CABG在挑战中稳步前行 向着微创、安全、快速康复和无痛的方向发展
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随着介入治疗的发展,简单病变的冠心病患者越来越多地选择了介入治疗,而接受外科冠状动脉旁路移植术(CABG)者多是危险程度很高的复杂病变患者。尽管如此,实际的CABG手术死亡率却越来越低,阜外医院CABG死亡率稳定在0.7%~0.8%之间。近年来,CABG正迅速朝着微创、安全、快速康复和无痛的方向发展。
发展方向之一: 微创
为了避免传统移植静脉获取方法所造成的长切口创伤, Lumsden和Eaves于1994年首次报道了内镜辅助获取大隐静脉技术,该技术只需两个小小的切口就能完整地取出静脉。2004年Jeren等完成的前瞻性随机研究证实,该技术可使伤口感染率从28.3%降至6.8%。
小切口直视下CABG的运用也日益广泛,经左前外、左胸骨旁、剑突下或右前外侧切口,在常温心脏不停跳情况下进行的CABG,避免了传统胸骨正中切口的创伤,大大缩短患者的康复时间。同时,胸腔镜辅助下CABG进一步减少了创伤,促进CABG向微创方向的发展。阜外医院开展的胸骨旁小切口下CABG以及胸腔镜辅助CABG均取得了良好效果。
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自德国Mohr运用Da Vinci系统完成了首例机器人辅助CABG以来,该技术已陆续在全球得到推广。机器人辅助CABG是在胸壁上开三个窗,运用机械手的遥控操作完成手术。该手术使创伤减至最低,因而更为患者所接受。
发展方向之二: 安全有效
非体外循环冠脉搭桥术(OPCAB)是在跳动的心脏上进行手术操作。该手术避免了体外循环引起的并发症及心肌再灌注损伤,减少了手术创伤,加快了康复进程。日本冠状动脉外科学会2005年资料显示,60%需要冠脉搭桥的患者接受了OPCAB。在各种微创切口和胸腔镜的辅助下,OPCAB能使病变心肌完全血管化,不受病变血管数量和位置的限制,是安全、经济的先进手术方法,尤其适用于心室功能受损者。
同时,CABG最常用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率,是目前任何一种治疗方式都无法比拟的。有研究显示,乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%,10年时仍高达93%,这比目前几项临床研究显示的DES 1年通畅率还高。
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发展方向之三: 快速康复与无痛
通常术后疼痛、辅助呼吸带来的不适、较长的ICU停留时间以及术后的精神焦虑都为患者选择手术治疗带来了担忧和恐惧。1993年,华盛顿大学学者提出的“快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia,FlEA)”概念,作为心血管麻醉领域的新进展倍受关注。该技术要求术后即刻或1小时内拔除气管插管,使患者尽早回到普通病房;术后普遍采用镇痛药物,使患者尽早下床活动,更舒适、更安全、更快速地康复出院。
冠心病的外科治疗不是面临“过时”,而是可以做得更好。这就需要我们:
(一) 建立CABG质量控制体系,提升对患者术前危险因素的控制水平及围手术期的处理水平,更多地与心内科、麻醉科和ICU医师紧密合作,建立从选择手术适应证、术前准备、围手术期处理到术后康复的目标管理,确保患者的手术质量和术后康复。
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(二) 不断提高动脉材料再血管化的比例,追求乳内动脉应用率达“100%”的目标,并不断创新、改进吻合技术,确保远期通畅率,使之成为冠心病心肌血运重建远期疗效的金标准,确立其在冠心病治疗中“最可靠疗效”治疗手段的地位。
(三) 创新及合理应用微创技术,努力减少手术创伤及并发症,不断改进术后止痛技术, 让“无痛化手术”的概念广为人知。
(四) 建立CABG术后随访体系,关注患者术后康复的进程,将术后康复与冠心病的二级预防及综合治疗相结合,提高患者术后的生活质量及远期生存率。
总之,CABG是唯一经过四十余年临床应用并获得证实的侵入性治疗方法,尤其是动脉材料作为旁路的远期通畅率是药物支架远所不及的,若能在减少手术创伤、质量控制体系和术后康复等诸方面有所进步,其在冠心病治疗中的地位不容取代。, 百拇医药