陈旭岩支气管哮喘讲义
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参见附件(542kb)。
支气管哮喘
北京大学第一医院急诊科 劳治宇 陈旭岩
学习重点：
1. 支气管哮喘诊断标准
2. 支气管哮喘分期和分级
3. 支气管哮喘急性发作期的治疗
* 定义：
支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
* 激发因素
包括暴露于变应原 (比如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、和霉菌) 、职业刺激、 吸烟、呼吸道感染、气候改变、 运动、情绪激动、化学刺激物、和药物 (例如阿斯匹林和β受体阻滞剂)。
* 临床表现：
1. 症状
反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。
常在夜间和(或)清晨发作、加剧。
可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。
咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。
2. 体检
胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重的哮喘患者中。
* 诊断：
诊断标准:
(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值> 200 ml ] ; ③最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20 %。
符合1～4 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。
★GINA-2006指南在诊断分级方面将肺功能指标更具体化,气流受限的测定应根据第一秒用力呼气容积( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值来定,成人FEV1 /FVC < 75% ～80% ,儿童< 90%为气流受限;吸入支气管扩张剂或使用激素后FEV1 改善12%以上(或≥200 mL) ,或PEF改善15%以上都有助于哮喘的诊断。
* 分期和分级：
1. 据临床表现哮喘可分为急性发作期 、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或) 不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等) ;缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4 周以上。
2. 哮喘控制水平(GINA-2006指南)：
见表1
表 1 哮喘控制水平临床特征
控制
(满足以下所有表现)部分控制
(任意一周出现以下一种表现)未控制白天症状无(或≤2次/周)>2次/周任意一周出现部分控制表现≥3项
活动受限无任何程度夜间症状和(或)憋醒无任何程度需接受缓解药物治疗和
(或)急救治疗无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)★正常<80%预计值或个人
最佳值(若已知)急性加重无≥1次/年※任意一周出现1次▲※ 任何急性加重发作后都必须重新评估现有治疗方案是否足够
▲ 急性加重在任意一周发作，此周即被定义为哮喘未控制
★ 对于5岁及以下儿童，肺功能测试可能不可靠
3. 病情严重程度分级：
治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。
见表2
表2 治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态
(第1 级)症状< 每周1 次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每个月2 次
FEV1 占预计值% ≥80 %或PEF ≥80 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率< 20 %轻度持续
(第2 级)症状≥每周1 次,但< 每天1 次
可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状> 每个月2 次,但< 每周1 次
FEV1 占预计值% ≥80 %或PEF ≥80 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率20 %～30 %中度持续
(第3 级)每天有症状
影响活动和睡眠
夜间哮喘症状≥每周1 次
FEV1 占预计值%为60 %～79 %或PEF 60 %～79 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率> 30 %重度持续
(第4 级)每天有症状
频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
FEV1 占预计值< 60 %或PEF < 60 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率> 30 %
4. 治疗期间哮喘严重程度的分级：
治疗期间哮喘病情严重程度的分级:当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如,患者目前的治疗级别是按照轻度持续(第2 级) 的治疗方案,经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续(第2 级) ,说明目前的治疗级别不足以控制病情,应该升级治疗,因此,病情严重程度的分级应为中度持续(第3 级) 。区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级,目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估,并指导正确使用升降级治疗,见表3。
表3 治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和肺功能原设定的治疗级别间歇状态
(第1 级)轻度持续
(第2 级)中度持续
(第3 级)间歇状态(第1 级)间歇状态轻度持续中度持续轻度持续(第2 级)轻度持续中度持续重度持续中度持续(第3 级)中度持续重度持续重度持续重度持续(第4 级)重度持续重度持续重度持续
5. 哮喘急性发作时严重程度的分级：
见表4
表4 哮喘发作的严重度分级★ 项目 轻度 中度 重度急性呼吸暂停
气短步行时
可平卧说话时
婴儿：微弱、短促的哭泣；喂食困难
喜坐位休息时
婴儿：停止进食
躬身向前说话方式成句短语单字精神状态可能出现焦虑经常出现焦虑经常出现焦虑嗜睡或意识模糊呼吸频率增快增快经常 〉30次/分 清醒儿童的正常呼吸频率
年龄 正常频率
< 2个月 < 60次/分
2-12个月 < 50次/分 ......
支气管哮喘
北京大学第一医院急诊科 劳治宇 陈旭岩
学习重点：
1. 支气管哮喘诊断标准
2. 支气管哮喘分期和分级
3. 支气管哮喘急性发作期的治疗
* 定义：
支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
* 激发因素
包括暴露于变应原 (比如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、和霉菌) 、职业刺激、 吸烟、呼吸道感染、气候改变、 运动、情绪激动、化学刺激物、和药物 (例如阿斯匹林和β受体阻滞剂)。
* 临床表现：
1. 症状
反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。
常在夜间和(或)清晨发作、加剧。
可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。
咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。
2. 体检
胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重的哮喘患者中。
* 诊断：
诊断标准:
(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值> 200 ml ] ; ③最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20 %。
符合1～4 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。
★GINA-2006指南在诊断分级方面将肺功能指标更具体化,气流受限的测定应根据第一秒用力呼气容积( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值来定,成人FEV1 /FVC < 75% ～80% ,儿童< 90%为气流受限;吸入支气管扩张剂或使用激素后FEV1 改善12%以上(或≥200 mL) ,或PEF改善15%以上都有助于哮喘的诊断。
* 分期和分级：
1. 据临床表现哮喘可分为急性发作期 、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或) 不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等) ;缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4 周以上。
2. 哮喘控制水平(GINA-2006指南)：
见表1
表 1 哮喘控制水平临床特征
控制
(满足以下所有表现)部分控制
(任意一周出现以下一种表现)未控制白天症状无(或≤2次/周)>2次/周任意一周出现部分控制表现≥3项
活动受限无任何程度夜间症状和(或)憋醒无任何程度需接受缓解药物治疗和
(或)急救治疗无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)★正常<80%预计值或个人
最佳值(若已知)急性加重无≥1次/年※任意一周出现1次▲※ 任何急性加重发作后都必须重新评估现有治疗方案是否足够
▲ 急性加重在任意一周发作，此周即被定义为哮喘未控制
★ 对于5岁及以下儿童，肺功能测试可能不可靠
3. 病情严重程度分级：
治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。
见表2
表2 治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态
(第1 级)症状< 每周1 次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每个月2 次
FEV1 占预计值% ≥80 %或PEF ≥80 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率< 20 %轻度持续
(第2 级)症状≥每周1 次,但< 每天1 次
可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状> 每个月2 次,但< 每周1 次
FEV1 占预计值% ≥80 %或PEF ≥80 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率20 %～30 %中度持续
(第3 级)每天有症状
影响活动和睡眠
夜间哮喘症状≥每周1 次
FEV1 占预计值%为60 %～79 %或PEF 60 %～79 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率> 30 %重度持续
(第4 级)每天有症状
频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
FEV1 占预计值< 60 %或PEF < 60 %个人最佳值,PEF 或FEV1 变异率> 30 %
4. 治疗期间哮喘严重程度的分级：
治疗期间哮喘病情严重程度的分级:当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如,患者目前的治疗级别是按照轻度持续(第2 级) 的治疗方案,经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续(第2 级) ,说明目前的治疗级别不足以控制病情,应该升级治疗,因此,病情严重程度的分级应为中度持续(第3 级) 。区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级,目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估,并指导正确使用升降级治疗,见表3。
表3 治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和肺功能原设定的治疗级别间歇状态
(第1 级)轻度持续
(第2 级)中度持续
(第3 级)间歇状态(第1 级)间歇状态轻度持续中度持续轻度持续(第2 级)轻度持续中度持续重度持续中度持续(第3 级)中度持续重度持续重度持续重度持续(第4 级)重度持续重度持续重度持续
5. 哮喘急性发作时严重程度的分级：
见表4
表4 哮喘发作的严重度分级★ 项目 轻度 中度 重度急性呼吸暂停
气短步行时
可平卧说话时
婴儿：微弱、短促的哭泣；喂食困难
喜坐位休息时
婴儿：停止进食
躬身向前说话方式成句短语单字精神状态可能出现焦虑经常出现焦虑经常出现焦虑嗜睡或意识模糊呼吸频率增快增快经常 〉30次/分 清醒儿童的正常呼吸频率
年龄 正常频率
< 2个月 < 60次/分
2-12个月 < 50次/分 ......
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