肺内与肺外源性ARDS
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参见附件(74KB)。
肺源性与肺外源性ARDS
徐军 综述马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
1967年Ashbaugh(1) 报道ARDS以来，ARDS的发病机制以及治疗取得很大的进展，但目前ARDS的发病率及病死率仍然较高。1994年欧美联席会议推荐诊断标准如下(2)： ALI：(1)急性起病；(2)低氧血症，PAO2/FiO2≤300 mm Hg；(3)胸片显示双肺浸润阴影；(4)肺动脉嵌入压(PAWP)≤18 mm Hg，或临床除外心源性因素。ARDS：(1)低氧血症，PAO2/FiO2≤200 mm Hg；(2)其他标准同ALI。根据ARDS的病因的不同，将ARDS分为肺源性ARDS(primary or pulmonary )及非肺源性ARDS(secondary or extrapulmonary)。近年认识到不同病因所致的ALI/ARDS预后不同，大都主张分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类，详细见下表(3)：
表1--肺内与肺外源性ARDS的潜在的病因
ARDSpARDSexp
细菌，真菌、病毒 脓毒血症
寄生虫性肺炎 创伤
胃肠内容物误吸 药物过量
肺挫伤 急性胰腺炎
吸入性损伤 体外循环
现将肺内外源性ARDS不同的发病机制、呼吸力学、影响学以及对不同通气治疗策略的差异作一简述。
病理生理机制
正常的肺组织由肺泡上皮细胞和微血管内皮两大系统构成良好的肺泡-毛细血管的屏障。无论哪种原因的损伤，通过气道(直接肺损伤)还是毛细血管(间接肺损伤)，而最终的结果是导致弥漫性的肺泡损伤(4)。当直接肺损伤因素作用于肺时，损伤首先累及肺泡上皮，并促使肺泡巨噬细胞和炎症反应链的激活，导致肺内炎症反应；由于肺泡上皮的损伤会由以下几种机制导致肺损伤的发生：(1)肺泡上皮的损伤导致起屏障功能下降，肺泡渗出增多；(2)上皮细胞的完整性的破坏以及Ⅱ型上皮细胞的破坏导致肺水的清除障碍；(3)Ⅱ型上皮细胞的破坏表面活性物质合成减少；(4)肺泡上皮损伤后期会导致导致非纤维化(5-7)。因此肺内源性ARDS病理表现为以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变 。而当间接肺损伤因素激活全身炎症反应，肺外炎性介质通过循环系统进入肺内，肺作为全身炎症反应的靶器官引起进一步损伤的。其首先导致肺血管充血，血管内皮细胞损伤，血管通透性的增加及单核细胞、淋巴细胞、多核细胞、血小板等炎性细胞的聚集，进而引起肺小血管的充血和肺间质水肿，导致肺泡萎陷，但肺泡腔的结构相对正常。肺内源性ARDS早期的病理改变仅局限在肺泡腔内，而肺外源性ARDS相对来讲肺间质水肿则更为明显。从对肺内外源ARDS动物模型的肺泡灌洗液及血清学研究发现(8)：肺内源ARDS动物模型的肺泡灌洗液炎症介质浓度高于肺外源ARDS动物模型；而肺外源ARDS动物模型的血清炎症介质浓度高于肺内源ARDS动物模型。综上所述肺外源ARDS可能以损伤肺泡上皮为主，而肺内源ARDS损伤毛细血管内皮细胞为主，但也可以重叠存在，将两者病理生理机制比较归纳如下表(3)：
表2--肺内与肺外源性ARDS组织学、生化改变的比较
ARDSpARDSexp
肺泡
肺泡上皮细胞↑↑损伤 损伤
ⅠⅡ型细胞的改变↑↑损伤 正常
肺泡内中性粒细胞 普遍少见
凋亡中性粒细胞 普遍少见
纤维素性渗出 可见少见
肺泡塌陷↑↑增加 增加
肺泡内白介素含量 可见少见
肺间质
间质水肿 缺乏高度
胶原纤维↑↑增加 增加
弹性纤维 正常 正常
肺毛细血管内皮正常↑↑损伤
血液
白介素增加↑↑增加
肿瘤坏死因子增加↑↑增加
Flavias等(9)对小鼠肺内外源性急性肺损伤模型的肺实质组织重塑的时相性的研究发现：在肺内外源性ALL模型成功24小时两组ALL的呼吸力学、组织形态学以及Ⅲ型胶原的含量均出类似增加，一周后肺外源性ALL的呼吸力学、组织形态学能回落到正常对照水平；而肺内源性ALL组三周后肺的静态顺应性才能回到正常对照水平，八周以后弹性胶原的含量仍高于正常对照水平。
呼吸力学
Gattinoni等(10)通过对肺内与肺外源性ARDS的呼吸力学的观察发现：两者之间有不同的呼吸力学，呼吸力学的不同可能来自于两者不同的生理病理机制。传统的观念曾认为，ARDS患者呼吸系统的顺应性下降主要由于来源于肺，而胸壁弹性阻力是接近正常的。Pelosi等(11)的研究发现，肺内源性ARDS和肺外源性ARDS患者呼吸系统弹性阻力的变化是相似的，但由于肺内源性ARDS患者的肺实变，因此肺的弹性阻力要高于肺外源性ARDS；相反，肺外源性ARDS患者胸壁弹性阻力要比肺内源性ARDS高2倍 。Albaiceta等(12)研究也发现在肺外源性的ARDS患者中胸廓对整个呼吸系统的呼吸力学影响较大；通过对肺内外源性ARDS的患者的P-V曲线的呼气支的分析发现(1)相同的压力下两者肺内容积不同(2)肺内外源性ARDS的患者的P-V曲线的呼气支存在不同的呼气动力学(3)相同的跨肺压的情况下，肺外源性ARDS肺容积较大。ARDS患者呼吸系统顺应性的改变有着不同的作用机制：肺内源性ARDS主要是以肺的弹性阻力高为主，而肺外源性ARDS则是肺和胸壁的弹性阻力同时增加。监于两种起源性ARDS患者的呼吸力学不同，机械通气应根据肺外源性ARDS、肺内源性ARDS呼吸力学的差异选择合适的通气策略 。
影象学差异
肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理表现不同，从而从影象学上也存在一定的差异。Goodman等(13) 对33例ARDS(22例肺内源性ARDS，11例肺外源性ARDS)患者的肺部进行CT扫描发现，肺外源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而肺内源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变与肺实变比例基本相当。肺外源性ARDS患者与肺内源性ARDS患者相比，肺部毛玻璃样改变多40% ，而肺实变则少50%。他们还观察到两者肺实变分布的差异，肺外源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，较少分布在肺基底区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异. 但也有学者提出，肺内源性ARDS和肺外源性ARDS在影像上并没有非常显著的界限，Desai等(14) 分析了不同源性ARDS后发现，7例(25例)肺外源性ARDS和5例(16例)肺内源性ARDS患者的CT影像并没有表现出各自典型的形态学改变，这也反映出ARDS形态学变化的多形性和复杂性。
治疗反应的差异
鉴于肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理生理的差异，其进行机械通气治疗时的策略应有不同，在运用新型策略的治疗效果方面也有着差异。
(1) 小潮气量肺保护性通气
2000 年5月 ARDS Network 发表于 N Eng J Med (15)比较了传统潮气量与小潮气量的疗效，肯定了小潮气量在ARDS治疗中的作用。而Eisner MD(16)在后对随后对肺内外源性ARDS实施回顾性的分析结果发现小潮气量肺保护性通气在肺内外源性ARDS这两个亚组中病死率无差异。
(2)肺复张：
由于肺内外源性ARDS病理学和呼吸力学机制的差异，会导致跨肺的差异-在给予同样气道压的情况下，肺源性ARDS的跨肺压高于肺外源性ARDS。而在病理学改变上肺内源性ARDS主要表现为肺的实变，而肺外源性ARDS表现为肺泡的塌陷。鉴于肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理生理的差异，其进行机械通气治疗时的策略应有不同。Gattinoni等(17)研究发现，对肺内外源性ARDS将PEEP逐渐增加到15cmH2O时发现：肺内源性ARDS患者肺弹性阻力升高、肺的过度膨胀；而肺外源性ARDS患者的肺弹性阻力和胸壁弹性阻力却减小，PEEP导致肺复张。尽管PEEP会导致肺内源性ARDS和肺外源性ARDS患者呼气末容积增加，但是对肺外源性ARDS患者来讲有助于肺泡的复张、促进氧合的改善，而对肺内源性ARDS患者来讲其促进肺泡复张和氧合改善的作用就不明显了。Lamy(18)等也报道，合并有严重肺部感染或出血的肺内源性ARDS患者应用PEEP对气体交换改善的作用并不明显，而以肺部弥漫性渗出改变为主的肺外源性ARDS患者应用PEEP则有良好的临床疗效；但在ARDS终末期，由于肺部出现重塑和纤维化的改变，二者的差异就不明显了。Kloot等(19) 对3种不同的肺损伤模型的研究发现，静脉注射油酸形成的急性肺损伤模型与肺外源性ARDS表现相似，对肺复张手法疗效确切；而气管内注射细菌形成的肺内源性ARDS模型应用PEEP治疗效果则不理想，且对以肺实变为主的动物模型提高吸气和呼气压并不是有益的，反而进一步导致气压伤的发生。Pelosi(20)等通过每分钟3次压力达45cmH2O叹息通气来观察肺内外源性的ARDS的患者的氧和及肺肺复张的差异。肺内源性的ARDS主要表现肺泡的萎陷(肺泡易于复张)同时跨肺压比较低，当实施较高的压力叹息通气时，可以导致肺泡复张，而肺外源性ARDS主要表现为肺的实变(肺泡不易于复张)，即便较高的跨肺压并不能导致肺泡复张。Lim(18)等通过对肺内外源性的ARDS实施肺泡复张发现肺外源性ARDS的平均PAO2的上升程度是肺外源性的5倍。
然而Estenssoro E等(21)研究认为肺内源性ARDS与肺外源性ARDS对使用PEEP后对PO2/FIO2的影响相似没有显著的差异。Puybasset等(22)通过氧和及CT来评估PEEP对肺内外源性ARDS的肺泡复张的影响，结果发现PEEP对复张容积的影响并不取决于ARDS的病因学，而是取决于肺的形态学。Rocco(23)认为这些研究结果的不同，可能归因于研究对象、机械通气及临床管理的不同。比如Puybasset等(22)所研究的肺外源性ARDS主要来源于非腹腔源性的脓毒血症，而Gattinoni等(17)所研究的肺外源性ARDS主要来源于腹腔源性的脓毒血症，因而对于肺外源性ARDS而言可能存在腹腔外ARDS亚型。
(3)俯卧位通气：
Lim等(24) 对47例ARDS(31例肺内源性ARDS，16例肺外源性ARDS)患者采用俯卧位通气方式治疗时发现：(1)肺外源性ARDS患者氧合指数的改善要明显好于肺内源性ARDS患者，(2)肺外源性ARDS患者氧合情况的改善所需时间短，但是2 h以后二者的氧合指数差异无显著性，(3)随通气时间延长，俯卧位通气下肺外源性ARDS呼吸系统的顺应性下降较肺内源性明显。然而Rialp等(25)对肺内外源性ARDS的研究发现两组之间氧和改善无差异。Pelosi等(26)对73例ARDS(51例肺内源性ARDS，22例肺外源性ARDS)患者进行了前瞻性研究，所有患者每天至少进行6 h的俯卧位通气治疗，结果显示肺外源性ARDS患者氧合状况的改善明显好于肺内源性ARDS患者，但两者之间的病死率差异无显著性。两者治疗效果的差异，可能是因为俯卧位通气对氧合改善的机制是多因素或(和)时间依赖性的，俯卧位通气时会迅速导致沿重力分布的胸膜压力减小和肺坠积性水肿区域经肺压增加，这些力学的改变会对肺外源性ARDS患者肺内压缩的肺不张区域起到有益的作用，但难以对肺内源性ARDS患者实变的肺产生即刻的疗效。肺外源性ARDS患者其主要改变是肺的萎陷和不张导致的低氧血症，俯卧位通气条件下有助于肺内通气的重新分布和局部经肺压的改变，这都会对改善氧合起到迅速而积极的作用。而对肺内源性ARDS患者来讲，由于肺内病变以实变为主，俯卧位通气对肺内气体重新分布所起到的作用较小。
(4)药物治疗
Domenighetti等(27) 对15例ARDS(6例肺内源性ARDS，9例肺外源性ARDS)患者超声雾化吸入前列环素(PG)I (每分钟2-40 ng/kg)，观察吸入前后血气及血流动力学指标的变化，结果发现，所有氧合有所改善的均为肺外源性ARDS患者(8例)，而氧合恶化的为所有肺内源性ARDS患者(6例)及1例肺外源性ARDS患者。其机制可能为：肺外源性ARDS由于肺不张和实变范围较小，PGI 可以较多地进入肺泡，从而促进肺内血流重新分布和改善通气/血流比例；而肺内源性ARDS则以肺部实变为主要表现，PGI难以有效进入肺泡，通气区域吸入少量的PGI反而恶化通气/血流比例。而Domenighetti同时对肺内外源性ARDS的CT值的频数表的分析发现：肺内ARDS的CT值频数表呈单峰形态分布，而肺外ARDS的CT值频数表呈双峰形态分布。Domenighetti 总结认为根据ARDS病因以及CT值频数表形态，可以预测ARDS患者对PGI治疗的有效性。Rocco等(28)对肺内外源性的ARDS模型使用糖皮质激素的研究发现：糖皮质激素对肺内ARDS的呼吸力学、组织形态学以及细胞因子的影响要比肺外ARDS强。......（后略) ......
肺源性与肺外源性ARDS
徐军 综述马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
1967年Ashbaugh(1) 报道ARDS以来，ARDS的发病机制以及治疗取得很大的进展，但目前ARDS的发病率及病死率仍然较高。1994年欧美联席会议推荐诊断标准如下(2)： ALI：(1)急性起病；(2)低氧血症，PAO2/FiO2≤300 mm Hg；(3)胸片显示双肺浸润阴影；(4)肺动脉嵌入压(PAWP)≤18 mm Hg，或临床除外心源性因素。ARDS：(1)低氧血症，PAO2/FiO2≤200 mm Hg；(2)其他标准同ALI。根据ARDS的病因的不同，将ARDS分为肺源性ARDS(primary or pulmonary )及非肺源性ARDS(secondary or extrapulmonary)。近年认识到不同病因所致的ALI/ARDS预后不同，大都主张分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类，详细见下表(3)：
表1--肺内与肺外源性ARDS的潜在的病因
ARDSpARDSexp
细菌，真菌、病毒 脓毒血症
寄生虫性肺炎 创伤
胃肠内容物误吸 药物过量
肺挫伤 急性胰腺炎
吸入性损伤 体外循环
现将肺内外源性ARDS不同的发病机制、呼吸力学、影响学以及对不同通气治疗策略的差异作一简述。
病理生理机制
正常的肺组织由肺泡上皮细胞和微血管内皮两大系统构成良好的肺泡-毛细血管的屏障。无论哪种原因的损伤，通过气道(直接肺损伤)还是毛细血管(间接肺损伤)，而最终的结果是导致弥漫性的肺泡损伤(4)。当直接肺损伤因素作用于肺时，损伤首先累及肺泡上皮，并促使肺泡巨噬细胞和炎症反应链的激活，导致肺内炎症反应；由于肺泡上皮的损伤会由以下几种机制导致肺损伤的发生：(1)肺泡上皮的损伤导致起屏障功能下降，肺泡渗出增多；(2)上皮细胞的完整性的破坏以及Ⅱ型上皮细胞的破坏导致肺水的清除障碍；(3)Ⅱ型上皮细胞的破坏表面活性物质合成减少；(4)肺泡上皮损伤后期会导致导致非纤维化(5-7)。因此肺内源性ARDS病理表现为以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变 。而当间接肺损伤因素激活全身炎症反应，肺外炎性介质通过循环系统进入肺内，肺作为全身炎症反应的靶器官引起进一步损伤的。其首先导致肺血管充血，血管内皮细胞损伤，血管通透性的增加及单核细胞、淋巴细胞、多核细胞、血小板等炎性细胞的聚集，进而引起肺小血管的充血和肺间质水肿，导致肺泡萎陷，但肺泡腔的结构相对正常。肺内源性ARDS早期的病理改变仅局限在肺泡腔内，而肺外源性ARDS相对来讲肺间质水肿则更为明显。从对肺内外源ARDS动物模型的肺泡灌洗液及血清学研究发现(8)：肺内源ARDS动物模型的肺泡灌洗液炎症介质浓度高于肺外源ARDS动物模型；而肺外源ARDS动物模型的血清炎症介质浓度高于肺内源ARDS动物模型。综上所述肺外源ARDS可能以损伤肺泡上皮为主，而肺内源ARDS损伤毛细血管内皮细胞为主，但也可以重叠存在，将两者病理生理机制比较归纳如下表(3)：
表2--肺内与肺外源性ARDS组织学、生化改变的比较
ARDSpARDSexp
肺泡
肺泡上皮细胞↑↑损伤 损伤
ⅠⅡ型细胞的改变↑↑损伤 正常
肺泡内中性粒细胞 普遍少见
凋亡中性粒细胞 普遍少见
纤维素性渗出 可见少见
肺泡塌陷↑↑增加 增加
肺泡内白介素含量 可见少见
肺间质
间质水肿 缺乏高度
胶原纤维↑↑增加 增加
弹性纤维 正常 正常
肺毛细血管内皮正常↑↑损伤
血液
白介素增加↑↑增加
肿瘤坏死因子增加↑↑增加
Flavias等(9)对小鼠肺内外源性急性肺损伤模型的肺实质组织重塑的时相性的研究发现：在肺内外源性ALL模型成功24小时两组ALL的呼吸力学、组织形态学以及Ⅲ型胶原的含量均出类似增加，一周后肺外源性ALL的呼吸力学、组织形态学能回落到正常对照水平；而肺内源性ALL组三周后肺的静态顺应性才能回到正常对照水平，八周以后弹性胶原的含量仍高于正常对照水平。
呼吸力学
Gattinoni等(10)通过对肺内与肺外源性ARDS的呼吸力学的观察发现：两者之间有不同的呼吸力学，呼吸力学的不同可能来自于两者不同的生理病理机制。传统的观念曾认为，ARDS患者呼吸系统的顺应性下降主要由于来源于肺，而胸壁弹性阻力是接近正常的。Pelosi等(11)的研究发现，肺内源性ARDS和肺外源性ARDS患者呼吸系统弹性阻力的变化是相似的，但由于肺内源性ARDS患者的肺实变，因此肺的弹性阻力要高于肺外源性ARDS；相反，肺外源性ARDS患者胸壁弹性阻力要比肺内源性ARDS高2倍 。Albaiceta等(12)研究也发现在肺外源性的ARDS患者中胸廓对整个呼吸系统的呼吸力学影响较大；通过对肺内外源性ARDS的患者的P-V曲线的呼气支的分析发现(1)相同的压力下两者肺内容积不同(2)肺内外源性ARDS的患者的P-V曲线的呼气支存在不同的呼气动力学(3)相同的跨肺压的情况下，肺外源性ARDS肺容积较大。ARDS患者呼吸系统顺应性的改变有着不同的作用机制：肺内源性ARDS主要是以肺的弹性阻力高为主，而肺外源性ARDS则是肺和胸壁的弹性阻力同时增加。监于两种起源性ARDS患者的呼吸力学不同，机械通气应根据肺外源性ARDS、肺内源性ARDS呼吸力学的差异选择合适的通气策略 。
影象学差异
肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理表现不同，从而从影象学上也存在一定的差异。Goodman等(13) 对33例ARDS(22例肺内源性ARDS，11例肺外源性ARDS)患者的肺部进行CT扫描发现，肺外源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而肺内源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变与肺实变比例基本相当。肺外源性ARDS患者与肺内源性ARDS患者相比，肺部毛玻璃样改变多40% ，而肺实变则少50%。他们还观察到两者肺实变分布的差异，肺外源性ARDS患者肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，较少分布在肺基底区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异. 但也有学者提出，肺内源性ARDS和肺外源性ARDS在影像上并没有非常显著的界限，Desai等(14) 分析了不同源性ARDS后发现，7例(25例)肺外源性ARDS和5例(16例)肺内源性ARDS患者的CT影像并没有表现出各自典型的形态学改变，这也反映出ARDS形态学变化的多形性和复杂性。
治疗反应的差异
鉴于肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理生理的差异，其进行机械通气治疗时的策略应有不同，在运用新型策略的治疗效果方面也有着差异。
(1) 小潮气量肺保护性通气
2000 年5月 ARDS Network 发表于 N Eng J Med (15)比较了传统潮气量与小潮气量的疗效，肯定了小潮气量在ARDS治疗中的作用。而Eisner MD(16)在后对随后对肺内外源性ARDS实施回顾性的分析结果发现小潮气量肺保护性通气在肺内外源性ARDS这两个亚组中病死率无差异。
(2)肺复张：
由于肺内外源性ARDS病理学和呼吸力学机制的差异，会导致跨肺的差异-在给予同样气道压的情况下，肺源性ARDS的跨肺压高于肺外源性ARDS。而在病理学改变上肺内源性ARDS主要表现为肺的实变，而肺外源性ARDS表现为肺泡的塌陷。鉴于肺内源性ARDS和肺外源性ARDS病理生理的差异，其进行机械通气治疗时的策略应有不同。Gattinoni等(17)研究发现，对肺内外源性ARDS将PEEP逐渐增加到15cmH2O时发现：肺内源性ARDS患者肺弹性阻力升高、肺的过度膨胀；而肺外源性ARDS患者的肺弹性阻力和胸壁弹性阻力却减小，PEEP导致肺复张。尽管PEEP会导致肺内源性ARDS和肺外源性ARDS患者呼气末容积增加，但是对肺外源性ARDS患者来讲有助于肺泡的复张、促进氧合的改善，而对肺内源性ARDS患者来讲其促进肺泡复张和氧合改善的作用就不明显了。Lamy(18)等也报道，合并有严重肺部感染或出血的肺内源性ARDS患者应用PEEP对气体交换改善的作用并不明显，而以肺部弥漫性渗出改变为主的肺外源性ARDS患者应用PEEP则有良好的临床疗效；但在ARDS终末期，由于肺部出现重塑和纤维化的改变，二者的差异就不明显了。Kloot等(19) 对3种不同的肺损伤模型的研究发现，静脉注射油酸形成的急性肺损伤模型与肺外源性ARDS表现相似，对肺复张手法疗效确切；而气管内注射细菌形成的肺内源性ARDS模型应用PEEP治疗效果则不理想，且对以肺实变为主的动物模型提高吸气和呼气压并不是有益的，反而进一步导致气压伤的发生。Pelosi(20)等通过每分钟3次压力达45cmH2O叹息通气来观察肺内外源性的ARDS的患者的氧和及肺肺复张的差异。肺内源性的ARDS主要表现肺泡的萎陷(肺泡易于复张)同时跨肺压比较低，当实施较高的压力叹息通气时，可以导致肺泡复张，而肺外源性ARDS主要表现为肺的实变(肺泡不易于复张)，即便较高的跨肺压并不能导致肺泡复张。Lim(18)等通过对肺内外源性的ARDS实施肺泡复张发现肺外源性ARDS的平均PAO2的上升程度是肺外源性的5倍。
然而Estenssoro E等(21)研究认为肺内源性ARDS与肺外源性ARDS对使用PEEP后对PO2/FIO2的影响相似没有显著的差异。Puybasset等(22)通过氧和及CT来评估PEEP对肺内外源性ARDS的肺泡复张的影响，结果发现PEEP对复张容积的影响并不取决于ARDS的病因学，而是取决于肺的形态学。Rocco(23)认为这些研究结果的不同，可能归因于研究对象、机械通气及临床管理的不同。比如Puybasset等(22)所研究的肺外源性ARDS主要来源于非腹腔源性的脓毒血症，而Gattinoni等(17)所研究的肺外源性ARDS主要来源于腹腔源性的脓毒血症，因而对于肺外源性ARDS而言可能存在腹腔外ARDS亚型。
(3)俯卧位通气：
Lim等(24) 对47例ARDS(31例肺内源性ARDS，16例肺外源性ARDS)患者采用俯卧位通气方式治疗时发现：(1)肺外源性ARDS患者氧合指数的改善要明显好于肺内源性ARDS患者，(2)肺外源性ARDS患者氧合情况的改善所需时间短，但是2 h以后二者的氧合指数差异无显著性，(3)随通气时间延长，俯卧位通气下肺外源性ARDS呼吸系统的顺应性下降较肺内源性明显。然而Rialp等(25)对肺内外源性ARDS的研究发现两组之间氧和改善无差异。Pelosi等(26)对73例ARDS(51例肺内源性ARDS，22例肺外源性ARDS)患者进行了前瞻性研究，所有患者每天至少进行6 h的俯卧位通气治疗，结果显示肺外源性ARDS患者氧合状况的改善明显好于肺内源性ARDS患者，但两者之间的病死率差异无显著性。两者治疗效果的差异，可能是因为俯卧位通气对氧合改善的机制是多因素或(和)时间依赖性的，俯卧位通气时会迅速导致沿重力分布的胸膜压力减小和肺坠积性水肿区域经肺压增加，这些力学的改变会对肺外源性ARDS患者肺内压缩的肺不张区域起到有益的作用，但难以对肺内源性ARDS患者实变的肺产生即刻的疗效。肺外源性ARDS患者其主要改变是肺的萎陷和不张导致的低氧血症，俯卧位通气条件下有助于肺内通气的重新分布和局部经肺压的改变，这都会对改善氧合起到迅速而积极的作用。而对肺内源性ARDS患者来讲，由于肺内病变以实变为主，俯卧位通气对肺内气体重新分布所起到的作用较小。
(4)药物治疗
Domenighetti等(27) 对15例ARDS(6例肺内源性ARDS，9例肺外源性ARDS)患者超声雾化吸入前列环素(PG)I (每分钟2-40 ng/kg)，观察吸入前后血气及血流动力学指标的变化，结果发现，所有氧合有所改善的均为肺外源性ARDS患者(8例)，而氧合恶化的为所有肺内源性ARDS患者(6例)及1例肺外源性ARDS患者。其机制可能为：肺外源性ARDS由于肺不张和实变范围较小，PGI 可以较多地进入肺泡，从而促进肺内血流重新分布和改善通气/血流比例；而肺内源性ARDS则以肺部实变为主要表现，PGI难以有效进入肺泡，通气区域吸入少量的PGI反而恶化通气/血流比例。而Domenighetti同时对肺内外源性ARDS的CT值的频数表的分析发现：肺内ARDS的CT值频数表呈单峰形态分布，而肺外ARDS的CT值频数表呈双峰形态分布。Domenighetti 总结认为根据ARDS病因以及CT值频数表形态，可以预测ARDS患者对PGI治疗的有效性。Rocco等(28)对肺内外源性的ARDS模型使用糖皮质激素的研究发现：糖皮质激素对肺内ARDS的呼吸力学、组织形态学以及细胞因子的影响要比肺外ARDS强。......（后略) ......
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