第七章 附则
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《中国药事管理》
第五十六条 本程序所称的药品监督执法人员是指药品监督管理机关聘任的药品监督员。
第五十七条 药品监督管理行政机关及其执法人员违反本程序实施行政处罚的，依照《中
华人民共和国行政处罚法》的有关规定，追究法律责任。
第五十八条 药品监督管理行政处罚文书按本程序附表规定的格式由各地自行印制。
第五十九条 本程序由国家药品监督管理局负责解释。
第六十条本程序自1999年8月1日起施行。
附 表1
中华人民共和国药品监督执法文书
案 件 移 送 书
, 百拇医药
( )药移字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ _____________________________：
我局于______ 年____ 月____ 日受理的关于_________________________________ _____________________________的案件，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施办法》的规定，该案不属于我局管辖，现移送你局审理。案件处理结果请函告我局。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
, http://www.100md.com 附：案情简介及有关材料___件。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：本书一式三联。第一联报上级机关，第二联交被移送单位，第三联随案存档。
附 表2
中华人民共和国药品监督执法文书
举 报 登 记 表
( )药受登字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
举报人：___________ 性别：_____ 年龄：_____ 单位：____________________
, http://www.100md.com
举报方式：_________ 时间：__________ 联系电话：______________________
被举报人：_________ 地址：____________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
举报内容：
记录人：_________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
处理意见：
承办人：__________、_________
, 百拇医药
_______年_______月_______日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
审批意见：
负责人(签名)
_____年_______月_______日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表3
中华人民共和国药品监督执法文书
立 案 申 请 书
( )药立字( )第 号
, http://www.100md.com
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案发单位(人)：__________ 地址：______________________________________
法定代表人：____________ 电话：______________________________________
案件来源：______________ 受理时间：________年________ 月________ 日
案由：___________________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了________________________________________ ________________________________________________________的规定，依法应当给予行政处罚，申请予以立案。
经办人：__________
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
负责人审批意见：________________________________________，本案自___ 年___ 月___ 日起立案，由__________、__________ 承办。
, 百拇医药
××××药品监督管理局
负责人：
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表4-1
中华人民共和国药品监督执法文书
调查笔录(首页)
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由： _____________________________________地址：________________________
, 百拇医药
被调查人：__________________________性别：____ 年龄：____ 职务：__________
与本案关系：__________________________________
工作单位：__________________________地址：________________电话：__________
调查时间：______ 年___ 月___ 日时___ 分至___ 时___分
调查人：__________、__________ 单位：___________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, http://www.100md.com
调查记录：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：被调查人、调查人应在调查笔录终或修改处签字或盖章。
附 表4-2
中华人民共和国药品监督执法文书
调查笔录(副页)
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：被调查人、调查人应在调查笔录终或修改处签字或盖章。
附 表5
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
现场检查笔录
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
被检查单位(人)：____________________ 地址：_____________________________
法定代表人：_________________ 负责人：______________ 电话：_____________
监督检查机构：______________________ 监督检查类别：_____________________
检查时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___分
, 百拇医药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
监督检查记录：
被检查人：__________ 检查人：__________ 、__________
______ 年___ 月___ 日 ______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：本书一式二联，第一联存档，第二联交被检查人。
附 表6
中华人民共和国药品监督执法文书
, 百拇医药
先行登记保存证物审批书
( )药登保审字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由：__________________________________________________________________
当事人：____________ 地址：__________________________ 电话：____________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存原因：
, http://www.100md.com 保存地点：
保存方式：
保存期限：
保存物品见物品清单：
调查人：__________ 、__________
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
审批意见：
负责人：__________
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
附 表7
中华人民共和国药品监督执法文书
先行登记保存证物通知书
( )药登保通字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)
的下列物品以____________________________________________________________方式
, 百拇医药
于__________________________(地点)予以先行登记保存，到______ 年___ 月___ 日止。
在保存期间内未经本局批准，不得销毁或者转移。
附：登记保存物品清单。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
联系电话：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本书共二联，第一联存档，第二联交当事人。
, 百拇医药
附 表8
中华人民共和国药品监督执法文书
物 品 清 单
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：____________________ 地址：___________________________________
法定代表人：_______ 性别：__ 年龄：__ 职务：________ 电话：___________
案由：_____________ 时间：___________ 地点：__________________________
执行机关：_________ 地址：____________ 电话：_______ 执行依据：_______
, 百拇医药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药品名称生产厂家调入单位批号规格数量单价金额包装存放地
当事人：(盖章) ××××药品监督管理局
经办人：(签名) (公 章)
年 月 日 执法人员：(签名)
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
备注：本文书一式二联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查。
, 百拇医药 附 表9
中华人民共和国药品监督执法文书
解除登记保存证物通知书
( )药解保通字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
__________________________________：
于 年 月 日以( )药登保通字( )第 号
《先行登记保存证物通知书》对下列物品予以登记保存，现已排除涉嫌，予以解除登保存。
附：解除登记保存物品清单
, 百拇医药
××××药品监督管理局(公章)
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本书共二联，第一联存档，第二联交当事人。
附 表10
中华人民共和国药品监督执法文书
案 件 合 议 记 录
第 页共 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案发单位(人)：__________________________________________________________
, http://www.100md.com
案由：__________________________________________________________________
合议时间：__________ 地点：__________ 主持人：__________ 记录人：_______
参加人员：
__________________________________________________________________________
违法事实：
相关证据：
处理依据：
__________________________________________________________________________
, http://www.100md.com
处罚建议：
__________________________________________________________________________
合议人员签名： 记录人员签名：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表11
中华人民共和国药品监督执法文书
行政处罚事先告知书
( )药罚先告字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, http://www.100md.com
___________________________________：
你(单位)于______ 年___ 月___ 日至______ 年___月___日期间，
从事_________________________________________________________ 的行为，
违反了_______________________________________________________ 的规定。
依据_____________________________________________________ 的规定，
我局拟对你(单位)作出行政处罚。
如你(单位)对我局认定的违法事实、处罚理由及依据有异议，根据《中华人
, 百拇医药
民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，可在______ 年__ 月__ 日
到_______________________________进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
机关地址：
联系电话：
联系人：
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。
, http://www.100md.com
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表12
中华人民共和国药品监督执法文书
陈述、申辩笔录
第 页共 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：______________________________________________________________
陈述、申辩人：__________ 、__________ 、__________ 电话：_____________
, 百拇医药
承办机关：______________________________________ 承办人：_____________
陈述和申辩地点：______________________________________________________
陈述和申辩时间：______ 年___ 月___ 日时___ 分至___时___分
_______________________________________________________________________
陈述和申辩内容：
陈述申辩人阅后签名：__________ 承办人签名：__________
, 百拇医药 记录人签名：__________
______ 年___ 月___ 日 ______ 年___月___日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表13
中华人民共和国药品监督执法文书
行 政 处 罚 决 定 书
( )药行罚字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
被处罚人(单位)：________________________ 地址：_______________________
, http://www.100md.com
法定代表人/负责人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：_____________
______________________________________________________________________
经查，你单位有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了
之规定，
依据
之规定，现给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到________________________________
, http://www.100md.com 银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起15日内依法向____________
____________________________申请行政复议或向_______________________ 法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我局将申请人民法院强制执行。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
__________________________________________________________________________
, 百拇医药
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
附 表14
中华人民共和国药品监督执法文书
没收假劣药凭证
( )药没字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：______________________________ 地址：_________________________
法定代表人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
, 百拇医药
案由：________________________________________________________________
执行机关：____________ 地址：_______________________电话：____________
______________________________________________________________________
根据( )药行罚字( )第____ 号《行政处罚决定书》的决定，对下列假、劣、非法药品执行没收。
附：假劣药品清单。
××××药品监督管理局
(公 章)
, 百拇医药
年 月 日
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表15
中华人民共和国药品监督执法文书
销毁假劣药凭证
( )药销字( )第 号
, http://www.100md.com ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
_______________________________________________：
根据( )药行罚字( )第 号《行政处罚决定书》的决定，对下列假、
劣药品执行监督销毁。
附：假劣药品清单。
销毁时间：________________________________________________________
销毁地点：________________________________________________________
, http://www.100md.com
销毁方式：________________________________________________________
被销毁药品所有单位法人代表或当事人签字：____________________________
特邀参加人签字：____________________________________________________
经办人签字：________________________________________________________
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
, http://www.100md.com
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表16
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 告 知 书
( )药听告字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
______________________：
你(单位)于______ 年___ 月___ 日至______ 年___ 月___ 日期间
_______________________________________________________ 的行为，
违反了_________________________________________________ 的规定。
依据_____________________________________________的规定，我
局拟对你(单位)作出_____________________________________________
, http://www.100md.com
_______________________________________行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后三天内告之我局。逾期视为放弃听证。
机关地址：_________________________________ 邮政编码：__________
联系电话：_________________________________ 联系人：____________
××××药品监督管理局
(公 章)
, 百拇医药 年 月 日
__________________________________________________________________________
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签名：___________
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份交组织听证的科(处、室)并留存卷宗备查。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
附 表17
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 通 知 书
( )药听通字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
_________________________：
根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年___ 月___ 日时___ 分在_______________________________________________________举行(不)公开听证。请你(单位)法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权力。
, 百拇医药
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人_____________________________记录员：_______________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、录员回避，可在听证举行前向本局提出回避申请及回避理由。
本局地址：___________________________________ 邮政编码：__________
联系电话：___________________________________ 联系人：____________
××××药品监督管理局
(公章)
, http://www.100md.com
年 月 日
_________________________________________________________________________
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签名：__________
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份交组织听证的科(处、室)并留存卷宗备查。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, http://www.100md.com
附 表18-1
中华人民共和国药品监督执法文书
听证笔录(首页)
第 页共 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：__________________________________
法定代表人：__________ 性别：___ 年龄：___ 电话：_____________________
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
, 百拇医药
工作单位：__________________________ 地址：___________________________
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
工作单位：__________________________ 地址：___________________________
案件承办人：__________________ 科室：_____________ 职务：_____________
案件承办人：__________________ 科室：_____________ 职务：_____________
听证主持人：_____________________________________记录员：_____________
, http://www.100md.com
__________________________________________________________________________
听证时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___分
听证方式：____________________________________________________________
案由：________________________________________________________________
______________________________________________________________________
记录：
, 百拇医药
法定代表人或委托代理人签名：__________________________________________
案件承办人签名：______________________________________________________
主持人、记录员签名：__________________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表18-2
中华人民共和国药品监督执法文书
听证笔录(副页)
第 页共 页
, 百拇医药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
记录：
法定代表人或委托代理人签名：__________________________________________
案件承办人签名：______________________________________________________
主持人、记录员签名：__________________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表19
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 意 见 书
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由：______________________________ 听证方式： __________________________
当事人：____________________________ 法定代表人： ________________________
听证时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___ 分
听证主持人：______________________
, 百拇医药
______________________________________________________________________
案件基本情况：
______________________________________________________________________
当事人主要理由：
______________________________________________________________________
案件承办人主要意见：
______________________________________________________________________
, 百拇医药
听证意见：
听证主持人签名： 年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表20
中华人民共和国药品监督执法文书
当场行政处罚决定书
( )药当行罚字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
被处罚人(单位)：__________________________ 地址：_____________________
, http://www.100md.com
法定代表人/负责人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：_____________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
经查，你单位有下列主要违法事实：__________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
上述事实已经违反了________________________________________________
, 百拇医药
______________________________________________________________ 之规定，依据______________________________________________________________
_______________________之规定，现给予以下行政处罚：___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 请在接到本处罚决定书之日起15日内到________________________________银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起15日内依法向____________请行政复议或向 __________________________________________________ 法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我局将申请人民法院强制执行。
, 百拇医药
××××药品监督管理局 执法人员签名：
(公 章) 年 月 日
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表21
中华人民共和国药品监督执法文书
送 达 回 执
, http://www.100md.com
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
送达单位：____________________________________________________________
送达文件：____________________________________________________________
文件编号：____________________________________________________________
送达方式：____________________________ 送达地点：_____________________
签发人：______________________________ 签发日期：______ 年___ 月___ 日
, 百拇医药
送达人：______________________________ 送达日期：______ 年___ 月___ 日
收件人：______________________________ 收件日期：______ 年___ 月___ 日
__________________________________________________________________________
备注：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本文书一式二联，第一联存根，第二联收件人签字后收回随案存档。
附 表22
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
行政处罚结案报告
( )药结字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由：________________________________________________________
案件来源：____________________________________________________
被处罚单位：__________________ 法定代表人/负责人：___________
案发日期：______ 年___ 月___ 日处罚日期：______ 年___ 月___ 日
, 百拇医药
处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办人：______________________ 填写人：_____________________
_____________________________________________________________________
处罚内容：
_____________________________________________________________________
执行结果：
_____________________________________________________________________
, 百拇医药
执行方式：1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行
______________________________________________________________________
归档日期： 档案归类： 保存期限：
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二联，第一联上报，第二联随宗存档。, 百拇医药
第五十七条 药品监督管理行政机关及其执法人员违反本程序实施行政处罚的，依照《中
华人民共和国行政处罚法》的有关规定，追究法律责任。
第五十八条 药品监督管理行政处罚文书按本程序附表规定的格式由各地自行印制。
第五十九条 本程序由国家药品监督管理局负责解释。
第六十条本程序自1999年8月1日起施行。
附 表1
中华人民共和国药品监督执法文书
案 件 移 送 书
, 百拇医药
( )药移字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ _____________________________：
我局于______ 年____ 月____ 日受理的关于_________________________________ _____________________________的案件，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施办法》的规定，该案不属于我局管辖，现移送你局审理。案件处理结果请函告我局。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
, http://www.100md.com 附：案情简介及有关材料___件。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：本书一式三联。第一联报上级机关，第二联交被移送单位，第三联随案存档。
附 表2
中华人民共和国药品监督执法文书
举 报 登 记 表
( )药受登字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
举报人：___________ 性别：_____ 年龄：_____ 单位：____________________
, http://www.100md.com
举报方式：_________ 时间：__________ 联系电话：______________________
被举报人：_________ 地址：____________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
举报内容：
记录人：_________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
处理意见：
承办人：__________、_________
, 百拇医药
_______年_______月_______日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
审批意见：
负责人(签名)
_____年_______月_______日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表3
中华人民共和国药品监督执法文书
立 案 申 请 书
( )药立字( )第 号
, http://www.100md.com
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案发单位(人)：__________ 地址：______________________________________
法定代表人：____________ 电话：______________________________________
案件来源：______________ 受理时间：________年________ 月________ 日
案由：___________________________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了________________________________________ ________________________________________________________的规定，依法应当给予行政处罚，申请予以立案。
经办人：__________
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
负责人审批意见：________________________________________，本案自___ 年___ 月___ 日起立案，由__________、__________ 承办。
, 百拇医药
××××药品监督管理局
负责人：
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表4-1
中华人民共和国药品监督执法文书
调查笔录(首页)
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由： _____________________________________地址：________________________
, 百拇医药
被调查人：__________________________性别：____ 年龄：____ 职务：__________
与本案关系：__________________________________
工作单位：__________________________地址：________________电话：__________
调查时间：______ 年___ 月___ 日时___ 分至___ 时___分
调查人：__________、__________ 单位：___________________________________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, http://www.100md.com
调查记录：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：被调查人、调查人应在调查笔录终或修改处签字或盖章。
附 表4-2
中华人民共和国药品监督执法文书
调查笔录(副页)
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：被调查人、调查人应在调查笔录终或修改处签字或盖章。
附 表5
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
现场检查笔录
第___页共___页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
被检查单位(人)：____________________ 地址：_____________________________
法定代表人：_________________ 负责人：______________ 电话：_____________
监督检查机构：______________________ 监督检查类别：_____________________
检查时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___分
, 百拇医药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
监督检查记录：
被检查人：__________ 检查人：__________ 、__________
______ 年___ 月___ 日 ______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：本书一式二联，第一联存档，第二联交被检查人。
附 表6
中华人民共和国药品监督执法文书
, 百拇医药
先行登记保存证物审批书
( )药登保审字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案由：__________________________________________________________________
当事人：____________ 地址：__________________________ 电话：____________
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存原因：
, http://www.100md.com 保存地点：
保存方式：
保存期限：
保存物品见物品清单：
调查人：__________ 、__________
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
审批意见：
负责人：__________
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
, 百拇医药
附 表7
中华人民共和国药品监督执法文书
先行登记保存证物通知书
( )药登保通字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)
的下列物品以____________________________________________________________方式
, 百拇医药
于__________________________(地点)予以先行登记保存，到______ 年___ 月___ 日止。
在保存期间内未经本局批准，不得销毁或者转移。
附：登记保存物品清单。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
联系电话：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本书共二联，第一联存档，第二联交当事人。
, 百拇医药
附 表8
中华人民共和国药品监督执法文书
物 品 清 单
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：____________________ 地址：___________________________________
法定代表人：_______ 性别：__ 年龄：__ 职务：________ 电话：___________
案由：_____________ 时间：___________ 地点：__________________________
执行机关：_________ 地址：____________ 电话：_______ 执行依据：_______
, 百拇医药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药品名称生产厂家调入单位批号规格数量单价金额包装存放地
当事人：(盖章) ××××药品监督管理局
经办人：(签名) (公 章)
年 月 日 执法人员：(签名)
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
备注：本文书一式二联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查。
, 百拇医药 附 表9
中华人民共和国药品监督执法文书
解除登记保存证物通知书
( )药解保通字( )第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
__________________________________：
于 年 月 日以( )药登保通字( )第 号
《先行登记保存证物通知书》对下列物品予以登记保存，现已排除涉嫌，予以解除登保存。
附：解除登记保存物品清单
, 百拇医药
××××药品监督管理局(公章)
______ 年___ 月___ 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本书共二联，第一联存档，第二联交当事人。
附 表10
中华人民共和国药品监督执法文书
案 件 合 议 记 录
第 页共 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案发单位(人)：__________________________________________________________
, http://www.100md.com
案由：__________________________________________________________________
合议时间：__________ 地点：__________ 主持人：__________ 记录人：_______
参加人员：
__________________________________________________________________________
违法事实：
相关证据：
处理依据：
__________________________________________________________________________
, http://www.100md.com
处罚建议：
__________________________________________________________________________
合议人员签名： 记录人员签名：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
附 表11
中华人民共和国药品监督执法文书
行政处罚事先告知书
( )药罚先告字( )第 号
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, http://www.100md.com
___________________________________：
你(单位)于______ 年___ 月___ 日至______ 年___月___日期间，
从事_________________________________________________________ 的行为，
违反了_______________________________________________________ 的规定。
依据_____________________________________________________ 的规定，
我局拟对你(单位)作出行政处罚。
如你(单位)对我局认定的违法事实、处罚理由及依据有异议，根据《中华人
, 百拇医药
民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，可在______ 年__ 月__ 日
到_______________________________进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
机关地址：
联系电话：
联系人：
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
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备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。
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附 表12
中华人民共和国药品监督执法文书
陈述、申辩笔录
第 页共 页
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当事人：______________________________________________________________
陈述、申辩人：__________ 、__________ 、__________ 电话：_____________
, 百拇医药
承办机关：______________________________________ 承办人：_____________
陈述和申辩地点：______________________________________________________
陈述和申辩时间：______ 年___ 月___ 日时___ 分至___时___分
_______________________________________________________________________
陈述和申辩内容：
陈述申辩人阅后签名：__________ 承办人签名：__________
, 百拇医药 记录人签名：__________
______ 年___ 月___ 日 ______ 年___月___日
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附 表13
中华人民共和国药品监督执法文书
行 政 处 罚 决 定 书
( )药行罚字( )第 号
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被处罚人(单位)：________________________ 地址：_______________________
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法定代表人/负责人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：_____________
______________________________________________________________________
经查，你单位有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了
之规定，
依据
之规定，现给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到________________________________
, http://www.100md.com 银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起15日内依法向____________
____________________________申请行政复议或向_______________________ 法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我局将申请人民法院强制执行。
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
__________________________________________________________________________
, 百拇医药
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
附 表14
中华人民共和国药品监督执法文书
没收假劣药凭证
( )药没字( )第 号
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当事人：______________________________ 地址：_________________________
法定代表人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
, 百拇医药
案由：________________________________________________________________
执行机关：____________ 地址：_______________________电话：____________
______________________________________________________________________
根据( )药行罚字( )第____ 号《行政处罚决定书》的决定，对下列假、劣、非法药品执行没收。
附：假劣药品清单。
××××药品监督管理局
(公 章)
, 百拇医药
年 月 日
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
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附 表15
中华人民共和国药品监督执法文书
销毁假劣药凭证
( )药销字( )第 号
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_______________________________________________：
根据( )药行罚字( )第 号《行政处罚决定书》的决定，对下列假、
劣药品执行监督销毁。
附：假劣药品清单。
销毁时间：________________________________________________________
销毁地点：________________________________________________________
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销毁方式：________________________________________________________
被销毁药品所有单位法人代表或当事人签字：____________________________
特邀参加人签字：____________________________________________________
经办人签字：________________________________________________________
××××药品监督管理局
(公 章)
年 月 日
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__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查。
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附 表16
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 告 知 书
( )药听告字( )第 号
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, 百拇医药
______________________：
你(单位)于______ 年___ 月___ 日至______ 年___ 月___ 日期间
_______________________________________________________ 的行为，
违反了_________________________________________________ 的规定。
依据_____________________________________________的规定，我
局拟对你(单位)作出_____________________________________________
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_______________________________________行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后三天内告之我局。逾期视为放弃听证。
机关地址：_________________________________ 邮政编码：__________
联系电话：_________________________________ 联系人：____________
××××药品监督管理局
(公 章)
, 百拇医药 年 月 日
__________________________________________________________________________
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签名：___________
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份交组织听证的科(处、室)并留存卷宗备查。
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, 百拇医药
附 表17
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 通 知 书
( )药听通字( )第 号
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_________________________：
根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年___ 月___ 日时___ 分在_______________________________________________________举行(不)公开听证。请你(单位)法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权力。
, 百拇医药
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人_____________________________记录员：_______________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、录员回避，可在听证举行前向本局提出回避申请及回避理由。
本局地址：___________________________________ 邮政编码：__________
联系电话：___________________________________ 联系人：____________
××××药品监督管理局
(公章)
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年 月 日
_________________________________________________________________________
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签名：__________
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二份，第一份交当事人，第二份交组织听证的科(处、室)并留存卷宗备查。
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附 表18-1
中华人民共和国药品监督执法文书
听证笔录(首页)
第 页共 页
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当事人：__________________________________
法定代表人：__________ 性别：___ 年龄：___ 电话：_____________________
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
, 百拇医药
工作单位：__________________________ 地址：___________________________
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 电话：___________
工作单位：__________________________ 地址：___________________________
案件承办人：__________________ 科室：_____________ 职务：_____________
案件承办人：__________________ 科室：_____________ 职务：_____________
听证主持人：_____________________________________记录员：_____________
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__________________________________________________________________________
听证时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___分
听证方式：____________________________________________________________
案由：________________________________________________________________
______________________________________________________________________
记录：
, 百拇医药
法定代表人或委托代理人签名：__________________________________________
案件承办人签名：______________________________________________________
主持人、记录员签名：__________________________________________________
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附 表18-2
中华人民共和国药品监督执法文书
听证笔录(副页)
第 页共 页
, 百拇医药
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记录：
法定代表人或委托代理人签名：__________________________________________
案件承办人签名：______________________________________________________
主持人、记录员签名：__________________________________________________
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附 表19
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
听 证 意 见 书
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案由：______________________________ 听证方式： __________________________
当事人：____________________________ 法定代表人： ________________________
听证时间：______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分至___ 时___ 分
听证主持人：______________________
, 百拇医药
______________________________________________________________________
案件基本情况：
______________________________________________________________________
当事人主要理由：
______________________________________________________________________
案件承办人主要意见：
______________________________________________________________________
, 百拇医药
听证意见：
听证主持人签名： 年 月 日
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附 表20
中华人民共和国药品监督执法文书
当场行政处罚决定书
( )药当行罚字( )第 号
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被处罚人(单位)：__________________________ 地址：_____________________
, http://www.100md.com
法定代表人/负责人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：_____________
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经查，你单位有下列主要违法事实：__________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
上述事实已经违反了________________________________________________
, 百拇医药
______________________________________________________________ 之规定，依据______________________________________________________________
_______________________之规定，现给予以下行政处罚：___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 请在接到本处罚决定书之日起15日内到________________________________银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起15日内依法向____________请行政复议或向 __________________________________________________ 法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我局将申请人民法院强制执行。
, 百拇医药
××××药品监督管理局 执法人员签名：
(公 章) 年 月 日
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
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附 表21
中华人民共和国药品监督执法文书
送 达 回 执
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送达单位：____________________________________________________________
送达文件：____________________________________________________________
文件编号：____________________________________________________________
送达方式：____________________________ 送达地点：_____________________
签发人：______________________________ 签发日期：______ 年___ 月___ 日
, 百拇医药
送达人：______________________________ 送达日期：______ 年___ 月___ 日
收件人：______________________________ 收件日期：______ 年___ 月___ 日
__________________________________________________________________________
备注：
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本文书一式二联，第一联存根，第二联收件人签字后收回随案存档。
附 表22
, 百拇医药
中华人民共和国药品监督执法文书
行政处罚结案报告
( )药结字( )第 号
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案由：________________________________________________________
案件来源：____________________________________________________
被处罚单位：__________________ 法定代表人/负责人：___________
案发日期：______ 年___ 月___ 日处罚日期：______ 年___ 月___ 日
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处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办人：______________________ 填写人：_____________________
_____________________________________________________________________
处罚内容：
_____________________________________________________________________
执行结果：
_____________________________________________________________________
, 百拇医药
执行方式：1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行
______________________________________________________________________
归档日期： 档案归类： 保存期限：
__________________________________________________________________________
备注：本文书一式二联，第一联上报，第二联随宗存档。, 百拇医药