗45天，肘关节屈伸功能恢复正常。双肘对比，外观无明显差异。
三、经验与体会
1.常规手法整复失败原因及对策
采用对抗牵引纠正重叠，对相挤压矫正侧方移法，推送远端向上，拉压近端向下，使骨折对位，并顺势屈肘，这是现行教科书、参考书通用整复伸展型肱骨髁上骨折的手法(简称：牵引推送拉压法)。毫无疑问对横断型和短斜型重叠移位者，只要重叠完全牵开，推送远端向上与拉压近端向下时稳定、准确、有力，配合助手的顺势屈肘多可复位成功。但是由于牵引时皮肤肌肉骨膜绷紧又妨碍了手法的施展和骨折的归位。在我父亲诊治的患者中有多次复位失败的，也有在透视下复位失败的。其复位失败的原因有三：一是肿胀较重，重叠没有完全牵开，推送拉压时两断端仅相撞；二是断端间可能嵌入了骨膜筋肉，过度牵引筋肉骨膜反射性紧张，被刺着的软组织反不易解脱，故一松开推送远端的拇指，远端就随刺着的筋膜被弹开；三是整复后没有进一步使两断端相互嵌紧，故近端易向前滑脱。治疗的对策是：①牵引时间与力量要充分，拇指推送的指力要到位。有骨膜筋肉嵌入者应在患肢筋肉松弛情况下，术者一手固定住近端，一手握前臂做内外顺逆方向的旋转，使嵌入的软组织逸出骨折端，再牵引开重叠整复。②复位后术者一手固定住骨折处，一手握腕部在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使两断端互相嵌插紧密。③肿胀严重、重叠、侧移多者可用皮牵引维持牵引，待肿势缓解后再行整复。
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2.直立推送法机理与整复要点
“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，是前人对整复骨折、脱位手法提出的轻、巧、稳、准的治疗原则，要达到这一准则，须让患者肌肉放松，要使肌肉放松，必不能过度用力牵引，否则患者在使术之前早因牵引的疼痛而高度紧张，皮肤筋肉骨膜绷紧使术者不能摸清及把握断端，不能确定整复时手法的力度，从而导致手法失败。正如冯传汉教授所说：手法整复对技术的要求，绝非低于手术治疗，甚至是难于后者。直立推送法不做对抗牵引，也不采用麻醉方法，完全是在筋肉自然松弛状态下沿骨折断端移位的原路将远端推送回位，因此戳穿骨膜的骨齿容易沿原路倒退出破口，它符合“逆创伤机制”的治疗原则，它不加重软组织损伤，是巧妙整复重叠移位肱骨髁上骨折安全有效的方法之一。直立推送要求：①定位准确，即一定要用拇指尖顶着骨折远端突出的下方(主要是侧方的下方)。②稳定轻灵，推送时要求直线向上推、不偏歪、不粗暴。③有力协调，当远断端滑过近断端时推送的拇指要加大推送力度，同时伸展型要顺势屈肘，屈曲型要顺势伸直肘方能对位准确。
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3.顺势提按屈伸法与折顶法和牵引推送拉压法的区别及整复要点
本法与折顶法的区别：折顶法用拇指将远近端同时向前或向后推，远近端向前或向后成角如开窗，然后反折回位。而本法是使远近端在牵引下向相反方向自然弧型滑开向后成角，它偶折顶于牵引中，与整复肘关节后脱位、拔伸屈肘法相似。在牵引屈曲过程中，嵌入骨折间的软组织可自然解脱，故本法比折顶法安全、可靠，即使肿胀较重者也可采用。
本法与牵引推送拉压法区别：牵引推送拉压法是平行对抗将两断端牵开，再推送远端向上，拉压近端向下，两断端不接触、不相撞而归位。而本法是在适度牵引中，边牵引、边屈曲，同时按近端，使近端向后(向下)滑，提前臂将远端提起，不是对抗平行牵引开重叠，而是弧形向相反方向滑开，向背侧成直角，再反折伸直，远端自动归位，故本法非常省力，比对抗牵引组织拉伤轻，并能克服旋转移位。显而易见，牵引推送拉压法一部分患者不是推顶复位成功，而是在牵引屈肘中远端被无意牵拉滑入复位。
顺势提按屈伸法整复要点：①首先要纠正远端侧方移位与旋转移位再运用本法。②施术稳定轻灵，即左手下压近端与右手上提远端要循序渐进，不偏歪、不粗暴。③有力协调，当患肘着床，术者感觉骨折两断端滑开约在90度位时，下压与上提用力即止，此时左手虎口应挡着远端防止远端上移，使骨膜剥脱过多而影响复位后的稳定性。徐徐伸直患肘时左手掌或左拇指要顺势下压远端，方能对位准确。
4. 特别提示
应用上述两法施术之前必须仔细阅片，分析病机，提出治疗方案后一定要模拟操作数次再施术，做到心中有数才能“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，有的放矢，因势利导，巧复成功。, 百拇医药(宋珂旭 四川省夹江县焉城宋祝怀骨伤科诊所)