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《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨
http://www.100md.com 《热病衡正》
     属白虎之经证和属承气之腑证,只是阳明病的二个常见证型。 "'阳明之为病,胃家实是也。'这一条是阳明病之提纲。"--这一说法,针对以上二个常见证型言,是可以的,但如果因之而认为阳明病全属实证,没有虚证,这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证, 即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多,一一可以复核,笔者鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述,故不揣浅陋,对此作一探讨。

    一、阳明病诸虚证之成因

    1?阳虚中寒 197条说: "阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃小虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。"这是胃阳虚亏:寒邪直中所引起,一般称之为阳明中寒证。对此证,仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病,故谆谆告诫:既不可误攻其热,亦不能重发其汗,否则, "亡其阳,詀语,脉短者死"(216条)。

    2?胃热伤津 248条说: "脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。"《伤寒论讲义》说,这一条是"阳明胃热津亏的脉证。"此时已见芤脉,阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面,故虽与白虎汤证几乎相似,但彼系阳热亢盛为主,属实;此则津亏阳绝,属虚,二者不同。若与下述误治转属一证相比较,则彼有燥结之标实,此有胃热而无腑实,亦宜区别,但属虚则一。此为阳明虚热证。
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    3?误治转属 186条说: "太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。"184条说: "少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实烦,大便难是也。"这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明,是因为误治耗损津液,阳明里虚,邪得以内传,所以,是属于胃朋虚亏,津液内竭,病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实,因燥致结,成为一种本虚标实之证,但此时阴亏津竭,即有便难,亦不可攻下,否则愈耗其津,病必不去,且虚虚之祸,势所难免。这是阳明虚中央实证。

    4?阳虚不摄 247条说: "脉阳浮而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也。"这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微,汗出多,是阳虚不摄致津伤,其成因与上述异。若阳脉实,发之太过,是阳以汗而外泄,亦属误治之转属,这也是虚中有实的阳明病。

    5?病后正虚 235条说, "阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之。"阳明病最易损耗津液,在病后有正虚津损现象是很自然的,从仲景立通导之法而禁用汗、攻,亦不用清热诸法为治来看,这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说,热病后期,邪退正虚、肠枯液燥之"胃家实"证,殊不少见,此种病机,与误治转属者相比较,则前者仍多兼外邪未解,此则纯属津枯燥结。
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    二、阳明病诸虚证之证治

    阳明经病之属虚者有三:

    1?气津两虚证 201条说: "阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。"这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。

    2?阴虚而热证 如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。

    3?阳虚而寒证 196条说: "阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。"这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示: "吴茱萸汤主之"。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:"四逆汤主之"。
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    阳明腑病之属虚者亦有三:

    1?液干兼热之燥结证 上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为: "脉弦者生,涩者死",如用小承气汤之后, "明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。"这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去, 《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。

    2?液干夹淤之燥结征 因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说: "阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有"伤寒论第200条解疑"一文之所作, 《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
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    3?液干邪退之燥结证 病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等阳明腑病的部分症状,但只能润导,不可攻下广。208条说: "阳明病,本自汗出,医更重发汗,病己差,尚微烦不了了者,此必大便鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故其大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。"这就是说,仲景认为阳明病恢复期的小便渐少,是津液来复,胃中津液不偏渗于膀胱的表现,凭此可以判断"大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如"小便自利者,此为津液内竭,"因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。

    三、阳明病诸虚证之讨论

    总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:
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    1?从"阳道实,阴道虚"的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。

    2,从"六经为百病立法"的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽"六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病"的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说: "仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。"历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅"伤寒论六经与呕吐方证的探讨"(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。
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    3?单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证, 《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说: "温病之不大便,不出热结液干二者之外。"因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,"则用增液,所以迥护其虚。"因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把"实则阳明,虚则太阴"这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。

    结 语

    1,根据以上分析,笔者认为:谓"胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现"的虚证,如胃阴虚、胃阳虚诸证,只见于脏腑辨证中,而不存在于六经辨证内,从而提出:"就六经辨证来说,是实则阳明,就脏腑辨证来说,是实则未必阳明"的说法,实际上是不妥当的。

    2?论阳明病诸虚证之文, 《伤寒论》中很多,但治法后世有很大发展,因此,研究阳明病诸虚证之证治,尚须结合温热学派之著作,方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言,故其他书中的内容论述从简。, 百拇医药