科间会诊也要谈绩效
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(资料图片)
科间会诊是综合性医院解决涉及两个专科以上病种病人和疑难危重病人的常用方法，其会诊效果将直接影响病人的治疗质量，但在实际工作中，科间会诊存在着的许多问题往往使结果与愿望适得其反，阻碍了对病人疾病的快速诊断，延误了治疗甚至造成更严重的后果。
警示篇
管理不严 漏洞自现
会诊不仔细，笼统概括诊疗原则
[案例] 某院急救中心重症病区王医生，最近收治了一名65岁的男性患者，有精神分裂史三十余年，每日一片氯氮平在维持。平素言语一直较含糊。患者发病的时候，家中无人，被家人发现时，发热，烦躁，无法站立，呼吸急促，无发绀，无大小便失禁，全身没有出血点，无抽搐，既往无重要脏器疾病。半小时后到医院，除了体温高、很烦躁，体检及辅查都很正常。于是王医生叫了感染科的会诊。感染科医生来了后只简单问了一下患者情况，也没有详细查体，就以“发热待查”让王医生收病人。
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王医生很纳闷，医院规定不明原因的发热一律收治感染科的吗？问病史也问不出感染迹象，再次查体也没有发现脑膜炎或者出血热可能。后来家属一句话点醒了王医生，说医院真凉快，家里热的没法住人。王医生才想到是不是“中暑”了。
赶紧以降温、稳定情绪处理，大概1小时后，患者安静下来，心律，体温也下来了。后回来的各项排它性检查均显示阴性。
[问题] 王医生表示，如果不是家属的一句话，他很难想到是中暑，这件事暴露了自己的临床经验严重不足，以后一定注意多观察、多思考。同时，他也感觉来会诊的同事相当草率，甚至没有查体，留下一句“发热待查”就走了。此病例充分反映了一些医生在会诊时的通病：缺乏对病史的详细了解，查体不认真，阅读辅助检查结果不仔细，发现不了有价值的诊断依据，不能真正地掌握患者的真实病情，致使会诊意见无符合患者实际的具体内容，只是笼统建议“待查，加强抗生素、继续保肝，注意肾功”等。这种“放之四海而皆准”，“任何病例”均适用的原则性意见，对邀请会诊科室无实际的指导意义。
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掩饰自己的专业知识不足
[案例] 某轮转医生胡虎第一次在感染科值夜班，就遇上了这么一个棘手的案例。一位收入住院时怀疑肝硬化的患者，深夜突然大量咯血，血压迅速下降。胡虎的直觉告诉他，病人很可能是门脉高压引起的上消化道大出血，立即给予了止血、输血等积极处理，报告上级医生后，立即请消化内科会诊，看是否需要留置三腔二囊管。岂知来会诊的也是一位轮转住院医师，看到满地的血竟慌了手脚，建议将病人转科到消化内科行三腔二囊管置入。病人已陷入昏迷，而感染科在一幢独立的大楼，离消化内科比较远。幸好消化科上级医生及时赶来，在病房为患者进行了囊管置入，患者出血得到控制。
[问题] 需要会诊的病人大都属于复杂疑难重症，多为病因不明，诊断不清，处理困难者。因此，参加会诊的医生应该施基本功扎实、临床经验丰富、具有独立处理疑难病例的能力；但有些参加会诊的人员资历浅，没有处理经验，自然会诊效果不佳。此病例中，由于被邀请的会诊医生对病人基本病情的了解掌握不够细致，再加上自身知识结构与诊疗技术水平等诸多因素的限制，提出的会诊意见不能针对会诊的要求给予明确答复，而是采取回避的态度，提出不太恰当的建议。不但病情不允许，还会延误患者的治疗。
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会诊拖延，工作责任心不强
[案例] 患者伍长春，39岁，因患蛛网膜囊肿住进某县人民医院，该院脑科主任朱某为其开刀手术后，患者即发高烧不退，并呕吐不止。在入院一个多月后经医院CT检查患者脑部积水。而朱某看到片子后却让患者在第二天出院，并在出院结论中写上“手术胜利，给予出院”字样。
该患者出院后，只在家住了一夜便以“高烧、呕吐”症状再次住进该县人民医院内科按胃炎治疗。内科医生怀疑是脑部手术导致，再次CT检查显示脑部大量积水。内科医生立即请脑科会诊。而脑科接到会诊通知，超过48小时才派医生前来会诊。会诊医生回去后，朱某感到病情严重，同意将患者转到上级医院。但是送进上级医院只抢救了一天，患者即告死亡。
[问题] 有的科室在收到其他科会诊邀请后，没有按照要求在规定的时间内进行科间会诊，拖拉现象十分普遍，有的甚至病人已经出院或者死亡，都没有完成会诊任务，因此而造成医疗纠纷的案例也屡见不鲜。此案例中，患者的死亡固然存在其他因素，但是会诊不及时延误了抢救时机，可说是导致其严重后果的最大原因。
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还有一些医生在出会诊时，表现出责任心不强。科间会诊是病人原住科室处理有困难，需要帮助而采取的措施，理应负责任地详细检查认真处理；但有一些医生认为患者已经住院，主要由所在科室处理；即使有问题，自己也不担什么责任。因为没有压力，所以采取简单、随便的方法予以处理。
措施篇
完善规章 提高水平
南方某三甲医院医疗质量管理科负责人胡玲表示，去年他们曾经随机抽查了各临床科室5~8份出院病历的会诊记录单质量。从检查的180多份病历来看，也有以上问题的存在，因此今年在医院管理上，他们采取了以下措施来提高科间会诊的水平。
建立健全制度措施
首先，对参加会诊人员的资历进行限制。独立参加会诊的人员必须具有主治以上的职称；实际上是指要有一定的临床工作经验者方能独立参与会诊工作。其次，对会诊记录要有具体要求。应有简要的病史、体检结果、初步诊断，必要的辅助检查、具体的处理建议等。
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会诊质量与职称晋升挂钩
胡玲说，现在职称晋升多侧重论文、成果、外语，对于专业技能特别是临床操作能力，既不易量化，又不便考察。该院将科间会诊质量纳入晋升条件中，随机抽查申请晋升职称者一定次数的科间会诊，综合分析，从中可以看出对病人是否负责，初步诊断是否正确，所提建议是否可行。最后，病人的转归如何等，既可对会诊者当时的情况进行了解，又可连续、动态地，对申请晋升职称者技能进行考查；既对会诊者给予了压力，又提高了科间会诊质量。
加强培养锻炼
采取年轻医生在相关科室轮转和设立总住院医生等制度和方法。对年轻医生和低年资医生进行培训，使他们熟悉相关科室的疾病治疗原则，同时，经过担任总住院医生的锻炼，对本科疾病的诊治水平也会明显提高，从而提高会诊质量。
加大监督检查力度
对科间会诊情况与病历检查一样对待，对其质量有具体检查标准，一般与病历检查同步进行，将会诊质量纳入医疗工作讲评的内容。有时也采取发放征求意见表的形式，对参加会诊的人员由各科室填写意见表，进行统计分析，确定科间会诊质量的高低。对科间会诊记录也象病历一样给予展览，好的树为典型，差的予以曝光，以此来提高科间会诊质量。
另有科室主任认为，作为综合型大医院， “科间即时会诊”通常由各专科24 小时值班的总住院医师负责，培训总住院医师特定的知识和经验很重要。, 百拇医药(刘远芬)