《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评
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《热病衡正》
周姓案前后共十四诊，病程较长，记录完整。通过此案，我们可以看到银翘散，桑菊饮，三仁汤，化斑汤、复脉汤、增液承气汤等方在温病治疗中的具体运用。就反映吴鞠通的温病之学来说，这是一个很有代表性的例案，故特详加析评，以与伺仁共研究。
壬戌八月十六日 周 十四岁 伏暑内发，新凉外加，脉右大左弦，身热如烙，无汗，吐胶痰，舌苔满黄，不宜再见泄泻，不渴，腹胀，少腹痛。是谓阴阳并病，两太阴互争，难；台之症，议先清上焦湿热，盖气化湿热亦化也。
飞滑石三钱 连翘二钱 象贝母一钱 杏仁泥三钱 银(：二钱 白通草一钱 老厚朴二钱 鲜梨皮二钱 生苡仁一钱五分 竹叶一钱 今晚一帖，明早一帖。
析：鞠通根据"暑温伏暑，名虽异而病实同"， "暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温"等认识，初诊选方，采用三仁汤加减。因发热很高，故去蔻仁、半夏之温燥；加银花、连翘以清热；并加芦根、梨皮以护津，而象贝一味，是为咳吐胶痰设。
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评：此案热自内发，寒从外束，证见高热无汗，苔黄痰帖，脉证合参，的系手太阴温病，但与足太阴脾实无涉。值此口不渴，津液尚未大伤之际，若能不受"温病忌用麻黄"等观念之束缚，投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分，则不可用)，积极撤热，津即可保，若能汗出热解，肺气自然清肃。倘若是处理，力挫病势，原可指望。但吴氏计不及此，不但于撤热一项轻描淡写，且以淡渗芳化为重点，此所以后来有阴津大伤之变。
十七日 案仍前。
飞滑石三钱 连翘二钱 鲜梨皮一钱-五分 杏仁泥一钱五分 冬桑叶一钱 银花二钱 老厚朴一钱五分 薄荷八分 扁豆皮二钱 苦桔梗一钱五分 芦根二钱 荷叶边一钱五分 炒知母一钱五分 午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服后未效，故二诊更弦易辙，改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑，不论表虚表实，不论气分血分，概以此为基本方。鞠通说："太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、玄参加杏仁，滑石主之。"其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊，药法正是属此。因高热未退，故去性温之荆芥、豆豉，代之以凉散之桑叶；并加知母之苦寒，与芦根、梨皮之甘寒，合化阴气，以治热淫所胜。为病属伏暑，故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。
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比较前两诊之用药，有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热，但重点在化湿；二诊虽亦用滑、朴等化湿，但重点在散热，故主方各异。但治疗上注重调畅气机，目的都在冀暑湿分解、肺得清肃，此则相同。这种药法，与"冶上焦如羽，非轻不举"的理论相一致。
评：凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者，其轻重与伤风感冒类小病相悬绝，若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗，往往不能有效地截断逆转病势，这是鞠通的经验，所以说是"难治之症"。但由于他崇信叶氏学说太过，明知这样的治疗未必有效，仍然用这样的方药去处理，一若舍此别无他法，故以后的日治日重，原都是意料中事。实际上中医治法很多，此诊如果不受"到气才可清气"观念的束缚，在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩，瓜萎仁、桑皮之类，积极控制肺部炎证，有效地截断逆转，不是没有可能的。
十八日 两与清上焦，热已减其丰，手心热甚于手背，谓之里热，舌苔红黄而厚，为实热。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夹湿，腹中按之痛胀，故不得不暂用苦燥。 杏仁泥三钱 真山连(姜汁炒黄)一钱五分 广木香一钱 黄苓炭一钱 厚朴一钱五分 小茴香(炒黑)一钱五分 梧蒌(连皮仁)八分 炒知母一钱五分 小枳实(打碎)一钱五分 槟榔八分 广皮炭一钱 煮二杯，分二次服。
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析：热邪己由表入里，故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药，改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛，鞠通一直认为是湿阻太阴，气机不利所致，有鉴以前用厚朴，滑石等化湿理气未效，故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》"暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者力湿温，多足太阴证而宜温"这段文字来分析比较前后两诊的用药，可以认为：二诊是以轻宣郁热为主，其治侧重于手太阴，三诊虽用了芩、连等苦寒品，但与大量温燥药为伍，目的主要在燥湿理气，其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦，三诊之治则重点已在中焦了。
评：此案为肺系疾病，相当于肺炎一类。肺与大肠相表里，肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方，对此类证是比较合适的。但三诊时由于受"暑必夹湿"说之影响，将热灼津伤，肠中燥屎引起的"腹中按之痛胀"，误作湿阻气机所致，故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻，故用药燥湿理气竞重于清热，在实热正炽的情况下，这样处理，就不可避免地加速了病从燥化的进程，故服后第二天，即舌苔干燥黄黑，津伤之象毕露。
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十九日 腹之痛胀俱减，舌苔干燥黄黑，肉色绛，呛咳痰粘。幼童阴气未坚，当与存阴退热。
麦冬(不去心)六钱 煅石膏四钱 丹皮五钱 沙参三钱 细生地四钱 杏仁三钱 元参五钱 炒知母二钱 蛤粉三钱 犀角二钱 生甘单一钱 煮三杯，分三次服。
析：病变从卫而气，继续向营血分发展，阴津亦迅速为邪热所劫伤，所以舌绛苔干，有鉴于此，故治疗上来了个180度的大转弯，从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了，这在本案之治疗，是一个明显的转折点。分析四诊之药，可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳，但因呛咳痰粘，故再加沙参、蛤粉、杏仁，以冀发挥化痰止咳之作用。
评：此案初起，阴津本未大损，因治疗中撤热不力，又屡用淡渗苦燥，才加速了津液的灼伤，今责之幼童阴气未坚，是不事实的。当热正劫阴之际，当急清其劫阴之热；治疗以养阴为主，也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母，今此二味之剂量不及原方之半，且石膏又用煅而不用生，此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说，且"能耗散气血"，用于此证，亦无必要。
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二十日 津液稍回，潮热，因宿粪未除，夜间透汗，因邪气还表，右脉仍然浮大，未可下，宜保津液，护火克肺金之嗽。
细生地六钱 元参六钱 霍石斜三钱 焦白芍四钱 麦冬六线 柏于霜三钱 煅石膏三钱 牡蛎粉一钱五分 杏仁泥二钱 犀角一钱 煮三杯，陆续服。
析：此诊提到宿粪，说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病，鞠通"并苦寒亦设禁条"，他说："举世但知苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥"， "吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多"，此案先前用了不少淡渗苦燥品，现在津伤十分明显，故此时用药，对此已十分小心，秉着"增水可以行舟"，"养阴可以敌阳"的认识，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔润，以冀避免"苦能化燥"并增强养阴生津之作用。至于甘草一味， "其有阴既亏而实邪正盛"者，即不合拍，此案右脉浮大，邪热正盛，故去之。而牡蛎既能养阴，且能清热，故加用之。
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评：此案先见卫气证，后见营血证；先见上焦证，后见下焦证，病情明明是逐步的加重，但案语：予清上焦，则"热已减半"；暂用苦燥，则"腹之痛胀俱减"，改与存阴，则"津液稍回"，养阴保肺，则"诸证悉减"。好象是每诊有效，这样饰词，就写医案来说，是不够朴实的。五诊时热邪尚炽，泻火正可保阴，今将知母、丹皮减去，芩、连等药绝不一用，亦是小心过度，这可能是受叶氏"营分受热，即撤去气药"说之影响。
廿一日 诸证悉解，小有潮热，舌绛苔黑，深入血分之热未除也，用育阴法。
沙参三钱 大生地五钱 牡蛎三钱 麦冬(不去心)六钱 焦白芍四钱 丹皮三钱 天冬一钱五分 柏子霜三钱 甘草(炙)二钱 头煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日 津液消亡，舌黑干燥，用复脉法。
大生地六钱 麦冬(不去心)六钱 拍子霜四钱 炒白芍六钱 丹皮四钱 火麻仁三钱 生鳖甲六钱 阿胶(冲)三钱 炙甘草三钱 生牡蛎四钱 头煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
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析：六诊时阴虚症状日显，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此数味而加入炙草，与地、芍、麦冬等合用，移步转换，已有准备用复脉意。此时复用丹皮，是因血分之热未除，加入天冬，是为加强清热养阴之作用。至廿二日，津液消亡，已无可讳言，乃遂按"复脉为热邪劫阴之总司"的认识，正式作下焦温病处理。鞠通认为：凡热邪深入下焦，舌干齿黑，当防痉厥发生，不应俟其已厥而后治，故"以复脉复阴，加入介属潜阳"，组成二甲复脉汤，加减化裁，以冀"使阴阳交纽，庶厥可不作也"。
评：从19日开始，天天以存阴为念，淡渗温燥一列摒绝，连苦寒清热药都十分谨慎，然三天之后，仍然"津液消亡"，这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制，在邪热灼阴伤津，势若奔马之际，仍胶柱鼓瑟，徒曰存阴，结果，阴津之伤于药后者，反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法，说其撤热不力，就是为此。其间用石斛养胃，亦不得法，对此，恽铁樵已有批评，此及"复脉为热邪劫阴之总司"等问题，笔者已另有专文评述，故不再复赘。
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廿三日 右脉仍数，余邪陷入肺中，咳甚痰艰，议甘润兼凉宣肺气。
麦冬(不去心)一两 细生地五钱 象贝三钱 沙参三钱 杏仁泥三钱 冬桑叶三钱 玉竹三钱 苦桔梗三钱 甘草三钱 丹皮二钱 茶菊花三钱 梨皮三钱 一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日 舌黑苔退，脉仍数，仍咳，腹中微胀。
细生地五钱 麦冬(不去心)五钱 藿香梗二钱 茯苓块三钱 沙参三钱 广郁金一钱五分 杏仁粉三钱 丹皮三钱生扁豆三钱 苦桔梗三钱 象贝二钱 煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
析；八诊时见肺部病变仍然明显，故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药，开始时就已经用过，现在咳甚痰艰，所以将剂量加重，以冀能效。因为"菊花能补金水二脏，故用之以补其不足。"桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方， "在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬，细生地。玉竹、丹皮"，本是桑菊饮加减之常法，既然病仍在肺，所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦，故继二甲复脉之后，立方取桑菊饮加减以为治，这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后，仍发热，仍咳嗽，且增腹胀，这时考虑到先苦燥后柔润，药已服了数多日，脾胃不能无伤，故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品，以冀中宫得振，腹胀可除。
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评：此案先治上焦，续治中焦，后治下焦，现在重新开始再治上焦，九诊治疗重心又渐向中焦转移，至十诊再治下焦，这样子的运用三焦辨证法治温病，可谓奇绝。其实此病病位一直在肺，因初起用药轻淡如儿戏，不但针对性不强，且一误于恣用苦燥，促其加速燥化；二误于偏执存阴，坐使热灼阴伤。因频服这样的药，使机体的自调自控机能带来了干扰，故虽是生机正旺之少年，且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比，病程竞若是缠绵，此案攻邪不力，补阴亦无益于祛病，肺部病变，竟若未治，决非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，这在略具现代医学知识者，是都能理会的。
廿五日 昨晚得黑宿粪若许，潮热退，唇舌仍绛。热之所过，其阴必伤，与复脉法复其阴。
大生地八钱 麦冬(不去心)一两 火麻仁三钱 炒白芍六钱 沙参三钱 真阿胶(冲)二线 生鳖甲五钱 元参三钱 炙甘草三钱 生牡蛎粉五钱 丹皮三钱 水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
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廿六日 又得宿粪若许，邪气己退八九，但正阴虚耳，故不欲食，晚间干咳无痰。
大生地八钱 麦冬(不去心)六钱 火麻仁三钱 生白芍五钱 天冬二钱 牡蛎粉三钱 北沙参三钱 阿胶(冲)三钱 炙甘草三钱 煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸荠汁、藕汁各一黄酒杯，重汤炖温频服。
廿七日 热伤津液，大便燥，微有潮热，于咳吾赤，用甘润法。
细生地五钱 元参六钱 知母(炒黑)二钱 火麻仁三钱 麦冬(不去心)六钱 阿胶二钱 郁李仁二钱 沙参三钱梨汁一杯(冲) 荸荠汁一杯(冲) 煮三杯，分二次服。
析：该派对外感热病，认为； "温病为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，移其热由腑出，正是病之去路。"有鉴得宿粪后，潮热渐退，症状有所改善，至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言，对此很为重视。但因阴伤未复，故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生，故仍用二甲复脉汤加减，药法与七诊时无甚差别，服后又得宿粪若许，病况续有好转，故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎，且是在服一甲复脉汤之后，故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。
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评；此案病程日久，至廿五日，实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便，是机体自调自控机能渐趋恢复之表现，此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法，是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥，药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力，故宿粪下而复结，潮热退而复来。
廿八日 伏暑内溃，续出白痧少许，脉较前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麦冬(不去心)六线 大生地五钱 毛参三钱 沙参三钱 牛蒡子(炒研细)三钱 阿肢一钱五分 连翘(连心)二钱 生甘草一钱 麻仁三钱 银花(炒)二钱 煮三杯，分三次服。服此，晚间大便。
九月初四日 潮热复作，四日不大便。燥粪复聚，与增液承气汤微和之。
二参五钱 细生地五钱 大黄(生)二饯 麦冬(不去心)五钱 炙甘草一钱 煮二杯，分二次服。服此，得黑燥粪若许，而潮热退，脉静，以后与养阴收功。
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析：出现白痦，是邪机外透之表现，说明病变在继续好转，故廿八日以增液汤为主，加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结，潮热仍然未尽，故改用清滋互用、攻补兼施法。
评：肺与大肠相表里，因肺部炎症而发高烧，引起燥屎内结者，通腑泄热，是值得重视的治法，此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证，但一直没有想到是燥屎内结，所以增液承气一法，一直到病延日久，渐趋恢复时才一用，这显然是太迟了些。
结语：从理论上来说， 《温病条辨》一书，疵谬矛盾，不胜枚举；从临床上来看， 《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案，因循失误，实效不佳。事实如此。而清后不少医者，只知一味的学他捧他，怪不得有人说：叶天士派的轻清药法，使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。, 百拇医药
壬戌八月十六日 周 十四岁 伏暑内发，新凉外加，脉右大左弦，身热如烙，无汗，吐胶痰，舌苔满黄，不宜再见泄泻，不渴，腹胀，少腹痛。是谓阴阳并病，两太阴互争，难；台之症，议先清上焦湿热，盖气化湿热亦化也。
飞滑石三钱 连翘二钱 象贝母一钱 杏仁泥三钱 银(：二钱 白通草一钱 老厚朴二钱 鲜梨皮二钱 生苡仁一钱五分 竹叶一钱 今晚一帖，明早一帖。
析：鞠通根据"暑温伏暑，名虽异而病实同"， "暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温"等认识，初诊选方，采用三仁汤加减。因发热很高，故去蔻仁、半夏之温燥；加银花、连翘以清热；并加芦根、梨皮以护津，而象贝一味，是为咳吐胶痰设。
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评：此案热自内发，寒从外束，证见高热无汗，苔黄痰帖，脉证合参，的系手太阴温病，但与足太阴脾实无涉。值此口不渴，津液尚未大伤之际，若能不受"温病忌用麻黄"等观念之束缚，投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分，则不可用)，积极撤热，津即可保，若能汗出热解，肺气自然清肃。倘若是处理，力挫病势，原可指望。但吴氏计不及此，不但于撤热一项轻描淡写，且以淡渗芳化为重点，此所以后来有阴津大伤之变。
十七日 案仍前。
飞滑石三钱 连翘二钱 鲜梨皮一钱-五分 杏仁泥一钱五分 冬桑叶一钱 银花二钱 老厚朴一钱五分 薄荷八分 扁豆皮二钱 苦桔梗一钱五分 芦根二钱 荷叶边一钱五分 炒知母一钱五分 午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服后未效，故二诊更弦易辙，改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑，不论表虚表实，不论气分血分，概以此为基本方。鞠通说："太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、玄参加杏仁，滑石主之。"其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊，药法正是属此。因高热未退，故去性温之荆芥、豆豉，代之以凉散之桑叶；并加知母之苦寒，与芦根、梨皮之甘寒，合化阴气，以治热淫所胜。为病属伏暑，故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。
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比较前两诊之用药，有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热，但重点在化湿；二诊虽亦用滑、朴等化湿，但重点在散热，故主方各异。但治疗上注重调畅气机，目的都在冀暑湿分解、肺得清肃，此则相同。这种药法，与"冶上焦如羽，非轻不举"的理论相一致。
评：凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者，其轻重与伤风感冒类小病相悬绝，若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗，往往不能有效地截断逆转病势，这是鞠通的经验，所以说是"难治之症"。但由于他崇信叶氏学说太过，明知这样的治疗未必有效，仍然用这样的方药去处理，一若舍此别无他法，故以后的日治日重，原都是意料中事。实际上中医治法很多，此诊如果不受"到气才可清气"观念的束缚，在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩，瓜萎仁、桑皮之类，积极控制肺部炎证，有效地截断逆转，不是没有可能的。
十八日 两与清上焦，热已减其丰，手心热甚于手背，谓之里热，舌苔红黄而厚，为实热。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夹湿，腹中按之痛胀，故不得不暂用苦燥。 杏仁泥三钱 真山连(姜汁炒黄)一钱五分 广木香一钱 黄苓炭一钱 厚朴一钱五分 小茴香(炒黑)一钱五分 梧蒌(连皮仁)八分 炒知母一钱五分 小枳实(打碎)一钱五分 槟榔八分 广皮炭一钱 煮二杯，分二次服。
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析：热邪己由表入里，故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药，改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛，鞠通一直认为是湿阻太阴，气机不利所致，有鉴以前用厚朴，滑石等化湿理气未效，故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》"暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者力湿温，多足太阴证而宜温"这段文字来分析比较前后两诊的用药，可以认为：二诊是以轻宣郁热为主，其治侧重于手太阴，三诊虽用了芩、连等苦寒品，但与大量温燥药为伍，目的主要在燥湿理气，其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦，三诊之治则重点已在中焦了。
评：此案为肺系疾病，相当于肺炎一类。肺与大肠相表里，肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方，对此类证是比较合适的。但三诊时由于受"暑必夹湿"说之影响，将热灼津伤，肠中燥屎引起的"腹中按之痛胀"，误作湿阻气机所致，故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻，故用药燥湿理气竞重于清热，在实热正炽的情况下，这样处理，就不可避免地加速了病从燥化的进程，故服后第二天，即舌苔干燥黄黑，津伤之象毕露。
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十九日 腹之痛胀俱减，舌苔干燥黄黑，肉色绛，呛咳痰粘。幼童阴气未坚，当与存阴退热。
麦冬(不去心)六钱 煅石膏四钱 丹皮五钱 沙参三钱 细生地四钱 杏仁三钱 元参五钱 炒知母二钱 蛤粉三钱 犀角二钱 生甘单一钱 煮三杯，分三次服。
析：病变从卫而气，继续向营血分发展，阴津亦迅速为邪热所劫伤，所以舌绛苔干，有鉴于此，故治疗上来了个180度的大转弯，从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了，这在本案之治疗，是一个明显的转折点。分析四诊之药，可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳，但因呛咳痰粘，故再加沙参、蛤粉、杏仁，以冀发挥化痰止咳之作用。
评：此案初起，阴津本未大损，因治疗中撤热不力，又屡用淡渗苦燥，才加速了津液的灼伤，今责之幼童阴气未坚，是不事实的。当热正劫阴之际，当急清其劫阴之热；治疗以养阴为主，也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母，今此二味之剂量不及原方之半，且石膏又用煅而不用生，此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说，且"能耗散气血"，用于此证，亦无必要。
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二十日 津液稍回，潮热，因宿粪未除，夜间透汗，因邪气还表，右脉仍然浮大，未可下，宜保津液，护火克肺金之嗽。
细生地六钱 元参六钱 霍石斜三钱 焦白芍四钱 麦冬六线 柏于霜三钱 煅石膏三钱 牡蛎粉一钱五分 杏仁泥二钱 犀角一钱 煮三杯，陆续服。
析：此诊提到宿粪，说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病，鞠通"并苦寒亦设禁条"，他说："举世但知苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥"， "吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多"，此案先前用了不少淡渗苦燥品，现在津伤十分明显，故此时用药，对此已十分小心，秉着"增水可以行舟"，"养阴可以敌阳"的认识，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔润，以冀避免"苦能化燥"并增强养阴生津之作用。至于甘草一味， "其有阴既亏而实邪正盛"者，即不合拍，此案右脉浮大，邪热正盛，故去之。而牡蛎既能养阴，且能清热，故加用之。
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评：此案先见卫气证，后见营血证；先见上焦证，后见下焦证，病情明明是逐步的加重，但案语：予清上焦，则"热已减半"；暂用苦燥，则"腹之痛胀俱减"，改与存阴，则"津液稍回"，养阴保肺，则"诸证悉减"。好象是每诊有效，这样饰词，就写医案来说，是不够朴实的。五诊时热邪尚炽，泻火正可保阴，今将知母、丹皮减去，芩、连等药绝不一用，亦是小心过度，这可能是受叶氏"营分受热，即撤去气药"说之影响。
廿一日 诸证悉解，小有潮热，舌绛苔黑，深入血分之热未除也，用育阴法。
沙参三钱 大生地五钱 牡蛎三钱 麦冬(不去心)六钱 焦白芍四钱 丹皮三钱 天冬一钱五分 柏子霜三钱 甘草(炙)二钱 头煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日 津液消亡，舌黑干燥，用复脉法。
大生地六钱 麦冬(不去心)六钱 拍子霜四钱 炒白芍六钱 丹皮四钱 火麻仁三钱 生鳖甲六钱 阿胶(冲)三钱 炙甘草三钱 生牡蛎四钱 头煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
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析：六诊时阴虚症状日显，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此数味而加入炙草，与地、芍、麦冬等合用，移步转换，已有准备用复脉意。此时复用丹皮，是因血分之热未除，加入天冬，是为加强清热养阴之作用。至廿二日，津液消亡，已无可讳言，乃遂按"复脉为热邪劫阴之总司"的认识，正式作下焦温病处理。鞠通认为：凡热邪深入下焦，舌干齿黑，当防痉厥发生，不应俟其已厥而后治，故"以复脉复阴，加入介属潜阳"，组成二甲复脉汤，加减化裁，以冀"使阴阳交纽，庶厥可不作也"。
评：从19日开始，天天以存阴为念，淡渗温燥一列摒绝，连苦寒清热药都十分谨慎，然三天之后，仍然"津液消亡"，这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制，在邪热灼阴伤津，势若奔马之际，仍胶柱鼓瑟，徒曰存阴，结果，阴津之伤于药后者，反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法，说其撤热不力，就是为此。其间用石斛养胃，亦不得法，对此，恽铁樵已有批评，此及"复脉为热邪劫阴之总司"等问题，笔者已另有专文评述，故不再复赘。
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廿三日 右脉仍数，余邪陷入肺中，咳甚痰艰，议甘润兼凉宣肺气。
麦冬(不去心)一两 细生地五钱 象贝三钱 沙参三钱 杏仁泥三钱 冬桑叶三钱 玉竹三钱 苦桔梗三钱 甘草三钱 丹皮二钱 茶菊花三钱 梨皮三钱 一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日 舌黑苔退，脉仍数，仍咳，腹中微胀。
细生地五钱 麦冬(不去心)五钱 藿香梗二钱 茯苓块三钱 沙参三钱 广郁金一钱五分 杏仁粉三钱 丹皮三钱生扁豆三钱 苦桔梗三钱 象贝二钱 煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
析；八诊时见肺部病变仍然明显，故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药，开始时就已经用过，现在咳甚痰艰，所以将剂量加重，以冀能效。因为"菊花能补金水二脏，故用之以补其不足。"桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方， "在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬，细生地。玉竹、丹皮"，本是桑菊饮加减之常法，既然病仍在肺，所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦，故继二甲复脉之后，立方取桑菊饮加减以为治，这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后，仍发热，仍咳嗽，且增腹胀，这时考虑到先苦燥后柔润，药已服了数多日，脾胃不能无伤，故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品，以冀中宫得振，腹胀可除。
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评：此案先治上焦，续治中焦，后治下焦，现在重新开始再治上焦，九诊治疗重心又渐向中焦转移，至十诊再治下焦，这样子的运用三焦辨证法治温病，可谓奇绝。其实此病病位一直在肺，因初起用药轻淡如儿戏，不但针对性不强，且一误于恣用苦燥，促其加速燥化；二误于偏执存阴，坐使热灼阴伤。因频服这样的药，使机体的自调自控机能带来了干扰，故虽是生机正旺之少年，且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比，病程竞若是缠绵，此案攻邪不力，补阴亦无益于祛病，肺部病变，竟若未治，决非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，这在略具现代医学知识者，是都能理会的。
廿五日 昨晚得黑宿粪若许，潮热退，唇舌仍绛。热之所过，其阴必伤，与复脉法复其阴。
大生地八钱 麦冬(不去心)一两 火麻仁三钱 炒白芍六钱 沙参三钱 真阿胶(冲)二线 生鳖甲五钱 元参三钱 炙甘草三钱 生牡蛎粉五钱 丹皮三钱 水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
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廿六日 又得宿粪若许，邪气己退八九，但正阴虚耳，故不欲食，晚间干咳无痰。
大生地八钱 麦冬(不去心)六钱 火麻仁三钱 生白芍五钱 天冬二钱 牡蛎粉三钱 北沙参三钱 阿胶(冲)三钱 炙甘草三钱 煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸荠汁、藕汁各一黄酒杯，重汤炖温频服。
廿七日 热伤津液，大便燥，微有潮热，于咳吾赤，用甘润法。
细生地五钱 元参六钱 知母(炒黑)二钱 火麻仁三钱 麦冬(不去心)六钱 阿胶二钱 郁李仁二钱 沙参三钱梨汁一杯(冲) 荸荠汁一杯(冲) 煮三杯，分二次服。
析：该派对外感热病，认为； "温病为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，移其热由腑出，正是病之去路。"有鉴得宿粪后，潮热渐退，症状有所改善，至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言，对此很为重视。但因阴伤未复，故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生，故仍用二甲复脉汤加减，药法与七诊时无甚差别，服后又得宿粪若许，病况续有好转，故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎，且是在服一甲复脉汤之后，故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。
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评；此案病程日久，至廿五日，实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便，是机体自调自控机能渐趋恢复之表现，此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法，是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥，药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力，故宿粪下而复结，潮热退而复来。
廿八日 伏暑内溃，续出白痧少许，脉较前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麦冬(不去心)六线 大生地五钱 毛参三钱 沙参三钱 牛蒡子(炒研细)三钱 阿肢一钱五分 连翘(连心)二钱 生甘草一钱 麻仁三钱 银花(炒)二钱 煮三杯，分三次服。服此，晚间大便。
九月初四日 潮热复作，四日不大便。燥粪复聚，与增液承气汤微和之。
二参五钱 细生地五钱 大黄(生)二饯 麦冬(不去心)五钱 炙甘草一钱 煮二杯，分二次服。服此，得黑燥粪若许，而潮热退，脉静，以后与养阴收功。
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析：出现白痦，是邪机外透之表现，说明病变在继续好转，故廿八日以增液汤为主，加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结，潮热仍然未尽，故改用清滋互用、攻补兼施法。
评：肺与大肠相表里，因肺部炎症而发高烧，引起燥屎内结者，通腑泄热，是值得重视的治法，此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证，但一直没有想到是燥屎内结，所以增液承气一法，一直到病延日久，渐趋恢复时才一用，这显然是太迟了些。
结语：从理论上来说， 《温病条辨》一书，疵谬矛盾，不胜枚举；从临床上来看， 《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案，因循失误，实效不佳。事实如此。而清后不少医者，只知一味的学他捧他，怪不得有人说：叶天士派的轻清药法，使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。, 百拇医药