经方辨治真心痛案例一则
王某某，男，74岁。阵发性胸部憋闷疼痛、心慌伴乏力5年，加重1周。2006年12月26日初诊。
患者有冠心病史12年，高血压病史26年。12年前因胸部憋闷、心慌和心前区疼痛发作频繁，曾在市某医院诊为冠心病心绞痛而住院治疗。10余年来经常犯病，寒冷及精神受刺激时发作更频。近一周来，因气候转寒，发作次数增多，胸部闷痛较重，靠服消心痛等药物控制。此次较重的发作，是因琐事生气，突发胸中憋闷、心慌气短及心前区剧痛伴大汗淋漓，含服硝酸甘油，复方丹参滴丸等效不明显，遂来我院急诊。经ECG、心肌酶谱等理化检查，诊为急性前间壁心肌梗塞，心房纤维性颤动。经抢救治疗，心前区疼痛基本缓解，但心慌和胸部憋闷却一直无明显改善，遂请中医会诊。诊见：表情痛苦，神色暗淡，目窠浮肿，口唇紫暗，胸部憋闷，心慌，汗出较多，乏力较甚，畏寒，手足青冷，双踝部凹陷性水肿，舌质紫暗，边有齿痕，苔白滑，脉沉微、结代。
脉证合参，诊为真心痛。有胸痹病史，初起乃气滞血瘀，心脉痹阻，日久及肾，肾阳衰微，胸阳不运。此次发病乃寒邪重伤心肾之阳，又加之郁怒气滞痹阻心脉，寒饮痰浊血瘀之阴邪乘虚结聚于胸中清阳之处，而致真心痛。病机乃阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻。治宜温肾扶阳，固守元气，通阳散结。方拟通脉四逆汤合枳实薤白桂枝汤加味：炮附子20g(先煎1小时)，炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎(先煎)、茯苓各30g，山萸肉60g，桂枝、赤芍、枳实、薤白、生姜各20g，栝楼实、厚朴各18g，红参(另炖对入)、白术各15g。3剂，每剂煎2汁，共煎6汁，每4小时服一次，一昼夜连服3剂。
二诊：胸部憋闷心慌明显减轻，水肿有所减轻，但四肢仍不温，仍自汗，继守上方，炮附子加至30g，加黄芪30g。7剂，日1剂，水煎分2次服。
三诊：胸部憋闷心慌消失，精神好转，踝部水肿消失，汗止肢温。
按
本案系胸痹重症，虽经西医救治，心绞痛暂止，但胸部憋闷及心慌症状并未减轻，且仍伴乏力、汗出不止。汗愈出而阳愈虚，心肾之阳衰竭累及心肾之阴，有阴阳欲脱之势，非以大剂附子回阳，不足以挽回重危之势。故方以通脉四逆汤，以大剂附子日夜连服，加人参固气，山萸肉收敛救脱。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：山萸肉“凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”。“兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”，加枳实薤白桂枝汤通阳开结，泄满降逆。方中之通脉四逆汤温阳，枳实薤白桂枝汤通阳，其暗含之真武汤温阳利水、来复汤敛阴固脱。诸方合用，诚可谓离照当空，阴霾散尽，胸阳振奋，诸症自除。, http://www.100md.com(毛进军河南省驻马店市第四人民医院)
患者有冠心病史12年，高血压病史26年。12年前因胸部憋闷、心慌和心前区疼痛发作频繁，曾在市某医院诊为冠心病心绞痛而住院治疗。10余年来经常犯病，寒冷及精神受刺激时发作更频。近一周来，因气候转寒，发作次数增多，胸部闷痛较重，靠服消心痛等药物控制。此次较重的发作，是因琐事生气，突发胸中憋闷、心慌气短及心前区剧痛伴大汗淋漓，含服硝酸甘油，复方丹参滴丸等效不明显，遂来我院急诊。经ECG、心肌酶谱等理化检查，诊为急性前间壁心肌梗塞，心房纤维性颤动。经抢救治疗，心前区疼痛基本缓解，但心慌和胸部憋闷却一直无明显改善，遂请中医会诊。诊见：表情痛苦，神色暗淡，目窠浮肿，口唇紫暗，胸部憋闷，心慌，汗出较多，乏力较甚，畏寒，手足青冷，双踝部凹陷性水肿，舌质紫暗，边有齿痕，苔白滑，脉沉微、结代。
脉证合参，诊为真心痛。有胸痹病史，初起乃气滞血瘀，心脉痹阻，日久及肾，肾阳衰微，胸阳不运。此次发病乃寒邪重伤心肾之阳，又加之郁怒气滞痹阻心脉，寒饮痰浊血瘀之阴邪乘虚结聚于胸中清阳之处，而致真心痛。病机乃阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻。治宜温肾扶阳，固守元气，通阳散结。方拟通脉四逆汤合枳实薤白桂枝汤加味：炮附子20g(先煎1小时)，炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎(先煎)、茯苓各30g，山萸肉60g，桂枝、赤芍、枳实、薤白、生姜各20g，栝楼实、厚朴各18g，红参(另炖对入)、白术各15g。3剂，每剂煎2汁，共煎6汁，每4小时服一次，一昼夜连服3剂。
二诊：胸部憋闷心慌明显减轻，水肿有所减轻，但四肢仍不温，仍自汗，继守上方，炮附子加至30g，加黄芪30g。7剂，日1剂，水煎分2次服。
三诊：胸部憋闷心慌消失，精神好转，踝部水肿消失，汗止肢温。
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本案系胸痹重症，虽经西医救治，心绞痛暂止，但胸部憋闷及心慌症状并未减轻，且仍伴乏力、汗出不止。汗愈出而阳愈虚，心肾之阳衰竭累及心肾之阴，有阴阳欲脱之势，非以大剂附子回阳，不足以挽回重危之势。故方以通脉四逆汤，以大剂附子日夜连服，加人参固气，山萸肉收敛救脱。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：山萸肉“凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”。“兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”，加枳实薤白桂枝汤通阳开结，泄满降逆。方中之通脉四逆汤温阳，枳实薤白桂枝汤通阳，其暗含之真武汤温阳利水、来复汤敛阴固脱。诸方合用，诚可谓离照当空，阴霾散尽，胸阳振奋，诸症自除。, http://www.100md.com(毛进军河南省驻马店市第四人民医院)