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徐景藩诊治慢性肝炎经验
http://www.100md.com 2007年8月1日 《中国中医药报》 第2773期
     慢性肝炎多数患者可出现疲乏无力,食欲不振,食后腹胀,不耐劳累等症状,并可伴有右上腹季肋部不适或隐痛、胀痛。部分病人可逐渐出现腹部癥块,少部分病人尚可反复或持续有轻度黄疸。因此,从其症状表现来看,多属中医学“胁痛”、“黄疸”、“癥积”等病证范畴。徐景藩教授从医60余年,对本病的诊治积累了丰富的经验,学生有幸参加“第三批全国老中医药专家学术经验继承工作”,师从徐老,侍诊左右,获益良多,兹将其治疗慢性肝炎经验总结介绍如下。

    湿热为主要病理因素 脾运不健是病理关键

    肝与脾在生理病理上关系密切。肝主疏泄,如肝失疏泄,则脾土升降失常。脾为气机升降之枢纽,脾土壅遏,亦可影响肝气之疏泄。脾为后天之本,气血生化之源,脾运健全,则气血充足,肝体得养。脾运无权,则气血不足,肝失所养。而肝之余气泄于胆而成胆汁,助脾胃消化吸收食物,如果脾胃湿热熏蒸肝胆,胆液外泄,则可成黄疸之疾。湿热蕴久,肝阴暗耗,藏血失职,血络不宁,又有吐衄动血之变。而脾运不健,脾气虚衰,失于统摄,亦可有出血之虞。
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    慢性肝炎大都有急性肝炎之病史,更有失治或迁延、反复的经过,但综观病因,中医认为多属湿热未净,迁延不愈所致。湿热困遏脾胃,损伤肝体,脾失健运之职,肝失疏泄之能,可表现为湿热气滞之证。临床可见口苦口黏,恶心呕吐,纳少厌油,脘腹胀闷,或有嗳气,肠鸣,大便溏垢或秘结,胁肋作胀或胀痛,小溲色黄,舌质红,苔黄腻或薄黄,脉象弦滑等,少数病人可能有黄疸。病程经久,或未经适当休息和积极治疗,湿热两伤肝脾,脾虚则气血生化乏源,肝体既损,复失所养,则可造成肝脾两虚。临床可见神疲乏力,面色少华,纳谷不香,肝区不适或劳累后疼痛,头目眩晕,目涩视糊,大便易溏,舌淡,苔薄白,脉细弦等。若进一步发展,则脾土衰败,瘀血内著,可导致癥积、臌胀之变。部分病人病情活动,可见湿热反复消长。部分病人湿热症状虽不明显,但很快出现土败木贼之癥积、臌胀。若患者素体阳气不足,或湿重于热,耗伤阳气,可进一步造成脾肾阳虚。若患者素体阴分不足,或胃热素盛,则湿从热化,灼伤肝肾之阴,可导致肝阴虚,甚至肝虚血热之证。

    综上所述,慢性肝炎以湿热、气滞、血瘀为主要病理因素,其中又以湿热为先。慢性肝炎湿热之所以持续不清,当责之于脾。脾属土,主运化水湿,同气相求,湿热之邪首先侵犯脾胃,致使脾胃运化功能受遏,进而壅阻肝胆,肝体受损,胆汁外溢肌肤而形成黄疸。故自《内经》始,历代医家对黄疸均一致认为乃脾经湿热所致。若平素饮食不节,长期嗜酒,或劳倦太过,或有其他疾病,损伤脾胃,脾失健运,水精不布,湿从内生,此时尤易感受湿热,诚如薛生白所云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿热伤脾,脾运无权,湿自内生,内外合邪,致湿热有增无减,恶性循环,而使慢性肝炎迁延不愈。因此,慢性肝炎病程中,既有外来湿热之邪,又有内生湿热之病机,湿热既是慢性肝炎的病因,又是其病理产物。
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    总之,徐老认为,临床所见慢性肝炎以脾胃证候为主,病机乃脾胃功能不足,土虚则肝木乘侮,故常先有脾胃湿阻证候,如神疲无力、肢体倦怠、食思不振、食后脘腹不适等症,继而出现肝经征象,而且从急性迁延至慢性期,脾胃症状始终可见。因此,慢性肝炎的主要病理关键是脾运不健,病理本质是肝脾同病,主要病理因素以湿热为先,兼气滞、血瘀,治疗大法应以健运脾胃为主。因此,徐老认为顾护脾胃是慢性肝炎治疗中最为重要的法则,必须贯穿于本病治疗的始终,或化湿运脾,或疏肝健脾,或调养肝脾,或补益脾肾,均以顾脾为要。而《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之论,则从另一方面强调了脾的重要性。

    辨证要点

    徐老强调,慢性肝炎的临床辨证,应从整体出发,将脏腑气血和湿热肝火等病理因素与虚实的病理属性全面综合考虑,分清其先后主次,然后才能恰当地论治。

    辨在肝在脾
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    凡病史久,素体脾阳不足(如平时畏寒,稍食油腻即易便溏等),病起因劳累饮食不调,自觉全身无力,倦怠,食后腹胀,有黄疸或轻度浮肿,舌苔薄白或白腻,舌质较淡,脉象濡小者,多应归之于脾经病变。虽在病程中出现胁痛,还应从脾虚木侮去考虑。素性抑郁或急躁,自觉症状一开始即以胁痛为主,且脘痞噫气,胁痛由一侧而引及两侧或胸乳脊背,脉弦,舌苔不腻者,可以认为主病在肝(然临床上以脾病为多)。前者应以健脾为主,后者当以疏肝理气为要。如属脾虚肝郁,肝脾同病,则两者兼而治之,惟主次必须分清。

    辨气血虚实

    在气在血,有时虽难截然分开,但仔细辨证亦能加以区别,或者知其何者为主,对治疗大有裨益。

    胁痛一证在本病颇为多见,如钝痛隐痛或仅有不适感,或疼痛由右胁下转至左胁下,或痛引乳部脊背者多属肝气郁滞或窜络(这类患者肝脏肿大多不太显著,质地亦较软)。如痛位固定,或呈刺痛,经久不已,用一般气分药物效果不著,兼有明显的肝脾肿大,符合中医癥积之体征者,多属血瘀。面色灰滞无华,舌质紫(包括全舌紫色或局部有大小不等的紫色点片),有肝掌蜘蛛痣等体征,更可作为血瘀的诊断。
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    如以腹胀为主者,一般都不离气病。需分虚实,虚者由脾土中虚,阳气不运,所谓“气不收摄”而胀。这种虚胀的特点是:

    (1)午后入夜尤甚,吃油腻食物或牛奶后腹胀辄加重,或兼有下肢浮肿。

    (2)大便次数虽多而腹胀依然,且多数伴有便溏。

    (3)食量虽不甚减,但全身无力,面色较白光白,久而易现血虚的证候。

    (4)舌质淡红,舌苔薄白,脉多濡细或弦细。

    实胀系气滞不化所致。引起气滞的因素很多,如湿阻、肝郁、或兼食积等。实胀之延续时间较短,影响食欲食量,腹胀部位以脘腹为主,可以引及两胁,大便秘结时其胀尤甚,大便通调或次数增多时腹胀减轻,多伴有噫气矢气。如舌苔白腻、口黏口甜、小溲黄,甚或目肤亦黄者,属于湿阻。腹胀而兼有胁痛,部位不定,症状轻重常与精神情绪有一定关系,脉弦,则是肝郁的特点。如兼食积者,多由饮食不当而引起,腹胀按之则痛,不思纳,舌苔黄或垢腻,矢气多且臭,大便干结,经消导食滞的药物治疗,并注意饮食质量的控制后腹胀可缓。
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    慢性肝炎为慢性疾患,按久病多虚的一般规律而论,自应考虑到病程既久,气血功能均有不足的一面,特别是本病多数具有脾虚的证候。但必须详细辨证,具体审察患者是因虚而致病,还是因病致虚。徐老认为,有不少病人常有湿或湿热的证候表现,是由湿邪困遏,经久而致脾虚。亦有因肝气郁结而乘侮脾土,或由于肝郁日久而化生肝火,产生胁痛头昏欠寐,面赤生火,情绪急躁,或兼龈齿衄、鼻衄,脉象弦,舌尖红等症。少数患者由于脾湿不化,酿成痰浊,阻于络脉,胁痛引背,舌苔白腻。这些病理因素就其性质而论,都属实邪。至于血瘀内留,结成癥积,亦同样属于实证的范畴。总之,慢性肝炎患者的虚实是较为错综复杂的,临床上以本虚标实者占多。必须慎察精详,辨其虚实程度以及主次关系,才能在不同阶段予以正确的治疗。

    治疗体会

    拟订计划尤重要

    针对个体体质、发病过程和证候特点,拟订治疗计划是非常必要的。因为慢性肝炎的病程较长,既不可操之过急,急于求成,又不能漫无目的,心中无数。一般应有2~4个月甚或更长一些的治疗时间。在步骤上可以先治标后治本,或者标本同治。也可以先集中解除某些主要症状,然后予以培补整体,巩固提高。
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    举例来说,本病在临床上表现为脾虚肝郁证的颇为多见,如曾治一姓黄患者,男,病史2年,由急性无黄疸型肝炎迁延不愈而成慢性肝炎,主要表现为疲乏无力,食欲不振,胁痛隐隐,嗳气,便溏。舌质稍淡而紫,舌苔薄白,脉象弦小,肝脾俱肿大,质地II级,转氨酶升高,认证为脾虚肝郁,气滞血瘀,药物治疗的第一阶段以疏肝健脾两法并进,第二阶段以健脾与行气化瘀结合,祛瘀药物的药品剂量逐渐增加。第三阶段则以健脾结合养血,培补整体。选择方药后按上述计划执行,病情好转甚满意,历3个月后症状消失,体力增加,肝脾肿消,肝功能检查恢复正常。出院后服丸剂巩固,随访半年余,效果良好,已恢复工作,一如健康人。徐老诊治这样的病例甚多,体会到治疗计划的拟定尤为重要。治疗计划的内容,除了药物内服外,尚应全面考虑到患者的饮食宜忌、休息,以及外治疗法、针灸等措施的配合,掌握因人因地因时制宜的原则,适当留以灵活加减的余地。当病情有所变化或效果不够满意,甚至发现辨证有不确定之处,应及时修改计划。计划拟定后,可以告诉病人,提出配合休养治疗各方面的要求,便于取得病人的合作,发挥病人自身的积极性,有利于疗效的提高。
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    健脾疏肝是常法

    一般用健脾药物要时间长而且反复运用。党参、白术、甘草、山药、红枣等都是常用的普通药物。腹胀便溏以党参为宜,脘痞纳少则可易以太子参。兼有湿阻者,苍术、白术同用。脾阳不运则加温运之剂,如干姜、附子等。病久脾病可及于肾,脾肾之阳俱不足时,当加益肾之品。疏肝剂中柴胡最好用醋炒,胁痛胸闷不舒,气机不利,柴胡应与枳壳、桔梗并进。肝区有垂痛感,可佐以升麻,胁痛虽不甚重,但时觉有气攻窜,用一般疏肝药物效果不佳时,可加入九香虫、丝瓜络。胁痛时左时右,时而引及后背,乃络道失宣,可加入路路通、旋覆花、佛手花、绿梅花等品。若肝经郁火者可用丹皮、山栀、桑叶,有些患者兼服加味犀黄丸而获效。柴胡、香附、砂仁、乌药、沉香等理气药性偏燥,如有郁热或阴分不足者,不宜多用久用。

    活血化瘀相兼施

    由气滞血郁而渐发展成为血瘀,血瘀不散,络脉涩滞,是病已深痼,必借化瘀活血消其癥积,否则气血一再凝滞,中焦阳气不运,有延成臌胀重症之可能。化瘀活血必须佐以行气理气,才能达到“气行则血行”之目的。祛瘀活血常用药物如丹参、归须、赤芍、桃仁、红花,只能在早期应用才有效。如瘀血显著则必须加用三棱、莪术、三七、鳖甲、炮山甲、水蛭等药,方能散结化癥。泽兰活血消癥,天仙藤疏气活血,适用于肝脾肿大而伴有疼痛者。若脾脏肿大不消,体质不甚虚者,可常服金匮鳖甲煎丸,每日2~3次,每次3钱,祛瘀药物应用亦需有较长时间,不能急切图功。审其形体脉象有不足之征者,可适当辅用养正之品,只要善于掌握配伍,虽用达数月之久,亦不致有动血伤正等副作用。
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    清热利湿须重视

    只要有湿热证候的存在,就不能忽视清热利湿的治法。尤以湿为黏腻之邪,湿邪氤氲不化,妨碍脾脏运化功能,影响气血的流畅,不仅使疾病迁延不已,甚至会向恶化方向发展。凡遇口腻口甜,黄疸反复,症状持续(如胃呆无力等),平胃散为必用之方。不少病例湿蕴不化,谷丙转氨酶增高,用平胃散加芳香分利合法,待舌苔渐化,症状与肝功能也往往相应地改善。湿热并重者,宜清热利湿并用,如茵陈胃苓汤与栀柏夏枯草。夏枯草辛苦微寒,泄肝火,解内热,对于肝脏疾患有里热的证候甚为适用。每日用量不少于4~5钱。

    女性当察月经期

    慢性肝炎病例中女性不少,结合妇女月经生理等方面的特点颇为重要,如经行期间经量正常,此时不宜用祛瘀活血药。月经涩少不畅,虽有脾虚气陷的证候,也不宜多用升麻。月经过多有血虚者应佐以养血之剂。如月经衍期,经来腹痛而确系瘀血所致者,祛瘀活血药可以结合运用。最好在经至前旬日左右投以祛瘀通经药物。平时可于一般治肝剂中加入茺蔚子、天仙藤。凡情志不畅,症状波动与精神情绪有关的患者,应着重予以疏肝解郁。上列疏肝理气方药中适当选加合欢皮或花、香附、百合或甘麦大枣等甘缓之剂,颇有裨益。, 百拇医药(陆为民 徐丹华 江苏省中医院消化科)