《温热论》扬稗
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《热病衡正》
时逸人认为：《温热论》的优点固应继承发扬，但缺点也不能忽略。笔者完全赞同这一观点。但历来之注《温热论》者，出于对叶氏的崇拜，大多是宁为曲释，讳谈瑕疵，极少直率地指出其中之缺点。实则禾稗不辨，流弊无穷，贻误后世，为害不小。基此认识，现作"《温热论》扬稗"如次。
一、温病不都先犯肺
《温热论》开宗明义就提出了"温邪上受，首先犯肺"之说，吴鞠通又宏其义而敷扬之，谓： "凡病温者，始于上焦，在手太阴。"嗣后这一论点就为该派所公认，并成为当今之通论，如作为全国统一教材的《温病学》①，释"首先犯肺"条之义说； "本条为论证温病证治的总纲。条文首先概述温病的发生发展机理，"但众所周知，叶氏之《温热论》，至少是统风温、湿温二者而言。吴氏之所谓温热病，则有风温、温热、温疫、温毒，暑温、湿温，秋燥、冬温，温疟等九种之多。从现代医学病名来看，叶吴之所谓温病，只少包括了下列一些疾病； "流感"， "脑炎"、 "肠伤寒"、肺炎、猩红热，中暑、疟疾， "黄疸肝炎"、腮腺炎、痢疾等。此外，流行性出血热，钩喘螺旋体病等，一般也认为属于叶吴所说之温病范畴。按照"南方无真伤寒，都是温热"的说法，叶吴之所谓温热病，包括甚广。然上述疾病，除了"流感"等少数呼吸器病是首先犯肺外，象"乙脑"， "黄疸肝炎"， "肠伤寒"、"出血热"等。根本就不是首先犯肺的。谢诵穆认为温病大体可分为肺系温病与胃系温病二大类，而"温邪上受，首先犯肺，逆传心包，此十二字者……仅为犯肺温病之纲领，决不能包括湿温等胃系温病，以肺系温病之纲领，兼统胃系之温病，谚所谓张冠李戴，泾谓不分也。"祝味菊也说： 《温热论》"风行一时，深入人心，以盲引盲，贻误滋多"， "吾人就该篇而论，允宜明辨其瑕瑜而不可盲从也。"余谓《温热论》之不可盲从， "首先犯肺"说，最为第一。我们如震摄于天士威名，唯随众喧喝，人云亦云，对此不明辨其是非，竟把它当作为温病初起之普遍规律看，就难免会用治肺之方药，去治与肺无关之热病，这样，能不贻误病机亦几稀矣!又安可望在初起阶段即收截断逆转之效哉!若外感热病果真都是"温邪上受，首先犯肺"，则"或透风于热外；或渗湿于热下。不与热相搏，势必孤矣。"是病不应再加重，何以会"辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营"？原因不外二个：一是病本不关肺而以治肺方药治之，无的放矢，二是杯水车薪，病重药轻，所以主观上希望风与热相离，病即向愈，而客观上从卫入气，入营入血，仍然步步加重。说明叶氏治温病，亦常事与愿违，惟彼不自知，故仍以"首先犯肺"立说以诲人。惜乎被王孟英等奉为圭臬之《温热论》，竟开首即错，此客观之事实，无庸为贤者讳。故吾人治外感热病， "不得以首先犯肺，以印定后人眼目，"否则必有"理论与实际脱节的舛误"， "如外感初起，并无呼吸器的症状，一概认为在手太阴，未免无的放矢。"②时逸人的这些说法，无疑是正确的。
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二，辨卫气营血与伤寒异
卫气营血的辨证方法，最早开始运用者为张仲景，如《伤寒论》53条明文指出： "病常自汗出者，此为营气和，营气租者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔"，所以时逸人说： "太阳篇中，已包括营卫气血，不能将营卫气血，剔出于太阳范围之外。"在这一问题上，叶氏也具有同样的看法，故尽管叶派中人，为与仲景学说分庭抗礼而颇多刻意罗织、甚不顾事实之议论(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人，都硬说《伤寒论》只是一部论狭义伤寒的书等)，但叶氏承认仲景也用卫气营血来辨外感，因此，叶氏只强调温病"治法与伤寒大异"，而"辨卫气营血(虽)与伤寒同。"然而，这实际上又要一个明显的错误，因为叶氏"四层"的浅深程次是"卫之后方言气，营之后方言血，"是卫最浅，气稍深，入营更重。叶氏所说的营分病变已明显地比气分病为甚，故卫分病先传气，再传营，这样逐步的加重，算是顺传，如卫分直入营分，突然的加重，就是逆传，所以叶氏在治疗上主张， "入营犹可透热转气。"而《伤寒论》卫气营血的浅深层次是营在气之前，营分病比气分病为轻，故太阳病的经(表)证即有伤营、伤卫，二伤营卫之说；而腑(里)证才有用五苓散治气分，用抵当汤治血分的疗法。说明营卫趋表而浅，气血主里而深，所以邪在太阳，一开始就可以有营分病，仲景主以调和营卫之桂枝汤。桂枝汤在《温病条辨》中是吴氏用以治温病初起恶风寒之首方，叶氏所说的营分病，则根本不能用这张方治疗，说明叶氏之辨卫气营血，与仲景之辨卫气营血异，近之温热家以卫气营血为热病辨证纲领，宗法叶氏，故营分病比气分病重，此法系叶氏所创，然叶氏偏说"辨营卫气血与伤寒同"，这就经不得推敲。
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三、治法只有小异
"清代医家如叶天士、王孟英、吴鞠通诸氏，确实主张温病与伤寒对立。"①叶氏在《温热论》中说温病"冶法与伤寒大异"，就是这种主张的反映。但治法实际上只有小异，并无大异。伤寒家和温病家，对于外感热病的认识，虽然有许多不同，然论治法，仅在初起时有所出入。我们知道，所谓伤寒，有广狭二义，广义伤寒，包括了温病， 《伤寒论》之于温病，虽理略而未详，法简而末备，但已开清热养阴治热病之法门，亦为后世温病学派赖以发展之基础。广义伤寒所包括在内的温病，与叶'吴所说之温病，因为是同一个对象，故古今治法虽详略有殊，而原则一致，所以温热家之治温要方，如白虎、承气之类，都是从《伤寒论》中来。就狭义伤寒来说，其初虽与温病相对立，但化热之后，治法也完全相一致，如金寿山就说："伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时，至于化热之后，都应该凉解，出入就不大了。"④陶节庵也说温病"表证不与正伤寒同治，里证同。"说明即狭义伤寒，化热传里之后，治法亦即与温病不殊。如谓伤寒始终当重视救阳，温病始终应重视救阴，则是一种错觉。所谓"仲景伤寒，法在救阳，叶吴温病，法在救阴"，这只是后人的一种见解，实则《伤寒'论》对于存津液也很为重视，因为对象相同，则正确处理，其原则上总大体相一致，而不可能始终两途、截然不同的。故若谓狭义伤寒与温病，初起用药，有宜凉宜温之大异，尚可。若泛谓伤寒温病治法右大异，则不可。
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四、温病亦多传变
伤寒家好称外感热病为伤寒，温热家好称外感热病为温病，这是旧时医家之习惯。但同样的一种疾病，同样的一个对象，其传变若非药物治疗等原因之影响，它必按照着自己一定的规律而发展，决无称它为伤寒就多传变，称它为温病就少传变的道理。寒温之争在病因，病因观点的争执，诚如陈苏生老中医所说，事实上就是"用药方法上的争执"(《温热管窥》)这种争执，都无非是为了说明自己治疗主张的正确，并不是说客观上确实存在着寒与温这二类各自按不同规律发展的热病。即退一步说，叶氏既云"伤寒多有变证，温热既久，在一经不移，以此为辨。"又云"三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也。"这本身就已自相矛盾了。但崇拜叶氏的人总是曲为之释，如章虚谷，他说： "伤寒先受于是经，是经脉长而多传变，温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。"说得好象手太阴肺经根本就不存在有寒证，寒邪就只会伤足经。又如周学海，他说"寒邪为敛，其入以渐，进一境即转一象，故变证多；温邪为开，重门洞辟，初病常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少。"叶氏之说，奉无以自圆，要粉饰其矛盾，解释的使人信服，当然不是易事，故章、周二人之说，都不能使后人满意，故《温病学》说章虚谷"对伤寒多传变，温病少传变，说理甚为牵强，颇难令人信服。"并认为周学海之说，亦未必尽然，因为"温邪初起如兼有二三经的证候，其病情大多较为严重复杂，证候演变亦是变化多端。这怎能认为是变证少呢？因此周氏这段解释的理由是不充分的。"但谈醇不谈疵，言瑜不言瑕，这几乎已成为历来注《温热论》者之传统，故《温病学》的编者，亦但对章、周二人之注释表示不满，而对叶氏原文，也是丝毫的不加指谪，这与不满《伤寒论》中某些条文而只是指谪王叔和的方法一样，确是一种避免受数典忘祖指责的好方法，但这样一来， 《温热论》也难免给人有一种字字金玉的错觉。实则按叶氏自己所说，温病初起在手太阴，逆传则入心包，顺传则入阳明，也可流连于三焦，虚则内陷入少阴(实则六经俱可涉及)，既然并非不变不移，孰能教人据此以作为判断是伤寒还是温病之依据？!故多变不变之论，人谓堪称经验之谈，余谓最是无稽之说，谢诵穆也曾对此进行过驳斥，可谓是先得我心。
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五、早用血药亦非动手就错
叶氏分卫气营血用药，划界颇严，他说： "卫之后方言气、营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，" "入血就恐耗血动血，" "否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。"按照"到气才可清气"之说，不用说表证用血药，即气药亦不可骤用，但实则不然，桂枝汤之桂、芍，都是，血分药，吴氏竟以之为《温病条辨》之首方，这本身就说明了叶吴学说之矛盾。后人批评吴氏用桂枝汤之不妥，主要是指责他以温治温，余谓按照叶氏之说，还要批评他早用血药，背前后不循缓急之训。但实际上在卫分时用了血分药，不能说是一种过失。伤寒表证可以用血分药，温病表证也未必。须忌血分药，叶氏制订这一清规戒律，本身就不符合"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之原则，既然见到卫分证而知道它将向气分、营分、血分步步深入，为什么必须"到气才可清气"呢？为什么不可以按照见肝治脾的原则，来一个子治其气，予治其营，不使气分、营分证出现，在卫分时就解决它呢？ "姜老治疗温病，不拘泥于'卫之后方言气，营之后方言血，' '到气才可清气'的顺应疗法，主张先证而治。"⑤这种治疗主张，使人很受启发，但在迷信叶氏学说的人，则是不敢想象的。祝味菊曾说： "医之为工，工于救逆，"叶氏学说指导温热病的治疗，就截断逆转来说，效果还不能令人满意，我们为什么必须匍伏其下，诚惶诚恐，不能越雷池一步呢!推陈致新，不断捉高疗效，是时代发展提出的要求，我们在理论与实践二个方面，都须勤加探索，理论上不宜因循守旧，泥于一家之说，临床上要从实际出发，以避免用药路子太窄，过去聂云台治肠伤寒(湿温)，一开始就用大黄血药，亦有良效。近人"以活血化淤，通里攻下，清热解毒法治疗52例流行性出血热，全部治愈，特别是早期应用活血化淤药，具有增加吞噬细胞能力和增强网状内皮系统的活力的作用，对改善微循环，防止弥漫性血管内凝血等可能有所裨益。"⑥这些实例，说明温热病在早期使用血分药，也决非是"动手便错"，相反，明知卫将传气而不予治气，心知气将入血而不先治血，必待气分证出现始用气分药，必待血分证出现才用血分药，这种治法，尾随于病变之后而投药，说者每谓有是证，用是药，这是辨证论治，实际上并不符合"上工治未病"之原则，故并不真正符合辨证论治的精神。
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六、营分受热不必即撤去气药
《温热论》"营分受热，则血液受劫，心神不定，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。"这段文字，理论上自相矛盾，临床上不符实际，根本不足以为训。若盲目尊信，为之曲释，恐不免"头脑蹒跚，不可几及"之诮。因就《温热论》来看，所谓卫分药，是指薄荷牛蒡之属；所谓气分药，是指竹叶、花露之品，所谓营分药，是指犀角、玄参之类；所谓血分药，则如生地、丹皮等物(实际上营分、血分药很难划分，如叶氏清营，常用生地)。叶氏戒人即撤去气药的同时，又教人用竹叶、花露等气药，其说之无以自圆，何等的明显!再则叶氏说"入营犹可透热转气"。所谓"入营犹可透热转气"，就是在用清营药的同时，继续使用银、翘、芩、连等气分药，以冀入营之邪热仍从气分透出而解。叶氏治热入营血的神犀丹之所以用了银花，连翘，黄芩、天花粉等许多气分药。吴鞠通治邪热入营的清营汤之所以也用银、翘、麦冬、竹叶、黄连等许多的气分药，就都是这个道理。如营分受热，就须即撤去气药，请问"入营犹可透热转气"之药法，何以解释？何以理解？由上述可见， "透热转气"与"撤去气药"二说，实难以并存。再从《临证指南?温热门》的医案来看，温病见营分证者，无论是伏气自内而发，还是新感从外而入。无论是气分邪热初传入营，还是气营之热势正两燔，叶氏均不曾撤去气药。如毛六十案，病机是温邪热入营中，治疗用生地、麦冬、杏仁、郁金汁、炒川贝、橘红，即此一案，已足说明"即撤去气药"说，理论与实践脱节。诸此类案，温热门中不少，如马案为少阴伏邪，治疗仍用竹叶、连翘，以冀血中伏邪透热转气，如某案为气血两燔，治疗用知、膏、竹叶清气热，如陈妪案为营中之热，治疗中也用了连翘、竹叶，茯神、远志、菖蒲等气分药。相反，邪初入营，叶氏有时不用一味营分药，竟全用清气药。如某案，病系春温，舌绛，营热有据，但所用之药如竹叶心、知母，花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味，无一属营分药。笔者认为：营分受热，血液受劫之后，不可再单用气分药，须顾及营分，酌加清营凉血之晶，这是必要的。而即撤去气药，是不必要的。叶氏治是这样的治，说又是那样的说， 《温热论》于尺幅之中，竟常矛盾若是，所以后人怀疑是顾景文凭记录作《温证论治》时，已不尽合符叶氏之原意。后人如必欲以《温热论》句句为叶氏之本意，则叶氏就不得辞其咎。
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七、湿温无转疟之机括
前人在治疗温病湿病过程中，有时碰到原病缠绵棘手，后来偶因病人复患疟疾，随着疟疾的治愈，原病亦瘥。于是误认为是原病化疟了。又因疟疾辨证有属湿属温的，于是便确信湿温病可以化为疟疾。《温热论》"……因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。"以及《临证指南》"温邪兼雨湿，外搏为疟。"(疟门吴案)"此湿温客气为疟"(同书曹案)等这些文字，我们只要结合着看，就不准了解叶氏之观点。章虚谷认为湿温病只要展其气机，用"杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头。"王孟英认为"转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也。"显然，这样随文生训，都是以讹传讹。湿温自是湿温，疟疾自是疟疾，这二种病无互相转化之可能。具有现代医学知识的人，懂得前人这种认识之荒谬，所以现在都采用转变成疟状来解释，这种措词上的巧妙变化，说明了后人的认识已比前人正确，也反映出注释人对叶氏的崇拜。但后人的这种知识，不能说明正是叶氏原文的本意。叶氏说湿温能转疟，章，王等人况湿温会化疟，这是前人对疾病的一种错误认识，对此不实事求是、明明白白的指出，初学者就难免仍会受其说之影响。故湿温转化成疟之说，实亦《温热论》之瑕疵。
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八，舌生芒刺，决非皆是上焦热极
《温热论》"又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极，当用青布拭冷薄荷水揩之"云云，这段文字，更不可盲目尊信。章虚谷说： "胃无大热，必无芒剌。"俞根初论六经舌苔，亦以芒刺属胃热。吴坤安认为：舌苔白面生燥刺，属肺经温邪；如厚黄燥刺，或边黄中心焦黑起剌，届阳明胃热；如鲜红起刺，为胆火炽，如舌苔焦紫起刺如杨梅状，是厥阴阡经阳邪热毒。秦皇士则认为： "凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是衷邪挟食，用保和丸加竹沥，莱菔汁，或栀豉加枳实并效。"从诸家经验来看，舌生芒刺，决非上焦热极 端，叶氏不辨舌苔之色，不察形体脉证，一见舌生芒刺，概以 为是上焦热极，这种认识，是极为片面的。温热病舌生芒刺， 实际上以属中焦胃热居多，若以芒刺舌责之中焦热极，尚未大误，今谓皆属上焦，就大谬。吴鞠通撰《温病条辨》，在上焦篇不曾提到舌生芒刺，而中焦篇第一条就有"舌苔老黄，甚则黑有芒刺"之证，说明芒剌舌是以中焦胃热为多见。又中焦篇三五条云："阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。"吴氏以新汲凉水蘸薄荷末拭舌之法实是秉叶氏之教，但叶氏以芒刺舌皆届上焦，吴氏则以之属中焦，即此观之，遵《温热论》为最高指导原则而著《温病条辨》的吴鞠通，也早心识叶氏之误，只是讳言其失罢了。《温病学》对这一条能直率地指出； "临床辨证，必须结合证侯全面分析，而绝不可一见舌有芒刺，即认为是热盛所致"，这对指示后学，不力叶说所惑，是有积极意义的。而《中医原著选读》既说"本条是对黄苔的补充说明"， "温热病舌苔黄而又见芒剌的，是上焦邪热盛极。"又说"黄苔主里"， "黄厚焦燥起芒刺或中有裂纹者，为阳明府实。"就不免有随文曲释，自相矛盾之嫌了。
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结语：叶氏的创新精神是可贵的，《温热论》有其一定的学术价值，这亦不可否定，但它毕竟不是没有瑕疵的天书。对古人著作，我们的原则是批判地继承，但历来注《温热论》之诸家，从来不言书中之失，这样，客观上成了全盘吸收，甚至可以说是囫囵吞枣了，又由于统一教材等原因，使扬稗之作，殊难得见，故略论其八失如上。
参考文献：
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)
②时逸人，《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958年。
⑧同②
④金寿山，《温热论新编》，上海科技出版社，1960年。
⑤贝润浦等，上海中医药杂志，1983年1期，16页。
⑥转引自上海中医药杂志1981年，7期，19页。, http://www.100md.com
一、温病不都先犯肺
《温热论》开宗明义就提出了"温邪上受，首先犯肺"之说，吴鞠通又宏其义而敷扬之，谓： "凡病温者，始于上焦，在手太阴。"嗣后这一论点就为该派所公认，并成为当今之通论，如作为全国统一教材的《温病学》①，释"首先犯肺"条之义说； "本条为论证温病证治的总纲。条文首先概述温病的发生发展机理，"但众所周知，叶氏之《温热论》，至少是统风温、湿温二者而言。吴氏之所谓温热病，则有风温、温热、温疫、温毒，暑温、湿温，秋燥、冬温，温疟等九种之多。从现代医学病名来看，叶吴之所谓温病，只少包括了下列一些疾病； "流感"， "脑炎"、 "肠伤寒"、肺炎、猩红热，中暑、疟疾， "黄疸肝炎"、腮腺炎、痢疾等。此外，流行性出血热，钩喘螺旋体病等，一般也认为属于叶吴所说之温病范畴。按照"南方无真伤寒，都是温热"的说法，叶吴之所谓温热病，包括甚广。然上述疾病，除了"流感"等少数呼吸器病是首先犯肺外，象"乙脑"， "黄疸肝炎"， "肠伤寒"、"出血热"等。根本就不是首先犯肺的。谢诵穆认为温病大体可分为肺系温病与胃系温病二大类，而"温邪上受，首先犯肺，逆传心包，此十二字者……仅为犯肺温病之纲领，决不能包括湿温等胃系温病，以肺系温病之纲领，兼统胃系之温病，谚所谓张冠李戴，泾谓不分也。"祝味菊也说： 《温热论》"风行一时，深入人心，以盲引盲，贻误滋多"， "吾人就该篇而论，允宜明辨其瑕瑜而不可盲从也。"余谓《温热论》之不可盲从， "首先犯肺"说，最为第一。我们如震摄于天士威名，唯随众喧喝，人云亦云，对此不明辨其是非，竟把它当作为温病初起之普遍规律看，就难免会用治肺之方药，去治与肺无关之热病，这样，能不贻误病机亦几稀矣!又安可望在初起阶段即收截断逆转之效哉!若外感热病果真都是"温邪上受，首先犯肺"，则"或透风于热外；或渗湿于热下。不与热相搏，势必孤矣。"是病不应再加重，何以会"辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营"？原因不外二个：一是病本不关肺而以治肺方药治之，无的放矢，二是杯水车薪，病重药轻，所以主观上希望风与热相离，病即向愈，而客观上从卫入气，入营入血，仍然步步加重。说明叶氏治温病，亦常事与愿违，惟彼不自知，故仍以"首先犯肺"立说以诲人。惜乎被王孟英等奉为圭臬之《温热论》，竟开首即错，此客观之事实，无庸为贤者讳。故吾人治外感热病， "不得以首先犯肺，以印定后人眼目，"否则必有"理论与实际脱节的舛误"， "如外感初起，并无呼吸器的症状，一概认为在手太阴，未免无的放矢。"②时逸人的这些说法，无疑是正确的。
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二，辨卫气营血与伤寒异
卫气营血的辨证方法，最早开始运用者为张仲景，如《伤寒论》53条明文指出： "病常自汗出者，此为营气和，营气租者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔"，所以时逸人说： "太阳篇中，已包括营卫气血，不能将营卫气血，剔出于太阳范围之外。"在这一问题上，叶氏也具有同样的看法，故尽管叶派中人，为与仲景学说分庭抗礼而颇多刻意罗织、甚不顾事实之议论(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人，都硬说《伤寒论》只是一部论狭义伤寒的书等)，但叶氏承认仲景也用卫气营血来辨外感，因此，叶氏只强调温病"治法与伤寒大异"，而"辨卫气营血(虽)与伤寒同。"然而，这实际上又要一个明显的错误，因为叶氏"四层"的浅深程次是"卫之后方言气，营之后方言血，"是卫最浅，气稍深，入营更重。叶氏所说的营分病变已明显地比气分病为甚，故卫分病先传气，再传营，这样逐步的加重，算是顺传，如卫分直入营分，突然的加重，就是逆传，所以叶氏在治疗上主张， "入营犹可透热转气。"而《伤寒论》卫气营血的浅深层次是营在气之前，营分病比气分病为轻，故太阳病的经(表)证即有伤营、伤卫，二伤营卫之说；而腑(里)证才有用五苓散治气分，用抵当汤治血分的疗法。说明营卫趋表而浅，气血主里而深，所以邪在太阳，一开始就可以有营分病，仲景主以调和营卫之桂枝汤。桂枝汤在《温病条辨》中是吴氏用以治温病初起恶风寒之首方，叶氏所说的营分病，则根本不能用这张方治疗，说明叶氏之辨卫气营血，与仲景之辨卫气营血异，近之温热家以卫气营血为热病辨证纲领，宗法叶氏，故营分病比气分病重，此法系叶氏所创，然叶氏偏说"辨营卫气血与伤寒同"，这就经不得推敲。
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三、治法只有小异
"清代医家如叶天士、王孟英、吴鞠通诸氏，确实主张温病与伤寒对立。"①叶氏在《温热论》中说温病"冶法与伤寒大异"，就是这种主张的反映。但治法实际上只有小异，并无大异。伤寒家和温病家，对于外感热病的认识，虽然有许多不同，然论治法，仅在初起时有所出入。我们知道，所谓伤寒，有广狭二义，广义伤寒，包括了温病， 《伤寒论》之于温病，虽理略而未详，法简而末备，但已开清热养阴治热病之法门，亦为后世温病学派赖以发展之基础。广义伤寒所包括在内的温病，与叶'吴所说之温病，因为是同一个对象，故古今治法虽详略有殊，而原则一致，所以温热家之治温要方，如白虎、承气之类，都是从《伤寒论》中来。就狭义伤寒来说，其初虽与温病相对立，但化热之后，治法也完全相一致，如金寿山就说："伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时，至于化热之后，都应该凉解，出入就不大了。"④陶节庵也说温病"表证不与正伤寒同治，里证同。"说明即狭义伤寒，化热传里之后，治法亦即与温病不殊。如谓伤寒始终当重视救阳，温病始终应重视救阴，则是一种错觉。所谓"仲景伤寒，法在救阳，叶吴温病，法在救阴"，这只是后人的一种见解，实则《伤寒'论》对于存津液也很为重视，因为对象相同，则正确处理，其原则上总大体相一致，而不可能始终两途、截然不同的。故若谓狭义伤寒与温病，初起用药，有宜凉宜温之大异，尚可。若泛谓伤寒温病治法右大异，则不可。
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四、温病亦多传变
伤寒家好称外感热病为伤寒，温热家好称外感热病为温病，这是旧时医家之习惯。但同样的一种疾病，同样的一个对象，其传变若非药物治疗等原因之影响，它必按照着自己一定的规律而发展，决无称它为伤寒就多传变，称它为温病就少传变的道理。寒温之争在病因，病因观点的争执，诚如陈苏生老中医所说，事实上就是"用药方法上的争执"(《温热管窥》)这种争执，都无非是为了说明自己治疗主张的正确，并不是说客观上确实存在着寒与温这二类各自按不同规律发展的热病。即退一步说，叶氏既云"伤寒多有变证，温热既久，在一经不移，以此为辨。"又云"三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也。"这本身就已自相矛盾了。但崇拜叶氏的人总是曲为之释，如章虚谷，他说： "伤寒先受于是经，是经脉长而多传变，温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。"说得好象手太阴肺经根本就不存在有寒证，寒邪就只会伤足经。又如周学海，他说"寒邪为敛，其入以渐，进一境即转一象，故变证多；温邪为开，重门洞辟，初病常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少。"叶氏之说，奉无以自圆，要粉饰其矛盾，解释的使人信服，当然不是易事，故章、周二人之说，都不能使后人满意，故《温病学》说章虚谷"对伤寒多传变，温病少传变，说理甚为牵强，颇难令人信服。"并认为周学海之说，亦未必尽然，因为"温邪初起如兼有二三经的证候，其病情大多较为严重复杂，证候演变亦是变化多端。这怎能认为是变证少呢？因此周氏这段解释的理由是不充分的。"但谈醇不谈疵，言瑜不言瑕，这几乎已成为历来注《温热论》者之传统，故《温病学》的编者，亦但对章、周二人之注释表示不满，而对叶氏原文，也是丝毫的不加指谪，这与不满《伤寒论》中某些条文而只是指谪王叔和的方法一样，确是一种避免受数典忘祖指责的好方法，但这样一来， 《温热论》也难免给人有一种字字金玉的错觉。实则按叶氏自己所说，温病初起在手太阴，逆传则入心包，顺传则入阳明，也可流连于三焦，虚则内陷入少阴(实则六经俱可涉及)，既然并非不变不移，孰能教人据此以作为判断是伤寒还是温病之依据？!故多变不变之论，人谓堪称经验之谈，余谓最是无稽之说，谢诵穆也曾对此进行过驳斥，可谓是先得我心。
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五、早用血药亦非动手就错
叶氏分卫气营血用药，划界颇严，他说： "卫之后方言气、营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，" "入血就恐耗血动血，" "否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。"按照"到气才可清气"之说，不用说表证用血药，即气药亦不可骤用，但实则不然，桂枝汤之桂、芍，都是，血分药，吴氏竟以之为《温病条辨》之首方，这本身就说明了叶吴学说之矛盾。后人批评吴氏用桂枝汤之不妥，主要是指责他以温治温，余谓按照叶氏之说，还要批评他早用血药，背前后不循缓急之训。但实际上在卫分时用了血分药，不能说是一种过失。伤寒表证可以用血分药，温病表证也未必。须忌血分药，叶氏制订这一清规戒律，本身就不符合"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之原则，既然见到卫分证而知道它将向气分、营分、血分步步深入，为什么必须"到气才可清气"呢？为什么不可以按照见肝治脾的原则，来一个子治其气，予治其营，不使气分、营分证出现，在卫分时就解决它呢？ "姜老治疗温病，不拘泥于'卫之后方言气，营之后方言血，' '到气才可清气'的顺应疗法，主张先证而治。"⑤这种治疗主张，使人很受启发，但在迷信叶氏学说的人，则是不敢想象的。祝味菊曾说： "医之为工，工于救逆，"叶氏学说指导温热病的治疗，就截断逆转来说，效果还不能令人满意，我们为什么必须匍伏其下，诚惶诚恐，不能越雷池一步呢!推陈致新，不断捉高疗效，是时代发展提出的要求，我们在理论与实践二个方面，都须勤加探索，理论上不宜因循守旧，泥于一家之说，临床上要从实际出发，以避免用药路子太窄，过去聂云台治肠伤寒(湿温)，一开始就用大黄血药，亦有良效。近人"以活血化淤，通里攻下，清热解毒法治疗52例流行性出血热，全部治愈，特别是早期应用活血化淤药，具有增加吞噬细胞能力和增强网状内皮系统的活力的作用，对改善微循环，防止弥漫性血管内凝血等可能有所裨益。"⑥这些实例，说明温热病在早期使用血分药，也决非是"动手便错"，相反，明知卫将传气而不予治气，心知气将入血而不先治血，必待气分证出现始用气分药，必待血分证出现才用血分药，这种治法，尾随于病变之后而投药，说者每谓有是证，用是药，这是辨证论治，实际上并不符合"上工治未病"之原则，故并不真正符合辨证论治的精神。
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六、营分受热不必即撤去气药
《温热论》"营分受热，则血液受劫，心神不定，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。"这段文字，理论上自相矛盾，临床上不符实际，根本不足以为训。若盲目尊信，为之曲释，恐不免"头脑蹒跚，不可几及"之诮。因就《温热论》来看，所谓卫分药，是指薄荷牛蒡之属；所谓气分药，是指竹叶、花露之品，所谓营分药，是指犀角、玄参之类；所谓血分药，则如生地、丹皮等物(实际上营分、血分药很难划分，如叶氏清营，常用生地)。叶氏戒人即撤去气药的同时，又教人用竹叶、花露等气药，其说之无以自圆，何等的明显!再则叶氏说"入营犹可透热转气"。所谓"入营犹可透热转气"，就是在用清营药的同时，继续使用银、翘、芩、连等气分药，以冀入营之邪热仍从气分透出而解。叶氏治热入营血的神犀丹之所以用了银花，连翘，黄芩、天花粉等许多气分药。吴鞠通治邪热入营的清营汤之所以也用银、翘、麦冬、竹叶、黄连等许多的气分药，就都是这个道理。如营分受热，就须即撤去气药，请问"入营犹可透热转气"之药法，何以解释？何以理解？由上述可见， "透热转气"与"撤去气药"二说，实难以并存。再从《临证指南?温热门》的医案来看，温病见营分证者，无论是伏气自内而发，还是新感从外而入。无论是气分邪热初传入营，还是气营之热势正两燔，叶氏均不曾撤去气药。如毛六十案，病机是温邪热入营中，治疗用生地、麦冬、杏仁、郁金汁、炒川贝、橘红，即此一案，已足说明"即撤去气药"说，理论与实践脱节。诸此类案，温热门中不少，如马案为少阴伏邪，治疗仍用竹叶、连翘，以冀血中伏邪透热转气，如某案为气血两燔，治疗用知、膏、竹叶清气热，如陈妪案为营中之热，治疗中也用了连翘、竹叶，茯神、远志、菖蒲等气分药。相反，邪初入营，叶氏有时不用一味营分药，竟全用清气药。如某案，病系春温，舌绛，营热有据，但所用之药如竹叶心、知母，花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味，无一属营分药。笔者认为：营分受热，血液受劫之后，不可再单用气分药，须顾及营分，酌加清营凉血之晶，这是必要的。而即撤去气药，是不必要的。叶氏治是这样的治，说又是那样的说， 《温热论》于尺幅之中，竟常矛盾若是，所以后人怀疑是顾景文凭记录作《温证论治》时，已不尽合符叶氏之原意。后人如必欲以《温热论》句句为叶氏之本意，则叶氏就不得辞其咎。
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七、湿温无转疟之机括
前人在治疗温病湿病过程中，有时碰到原病缠绵棘手，后来偶因病人复患疟疾，随着疟疾的治愈，原病亦瘥。于是误认为是原病化疟了。又因疟疾辨证有属湿属温的，于是便确信湿温病可以化为疟疾。《温热论》"……因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。"以及《临证指南》"温邪兼雨湿，外搏为疟。"(疟门吴案)"此湿温客气为疟"(同书曹案)等这些文字，我们只要结合着看，就不准了解叶氏之观点。章虚谷认为湿温病只要展其气机，用"杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头。"王孟英认为"转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也。"显然，这样随文生训，都是以讹传讹。湿温自是湿温，疟疾自是疟疾，这二种病无互相转化之可能。具有现代医学知识的人，懂得前人这种认识之荒谬，所以现在都采用转变成疟状来解释，这种措词上的巧妙变化，说明了后人的认识已比前人正确，也反映出注释人对叶氏的崇拜。但后人的这种知识，不能说明正是叶氏原文的本意。叶氏说湿温能转疟，章，王等人况湿温会化疟，这是前人对疾病的一种错误认识，对此不实事求是、明明白白的指出，初学者就难免仍会受其说之影响。故湿温转化成疟之说，实亦《温热论》之瑕疵。
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八，舌生芒刺，决非皆是上焦热极
《温热论》"又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极，当用青布拭冷薄荷水揩之"云云，这段文字，更不可盲目尊信。章虚谷说： "胃无大热，必无芒剌。"俞根初论六经舌苔，亦以芒刺属胃热。吴坤安认为：舌苔白面生燥刺，属肺经温邪；如厚黄燥刺，或边黄中心焦黑起剌，届阳明胃热；如鲜红起刺，为胆火炽，如舌苔焦紫起刺如杨梅状，是厥阴阡经阳邪热毒。秦皇士则认为： "凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是衷邪挟食，用保和丸加竹沥，莱菔汁，或栀豉加枳实并效。"从诸家经验来看，舌生芒刺，决非上焦热极 端，叶氏不辨舌苔之色，不察形体脉证，一见舌生芒刺，概以 为是上焦热极，这种认识，是极为片面的。温热病舌生芒刺， 实际上以属中焦胃热居多，若以芒刺舌责之中焦热极，尚未大误，今谓皆属上焦，就大谬。吴鞠通撰《温病条辨》，在上焦篇不曾提到舌生芒刺，而中焦篇第一条就有"舌苔老黄，甚则黑有芒刺"之证，说明芒剌舌是以中焦胃热为多见。又中焦篇三五条云："阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。"吴氏以新汲凉水蘸薄荷末拭舌之法实是秉叶氏之教，但叶氏以芒刺舌皆届上焦，吴氏则以之属中焦，即此观之，遵《温热论》为最高指导原则而著《温病条辨》的吴鞠通，也早心识叶氏之误，只是讳言其失罢了。《温病学》对这一条能直率地指出； "临床辨证，必须结合证侯全面分析，而绝不可一见舌有芒刺，即认为是热盛所致"，这对指示后学，不力叶说所惑，是有积极意义的。而《中医原著选读》既说"本条是对黄苔的补充说明"， "温热病舌苔黄而又见芒剌的，是上焦邪热盛极。"又说"黄苔主里"， "黄厚焦燥起芒刺或中有裂纹者，为阳明府实。"就不免有随文曲释，自相矛盾之嫌了。
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结语：叶氏的创新精神是可贵的，《温热论》有其一定的学术价值，这亦不可否定，但它毕竟不是没有瑕疵的天书。对古人著作，我们的原则是批判地继承，但历来注《温热论》之诸家，从来不言书中之失，这样，客观上成了全盘吸收，甚至可以说是囫囵吞枣了，又由于统一教材等原因，使扬稗之作，殊难得见，故略论其八失如上。
参考文献：
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)
②时逸人，《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958年。
⑧同②
④金寿山，《温热论新编》，上海科技出版社，1960年。
⑤贝润浦等，上海中医药杂志，1983年1期，16页。
⑥转引自上海中医药杂志1981年，7期，19页。, http://www.100md.com