“寒”不宜吐 惟“塞”可决——再答刘鹏君
《伤寒论》171条所阐发的关键，究竟为“寒”也、“塞”也？业经与刘鹏君再三辩论所获，复加从理论和实践角度分析，更见仲景在本条文中所用“塞”字的正确、确切和其独到的高明之处。
刘鹏君用相同的内容两次争辩“寒”为“塞”观点(分别见本报2756和2767期)，未能把笔者所论观点的核心弄清。把“大青龙汤”证条文中的“风”，也与171条中的“寒”相同。首先，笔者一再强调的171“寒”为“塞”误说，焦点是“胸有寒”。对于其中的“寒”字，应该说必须先把本条经文的“有字处”读懂，然后再读其“无字处”。笔者曾于上世纪70年代即发表《浅谈<伤寒论>学习法的体会》一文(见《浙江中医药》1997.(9)343)，即主张学《伤寒论》应“条与条互参”、“篇与篇互参”、“《金匮》与《伤寒》互参”等观点。但前提是必须先把本条读深、读透后，再与其他(包括后世注家文著)有字的和无字的相关内容联系。兹谨就“胸有寒”用瓜蒂散“吐之”这一争鸣要点，再为补叙。
一、寒证用吐法，理论上说不通
, 百拇医药
刘鹏君两次辩论中，一致认为171条(刘文称166条)的“寒”字，应与“风”、“邪”等同看待。试想“风”证可用吐法的瓜蒂散吗？至于“邪”，其所涉范围更为广阔，主要者为六淫外邪、内生五邪。《金匮要略·脏腑经络先后病》13条便有“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里”、“五邪中人”的多种病“邪”。试问，此等“邪”既然与171条的“寒”字相同，也即刘君所说“‘寒’常常是邪气的代名词”，那么《金匮要略》的这类众多的“邪”，是否都可用瓜蒂散来治疗？显然在理论上是站不住脚的。因此171条的“寒”字，确有其特定范围，而决不是如同刘君所谓之“寒”为“邪”字的代名词那么简单。
再看“胸有寒”用瓜蒂散治疗。仲景关于“胸有寒”可另见者计有：《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”经文的“肺中冷”，属于肺痿病的虚寒证，当然也属于“胸有寒”的一部分内容。此类疾病能用瓜蒂散吗？回答是肯定的，不仅不能“吐”之，而且仲景明确告诫当“以温之”。当然，若痰浊壅塞胸膈、闭拒气道，也正是《伤寒论》171条“寒”字解作“塞”字的场合，仲景则特别指出的：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”显而易见，仲景遵从《内经》之旨，不仅明辨“寒者温之”，而对属于“塞”者，则又因其“高者越之”而才使用吐法。另一处为《金匮·胸痹心痛短气病》9条：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”教科书解本条为：“胸背相互牵引，而且疼痛剧烈，是阴寒痼结所致”，故而不用“吐法”，而当用“乌、附、姜、椒均为大辛大热之品，逐寒止痛作用极强，复佐赤石脂温涩调中。”再问，此类阴寒痼疾，不用温热药物，能用瓜蒂散涌吐吗？此外，仲景所论的痰饮病，一定意义上讲，四饮皆主于水寒，故有“病痰饮者，当以温药和之”的训条。其所继发的热、虚等，皆水寒传化转变而成，总体以寒为主。即使像刘君所说，风、寒、邪等以“寒”为代名词，而这里的水与寒，均可以认为是“邪”，若以刘君的观点，此类疾病能用瓜蒂散吗？其间虽有痰涎壅“塞”、阻于胸膈的该篇27条：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，也只用泻法而不用吐法。就仲景书看，171条误传为“寒”字，与理不通，理论上不能成立。而用“塞”字，则是恰如其分。
, 百拇医药
二、寒证用吐法，实践中行不通
吐法在临床上的运用，高校二版教材《中医内科学讲义·八法运用》称：“吐法适用于痰涎壅盛，食积胃脘不化，恶心欲吐，或误食毒物尚留胃中等疾病”，“病情严重急迫，必须迅速吐出之实证”。可见这些病况，都是“塞”阻于胃脘以上也即171条所称的“胸”的位置。反过来把“塞”去掉，换之以“寒”，则只能使人理解为“胸有寒邪”。诚然胸有寒邪同样可导致胸胀气促、呼吸不畅，请问设若不是有“塞”而仅属寒证，能用吐法吗？笔者近半个世纪悬壶虽所见“胸有塞”证不多，但所诊却也不少。曾于上世纪70年代见得一人，端午节因大量食入“凉糕”，以致食填上脘，塞阻食道，正如经文所说“病如桂枝证”：头不痛而昏眩胀闷，胸挺仰而呼吸急促，胃脘部扰扰而难以名状。仓促之际，余乃嘱其用手指探喉而取吐，旋即吐出大量黏米粥糊状物，呼吸顿觉畅快，胸胃难受消失，诸疾豁然而除。以后类似痰浊等阻于胸膈者，更见多例。他们所共同表现的特征，统统是“胸(气道、食道、咽喉)有”“塞”的征象，而绝不是“寒”证的象征。自斯余便深信经文171条之“胸有寒”，应是“胸有塞”。因之于1983年5期《浙江中医学院学报》笔者发表《仲景论痞》文稿，首次提出“寒”为“塞”误的观点。
对于吐法的运用，较早系统论述者当推清代程国彭，在《医学心悟·医门八法·论吐法》即谓：“吐者，治上焦也。胸次之间，咽喉之地，或有痰、食、痈脓，法当吐之”，“夫病在上焦可吐之证，而其人病势危笃，或老弱气衰者，或体质素虚，脉息微弱者，妇人新产着，自吐不止者，诸亡血者，有动气者，四肢厥冷，冷汗自出者，皆不可吐。”其中“胸有寒”的寒证，难免出现四肢厥冷，抑或冷汗自出，显而易见不是可用瓜蒂散的适应症，只有“胸有塞”方较合拍。以汗、吐、下著称张子和，对吐法记有详论。《儒门事亲》即有《汗吐下三法该尽治病诠》、《凡在上者皆可吐式》等篇目。其著名的“自胸以上，大满大实，痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏也，非吐病安能出。”用不同言辞，表达“胸有塞”是吐法的根本依据，从而也可佐证“胸有寒”应是“胸有塞”之误观点的正确性。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)
刘鹏君用相同的内容两次争辩“寒”为“塞”观点(分别见本报2756和2767期)，未能把笔者所论观点的核心弄清。把“大青龙汤”证条文中的“风”，也与171条中的“寒”相同。首先，笔者一再强调的171“寒”为“塞”误说，焦点是“胸有寒”。对于其中的“寒”字，应该说必须先把本条经文的“有字处”读懂，然后再读其“无字处”。笔者曾于上世纪70年代即发表《浅谈<伤寒论>学习法的体会》一文(见《浙江中医药》1997.(9)343)，即主张学《伤寒论》应“条与条互参”、“篇与篇互参”、“《金匮》与《伤寒》互参”等观点。但前提是必须先把本条读深、读透后，再与其他(包括后世注家文著)有字的和无字的相关内容联系。兹谨就“胸有寒”用瓜蒂散“吐之”这一争鸣要点，再为补叙。
一、寒证用吐法，理论上说不通
, 百拇医药
刘鹏君两次辩论中，一致认为171条(刘文称166条)的“寒”字，应与“风”、“邪”等同看待。试想“风”证可用吐法的瓜蒂散吗？至于“邪”，其所涉范围更为广阔，主要者为六淫外邪、内生五邪。《金匮要略·脏腑经络先后病》13条便有“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里”、“五邪中人”的多种病“邪”。试问，此等“邪”既然与171条的“寒”字相同，也即刘君所说“‘寒’常常是邪气的代名词”，那么《金匮要略》的这类众多的“邪”，是否都可用瓜蒂散来治疗？显然在理论上是站不住脚的。因此171条的“寒”字，确有其特定范围，而决不是如同刘君所谓之“寒”为“邪”字的代名词那么简单。
再看“胸有寒”用瓜蒂散治疗。仲景关于“胸有寒”可另见者计有：《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”经文的“肺中冷”，属于肺痿病的虚寒证，当然也属于“胸有寒”的一部分内容。此类疾病能用瓜蒂散吗？回答是肯定的，不仅不能“吐”之，而且仲景明确告诫当“以温之”。当然，若痰浊壅塞胸膈、闭拒气道，也正是《伤寒论》171条“寒”字解作“塞”字的场合，仲景则特别指出的：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”显而易见，仲景遵从《内经》之旨，不仅明辨“寒者温之”，而对属于“塞”者，则又因其“高者越之”而才使用吐法。另一处为《金匮·胸痹心痛短气病》9条：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”教科书解本条为：“胸背相互牵引，而且疼痛剧烈，是阴寒痼结所致”，故而不用“吐法”，而当用“乌、附、姜、椒均为大辛大热之品，逐寒止痛作用极强，复佐赤石脂温涩调中。”再问，此类阴寒痼疾，不用温热药物，能用瓜蒂散涌吐吗？此外，仲景所论的痰饮病，一定意义上讲，四饮皆主于水寒，故有“病痰饮者，当以温药和之”的训条。其所继发的热、虚等，皆水寒传化转变而成，总体以寒为主。即使像刘君所说，风、寒、邪等以“寒”为代名词，而这里的水与寒，均可以认为是“邪”，若以刘君的观点，此类疾病能用瓜蒂散吗？其间虽有痰涎壅“塞”、阻于胸膈的该篇27条：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，也只用泻法而不用吐法。就仲景书看，171条误传为“寒”字，与理不通，理论上不能成立。而用“塞”字，则是恰如其分。
, 百拇医药
二、寒证用吐法，实践中行不通
吐法在临床上的运用，高校二版教材《中医内科学讲义·八法运用》称：“吐法适用于痰涎壅盛，食积胃脘不化，恶心欲吐，或误食毒物尚留胃中等疾病”，“病情严重急迫，必须迅速吐出之实证”。可见这些病况，都是“塞”阻于胃脘以上也即171条所称的“胸”的位置。反过来把“塞”去掉，换之以“寒”，则只能使人理解为“胸有寒邪”。诚然胸有寒邪同样可导致胸胀气促、呼吸不畅，请问设若不是有“塞”而仅属寒证，能用吐法吗？笔者近半个世纪悬壶虽所见“胸有塞”证不多，但所诊却也不少。曾于上世纪70年代见得一人，端午节因大量食入“凉糕”，以致食填上脘，塞阻食道，正如经文所说“病如桂枝证”：头不痛而昏眩胀闷，胸挺仰而呼吸急促，胃脘部扰扰而难以名状。仓促之际，余乃嘱其用手指探喉而取吐，旋即吐出大量黏米粥糊状物，呼吸顿觉畅快，胸胃难受消失，诸疾豁然而除。以后类似痰浊等阻于胸膈者，更见多例。他们所共同表现的特征，统统是“胸(气道、食道、咽喉)有”“塞”的征象，而绝不是“寒”证的象征。自斯余便深信经文171条之“胸有寒”，应是“胸有塞”。因之于1983年5期《浙江中医学院学报》笔者发表《仲景论痞》文稿，首次提出“寒”为“塞”误的观点。
对于吐法的运用，较早系统论述者当推清代程国彭，在《医学心悟·医门八法·论吐法》即谓：“吐者，治上焦也。胸次之间，咽喉之地，或有痰、食、痈脓，法当吐之”，“夫病在上焦可吐之证，而其人病势危笃，或老弱气衰者，或体质素虚，脉息微弱者，妇人新产着，自吐不止者，诸亡血者，有动气者，四肢厥冷，冷汗自出者，皆不可吐。”其中“胸有寒”的寒证，难免出现四肢厥冷，抑或冷汗自出，显而易见不是可用瓜蒂散的适应症，只有“胸有塞”方较合拍。以汗、吐、下著称张子和，对吐法记有详论。《儒门事亲》即有《汗吐下三法该尽治病诠》、《凡在上者皆可吐式》等篇目。其著名的“自胸以上，大满大实，痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏也，非吐病安能出。”用不同言辞，表达“胸有塞”是吐法的根本依据，从而也可佐证“胸有寒”应是“胸有塞”之误观点的正确性。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)