“2型糖尿病”社区管理三步曲
糖尿病可导致酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等，长期患病会对人体造成很大伤害(包括肾损害、眼病、神经病变、外周血管病变、心脑血管病变等)。做好糖尿病管理的关键重在预防，早发现、规范治疗、减少并发症，提高社区居民的生活质量，这也是社区糖尿病病例管理的目的。国际糖尿病联盟(IDF)针对高危人群的预防措施有三步计划。
第一步：确定谁是高危人群。可用问卷自测。第二步：由医护人员测血糖、体重指数、腰围、血压、血脂及询问详细病史。第三步：预防，主要从改善生活方式入手。包括减重；中度限制饮食热量；限脂肪，尤其是饱和脂肪；增加体力活动；控制单糖摄入等。
社区中心工作人员首先应对目标人群进行评估(即危险情况判断和体征检查)。患者有深大呼吸、皮肤潮红、发热或出现意识模糊、瞻妄、昏迷等症状时，须在紧急处理后立即转诊。
对于那些首次进入社区中心就诊的35岁以上的居民，以及需要检测血糖的居民，根据其血糖值进行判断，怀疑酮症酸中毒或者低血糖的，应紧急处理后立即转诊。
, http://www.100md.com
对于2.8mmol/L7.0mmol/L的，排除其他因素应在 3天后复查一次。对于已经确诊的居民，血糖控制满意的，需要留意是否有药物副作用、是否有并存的临床症状、是否有新的并发症出现或并发症出现异常。血糖控制不满意的，需要了解患者是否规律服药、是否存在药物副作用、是否出现新的并发症或原有并发症出现异常。
患者规律服药但是血糖仍然较高者，可能是药物无效，需要调整用药，调整后2周随访。调整后依然无效的，应向上转诊。调整后有部分效果的，可以考虑进一步调整现用药物剂量，或加用不同类的第二种药物，并在2周后随访。
患者未规律服药的，如果是因为药物本身副作用较大的，可对症治疗并换用不同类的另一种药物；有些居民经常遗忘服药或担心药物有副作用，社区的医生应该进行解释说明、督促服药，或者更换依从性好的药物，并随访。对于出现新并发症或并发症出现异常的患者，应该予以转诊，在2周内随访，并按照上级医院的治疗意见进行病例管理。
, 百拇医药
与此同时，对患者的健康教育必不可少。要告诉患者什么是糖尿病、严格控制血糖的意义；治疗过程中警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性；患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意等。所有糖尿病患者均应该在餐前、临睡前进行血糖自我监测(尤其是用胰岛素的患者)，尿糖和酮体的控制目标均为阴性。当出现意识改变、深大呼吸、皮肤潮红、发热、呼气有酮臭味等症状时，提醒患者及时复诊。
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何时该转诊
双向转诊原则：
确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。
一般情况的转诊：
, 百拇医药
对于初诊为糖尿病患并有下列情况之一者，应向上级医院转诊。
◆空腹血糖≥16.7mmol/L，或者<2.8mmol/L(毫摩尔/升)
◆收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg(毫米汞柱)
◆出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等症状明显或加重。
◆初次出现的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病(例如心肌梗死)、缺血性或出血性脑血管病以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。
◆肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。
◆视力模糊。
◆下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛、烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。
, 百拇医药
◆妊娠和哺乳期妇女以及其他难以处理的情况。
对于随访糖尿病患者，有下列情况之一的应向上级医院转诊。
◆规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。
◆血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。
◆血糖波动很大，临床处理困难者。
◆在随访过程中出现新的靶器官损害。
◆患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
转入(由上级医院转向社区卫生服务机构)：
诊断明确、治疗方案确定、血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定的患者，可由上级医院转回社区，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理。, 百拇医药(魏赟)
第一步：确定谁是高危人群。可用问卷自测。第二步：由医护人员测血糖、体重指数、腰围、血压、血脂及询问详细病史。第三步：预防，主要从改善生活方式入手。包括减重；中度限制饮食热量；限脂肪，尤其是饱和脂肪；增加体力活动；控制单糖摄入等。
社区中心工作人员首先应对目标人群进行评估(即危险情况判断和体征检查)。患者有深大呼吸、皮肤潮红、发热或出现意识模糊、瞻妄、昏迷等症状时，须在紧急处理后立即转诊。
对于那些首次进入社区中心就诊的35岁以上的居民，以及需要检测血糖的居民，根据其血糖值进行判断，怀疑酮症酸中毒或者低血糖的，应紧急处理后立即转诊。
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对于2.8mmol/L7.0mmol/L的，排除其他因素应在 3天后复查一次。对于已经确诊的居民，血糖控制满意的，需要留意是否有药物副作用、是否有并存的临床症状、是否有新的并发症出现或并发症出现异常。血糖控制不满意的，需要了解患者是否规律服药、是否存在药物副作用、是否出现新的并发症或原有并发症出现异常。
患者规律服药但是血糖仍然较高者，可能是药物无效，需要调整用药，调整后2周随访。调整后依然无效的，应向上转诊。调整后有部分效果的，可以考虑进一步调整现用药物剂量，或加用不同类的第二种药物，并在2周后随访。
患者未规律服药的，如果是因为药物本身副作用较大的，可对症治疗并换用不同类的另一种药物；有些居民经常遗忘服药或担心药物有副作用，社区的医生应该进行解释说明、督促服药，或者更换依从性好的药物，并随访。对于出现新并发症或并发症出现异常的患者，应该予以转诊，在2周内随访，并按照上级医院的治疗意见进行病例管理。
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与此同时，对患者的健康教育必不可少。要告诉患者什么是糖尿病、严格控制血糖的意义；治疗过程中警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性；患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意等。所有糖尿病患者均应该在餐前、临睡前进行血糖自我监测(尤其是用胰岛素的患者)，尿糖和酮体的控制目标均为阴性。当出现意识改变、深大呼吸、皮肤潮红、发热、呼气有酮臭味等症状时，提醒患者及时复诊。
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何时该转诊
双向转诊原则：
确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。
一般情况的转诊：
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对于初诊为糖尿病患并有下列情况之一者，应向上级医院转诊。
◆空腹血糖≥16.7mmol/L，或者<2.8mmol/L(毫摩尔/升)
◆收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg(毫米汞柱)
◆出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等症状明显或加重。
◆初次出现的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病(例如心肌梗死)、缺血性或出血性脑血管病以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。
◆肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。
◆视力模糊。
◆下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛、烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。
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◆妊娠和哺乳期妇女以及其他难以处理的情况。
对于随访糖尿病患者，有下列情况之一的应向上级医院转诊。
◆规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。
◆血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。
◆血糖波动很大，临床处理困难者。
◆在随访过程中出现新的靶器官损害。
◆患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
转入(由上级医院转向社区卫生服务机构)：
诊断明确、治疗方案确定、血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定的患者，可由上级医院转回社区，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理。, 百拇医药(魏赟)