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13 第十三章 胸腔积液
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    第一节 总论

    脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔,在正常情况下,胸膜内含有微量滑液体,其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和(或)减少其吸收时,就出现胸腔积液(pleural effusion)。

    


    胸腔积液和吸收的机制

    健康人胸膜腔为负压(呼吸时平均为-0.5kpa,即-5cmH2O),胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压(0.8kpa,即8cmH2O)。胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(3kpa,即30cmH2O);脏层胸膜由肺循环供血,静脉压低(1.1kpa,即11cmH2O)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(3.4kpa,即34cmH2O)。结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔,并从脏层胸膜以个等速度被吸收(图2-13-1)。

    图2-13-1 胸液循环与有关压力(kpa)关系示意图

    从动物实验测算,人体每天胸膜腔约有0.5-1L液体通过。胸液中的蛋白质主要是经由淋巴管而被吸收,每天约有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管进入胸导管。

    胸膜炎症可使血管壁通透性增高,较多蛋白质逸入胸膜腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,使胸液中蛋白质积聚,从而导致胸腔积液,门静脉性肝硬化伴有低蛋白血症,血中胶体渗透压降低,可产生漏出液;当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。此外,变态反应性疾病、心血管疾患或胸外伤等亦可引起胸腔积液。

    


    病因

    一、胸膜毛细血管内静水压增高

    如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。

    二、胸膜毛细血管壁通透性增加

    如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、胸膜肿瘤(癌肿转移、间皮瘤)、肺梗塞、膈下炎症(膈下脓肿、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿)等,产生胸腔渗出液。

    三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

    如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸漏出液。

    四、壁层胸膜淋巴引流障碍

    如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴引流异常,产生胸腔渗出液。

    五、损伤等所致胸腔内出血

    主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。

    胸腔积液主要病因与积液性质见表2-13-1。

    表2-13-1 胸腔积液主要病因和积液性质

    漏出液渗出液(浆液性或血性)脓胸血胸乳糜胸

    感染性疾病 胸膜炎(结核病、各类肺感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染肺结核

    肿瘤、循环系统疾患上腔静脉受阻充血性心力衰竭、缩窄性心包炎癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺梗塞 癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞胸导管受阻

    低蛋白血症肾病综合症、肝硬化

    其他疾患腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸(伴胸膜粘连带撕裂)外伤致胸导管破裂、丝虫病

    胸腔积液中渗出性胸膜炎最为多见;中青年病人中,结核病为其常见的病因。中老年胸腔积液(尤其血性胸液)要慎重考虑恶性病变。恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液。肿瘤侵犯胸膜,使其表面通透性增加,或是淋巴引流受阻,蛋白不易运出胸膜腔,或伴有阻塞性肺炎及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶有胸导管受阻,便形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液,或者上腔静脉受阻,使血管内静水压升高,或是恶性肿瘤所致营养不良低蛋白症,胸腔积液可为漏出液。

    


    临床表现

    年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值,结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见;中年以上患者警惕性肿瘤。有心力衰竭史者要考虑漏出液;炎性积液为渗出性,多伴有胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,也可为脓胸。0.3L以下积液症状多不明显。0.5L以上时,方渐感闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低,积液量增多时,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛逐渐缓解,但气促却愈形加重;大量积液则纵隔脏器受压,心悸、气促更为明显。

    


    影像诊断

    0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝;更多的积液显示有向外侧,向上的弧形上缘的积液影(图2-13-2)平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肿瘤或其它病变。包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间肺与膈之间,有时超声检查或人工气腹可协助诊断。

    图2-13-2渗出性胸膜炎

    B型超声可探查被胸液掩盖的肿块,帮助胸腔穿刺术的定位。CT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液,还可显示纵隔,气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。高千伏X线检查也是较好诊断手段。这些影像都可与X线检查结果联系分析,对诊断很有帮助。

    


    实验室检查

    胸腔穿刺抽出积液作下列检查,对明确积液性质及病因诊断均非常重要。

    一、外观

    漏出液清澈透明,静置不凝固,比重<1.016-1.018。渗出液多呈草黄色,稍混浊,比重>1.018。脓性积液若有大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔;黑色胸液可能有曲菌感染。

    二、细胞

    漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞常多于500×106/L。脓胸时白细胞多达10×109/L以上。中性粒细胞增多提示急性炎症;淋巴细胞为主时多为结核性或癌性;酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织病等。胸液中红细胞在5×109/L以上,可呈淡红色,多由恶性肿瘤、结核病等引起。胸腔穿刺损伤血管也可引起血性胸液,应注意鉴别。红细胞超过10×1010/L时提示创伤、肿瘤或肺栓塞。癌性胸液中约有60%可检出癌细胞,反复多次检查可提高检出率。胸液中细胞染色体数目和形状变异(非整倍体)对恶性肿瘤的诊断有帮助。胸液中间皮细胞常有变形,易误为肿瘤细胞,应注意识别。 非结核性胸液中间皮细胞超过5%,而且较易找到狼疮细胞。

    三、PH

    结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸、结缔组织病以食管破裂所伴发的胸腔积液,急性胰腺炎所伴胸液pH>7.30。当pH>7.40时,应怀疑为癌性胸液。

    四、病原体

    胸液离心沉淀作涂片染色检查找细菌,除作需氧菌和厌氧菌培养外,还可根据需要作结核菌或真菌培养。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培养,约20%阳性。巧克力色脓液还应镜检阿米巴滋养体。

    五、蛋白质

    渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g ......

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