胃食管反流病:临床研究新热点
编者按 在前不久召开的第四届北京国际消化疾病论坛会议中,西安杨森公司举行了“胃食管反流病:临床研究新热点”专场卫星会。胡品津教授受邀担任卫星会主席,广州中山大学附一院陈旻湖教授和北京大学第一医院谢鹏雁教授作了精彩演讲,阐述非糜烂性反流病(NERD)与功能性烧心(FH)的区别、NERD诊治最新进展及老年胃食管反流病诊治最新进展。
非糜烂性反流病研究进展
中山大学附属第一医院 陈旻湖
非糜烂性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)的最常见类型,约占GERD的70%。与糜烂性食管炎(EE)相比,NERD具有以下特点:①烧心等反流症状的严重程度及其对患者生活质量的影响与EE相似;②食管酸反流检测阳性率(约50%)比EE及Barrett食管低;③质子泵抑制剂(PPI)缓解症状效果较差,40%~50%的患者对PPI无反应;④部分NERD患者存在与功能性胃肠病相似的临床表现,如躯体痛、疲乏等。如何解释以上现象,是目前NERD研究中面临的问题。
, http://www.100md.com
既往观点认为,患者有典型烧心症状,内镜检查未发现食管黏膜破损,可诊断为NERD。根据24小时食管pH测定结果,NERD可分成下列3个亚型:①食管有异常酸暴露;②食管测酸在正常范围,但超过50%的烧心症状发作与“生理性”酸反流相关,即症状指数阳性,推测食管对酸敏感;③烧心症状与酸反流无关,这被认为是功能性烧心(FH)。FH约占NERD的30%~50%。PPI对FH治疗效果欠佳。功能性胃肠病罗马Ⅲ共识意见把FH列入功能性食管疾病,即其不属于食管动力障碍性疾病的范畴。
把FH从NERD中鉴别出来具有重要的临床意义,因为FH与酸反流无关,盲目使用PPI治疗疗效欠佳。Shapiro M等研究了内镜检查结果阴性、有烧心症状的患者的特征。根据食管测酸结果,这些患者被分成NERD+组和FH组。与NERD+组相比,FH组具以下特点:①烧心病史较长;②胸痛发作较频繁;③躯体化症状较常见;④对食管酸灌注的疼痛反应较慢,疼痛程度弱;⑤酸刺激后交感神经兴奋性增高,或副交感神经兴奋性降低。这提示,酸刺激不是FH患者出现烧心症状的主要因素。虽然FH组对酸刺激的敏感性不如NERD+组,但有研究提示,食管气囊扩张试验中FH患者痛阈下降。结合FH患者存在躯体化症状和植物神经功能改变,上述改变与功能性胃肠病的临床表现与病理生理特征更加相似。在今后的NERD临床研究(特别是有关NERD药物治疗的研究)中,如何区分出与酸反流关系不密切的FH,将是遴选患者的关键,否则将会影响结果判断。功能性胃肠病罗马Ⅲ标准提出,如果①食管测酸阴性,②症状指数<50%,③PPI试验性治疗无效,则可认定为FH。
, 百拇医药
究竟可否根据客观指标区分NERD与FH呢?有研究提示,食管上皮细胞间隙增宽可能是NERD的超微结构改变。进一步研究发现,经抑酸治疗后,上述增宽的细胞间隙可恢复至正常范围,并与烧心症状的消失相关。但是,在上述研究所纳入的患者中,是否完全排除了FH患者,以及FH患者是否也存在相似的超微结构改变,还需进一步澄清。
NERD的治疗策略是按需治疗。具体方法是使用PPI常规或双倍剂量治疗4~8周,使患者症状完全缓解,然后由患者根据症状自行服药,以症状控制满意为目的。有研究结果显示,NERD及轻度EE患者在症状得到控制后使用雷贝拉唑进行按需治疗,约75%的患者症状可得到满意控制,其中76%的患者每周用药量在3片或以下(图1),大大节省了患者的治疗费用。近年研究发现,NERD患者出现夜间反流可导致睡眠障碍。Orr等用雷贝拉唑(20 mg,2次/日)治疗反流相关睡眠障碍患者,结果显示,患者酸反流次数明显减少, 主观睡眠质量提高。
综上所述,在NERD相关研究(包括对自然病程、药物疗效等的研究)中,如果纳入比例不等的FH患者,肯定会对最终结果有所影响。目前,区别NERD与FH尚有困难。临床实践中,PPI试验性治疗可作为简单的鉴别手段。但在科学研究(特别是观察药物疗效的研究)中,用此法筛选患者则不可取。进一步寻找区别NERD与FH的客观证据是今后的研究方向。, 百拇医药
非糜烂性反流病研究进展
中山大学附属第一医院 陈旻湖
非糜烂性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)的最常见类型,约占GERD的70%。与糜烂性食管炎(EE)相比,NERD具有以下特点:①烧心等反流症状的严重程度及其对患者生活质量的影响与EE相似;②食管酸反流检测阳性率(约50%)比EE及Barrett食管低;③质子泵抑制剂(PPI)缓解症状效果较差,40%~50%的患者对PPI无反应;④部分NERD患者存在与功能性胃肠病相似的临床表现,如躯体痛、疲乏等。如何解释以上现象,是目前NERD研究中面临的问题。
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既往观点认为,患者有典型烧心症状,内镜检查未发现食管黏膜破损,可诊断为NERD。根据24小时食管pH测定结果,NERD可分成下列3个亚型:①食管有异常酸暴露;②食管测酸在正常范围,但超过50%的烧心症状发作与“生理性”酸反流相关,即症状指数阳性,推测食管对酸敏感;③烧心症状与酸反流无关,这被认为是功能性烧心(FH)。FH约占NERD的30%~50%。PPI对FH治疗效果欠佳。功能性胃肠病罗马Ⅲ共识意见把FH列入功能性食管疾病,即其不属于食管动力障碍性疾病的范畴。
把FH从NERD中鉴别出来具有重要的临床意义,因为FH与酸反流无关,盲目使用PPI治疗疗效欠佳。Shapiro M等研究了内镜检查结果阴性、有烧心症状的患者的特征。根据食管测酸结果,这些患者被分成NERD+组和FH组。与NERD+组相比,FH组具以下特点:①烧心病史较长;②胸痛发作较频繁;③躯体化症状较常见;④对食管酸灌注的疼痛反应较慢,疼痛程度弱;⑤酸刺激后交感神经兴奋性增高,或副交感神经兴奋性降低。这提示,酸刺激不是FH患者出现烧心症状的主要因素。虽然FH组对酸刺激的敏感性不如NERD+组,但有研究提示,食管气囊扩张试验中FH患者痛阈下降。结合FH患者存在躯体化症状和植物神经功能改变,上述改变与功能性胃肠病的临床表现与病理生理特征更加相似。在今后的NERD临床研究(特别是有关NERD药物治疗的研究)中,如何区分出与酸反流关系不密切的FH,将是遴选患者的关键,否则将会影响结果判断。功能性胃肠病罗马Ⅲ标准提出,如果①食管测酸阴性,②症状指数<50%,③PPI试验性治疗无效,则可认定为FH。
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究竟可否根据客观指标区分NERD与FH呢?有研究提示,食管上皮细胞间隙增宽可能是NERD的超微结构改变。进一步研究发现,经抑酸治疗后,上述增宽的细胞间隙可恢复至正常范围,并与烧心症状的消失相关。但是,在上述研究所纳入的患者中,是否完全排除了FH患者,以及FH患者是否也存在相似的超微结构改变,还需进一步澄清。
NERD的治疗策略是按需治疗。具体方法是使用PPI常规或双倍剂量治疗4~8周,使患者症状完全缓解,然后由患者根据症状自行服药,以症状控制满意为目的。有研究结果显示,NERD及轻度EE患者在症状得到控制后使用雷贝拉唑进行按需治疗,约75%的患者症状可得到满意控制,其中76%的患者每周用药量在3片或以下(图1),大大节省了患者的治疗费用。近年研究发现,NERD患者出现夜间反流可导致睡眠障碍。Orr等用雷贝拉唑(20 mg,2次/日)治疗反流相关睡眠障碍患者,结果显示,患者酸反流次数明显减少, 主观睡眠质量提高。
综上所述,在NERD相关研究(包括对自然病程、药物疗效等的研究)中,如果纳入比例不等的FH患者,肯定会对最终结果有所影响。目前,区别NERD与FH尚有困难。临床实践中,PPI试验性治疗可作为简单的鉴别手段。但在科学研究(特别是观察药物疗效的研究)中,用此法筛选患者则不可取。进一步寻找区别NERD与FH的客观证据是今后的研究方向。, 百拇医药