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    急诊容量治疗 急诊容量治疗- -液体复苏 液体复苏

    云南省急诊医学研究中心 云南省急诊医学研究中心

    昆明医学院急诊、危重病教研室 昆明医学院急诊、危重病教研室

    昆明医学院第一附属医院急诊科 昆明医学院第一附属医院急诊科、 、EICU EICU

    钱传云 钱传云

    ? 创伤后病情危重程度的评估

    ? 容量治疗

    ? 扩容与输血的关系

    ? 晶体与胶体的选择

    ? 急诊输血的适应症

    ? 对成份输血的认识

    病情危重的评估--“ABCDE”法

    ? 气道(Airway)

    ? 呼吸(Breathing)

    ? 循环(Circulation)

    ? 神经损伤程度(Disability)

    ? 全身检查(Exposure)

    气道评估 (Airway assessment)

    ? 颜色

    ? 意识状态

    ? 胸廓运动

    ? 辅助呼吸肌运动

    病情危重程度的评估

    过度呼吸做功的体征 过度呼吸做功的体征

    呼吸评估 (Breathing assessment)

    ? 气流运动

    ? 呼吸频率2

    循环评估 (Circulation assessment)

    血压

    心率

    毛细血管再充盈

    末梢温度

    末梢颜色

    尿量 袖套

    肱动脉

    SBP

    DBP

    低血压时，袖套式测

    量血压已没有准确性

    快速而有效的判断血压

    颞浅动脉

    下颌面动脉

    颈动脉

    肱动脉

    股动脉

    腘动脉

    踝动脉 足背动脉

    桡动脉

    -桡动脉

    SBP > 80 mmHg

    -股动脉

    SBP > 70 mmHg

    -颈总动脉

    SBP > 60 mmHg

    DO2 = 血氧含量 × 心输出量

    ? 血氧含量与 [Hb]、SaO2 成正比

    ? 复苏的A、B两步主要针对SaO2

    ? 复苏的C步针对心输出量和Hb量

    失血量的估计

    ? 创伤后的失血量常难以估计，尤

    其在钝挫伤患者容易低估失血量。

    ? 有化验条件时

    ? 没有任何化验条件时

    失血部位及失血量估计

    61/189

    肋骨骨折(每根)150 ml

    骨盆骨折 3000 ml

    股骨闭合性骨折1500~2000 ml

    胫骨闭合性骨折 500 ml

    手掌大小伤口 500 ml3

    时间(小时)

    2 4 6 8 10 20 29

    Hb

    15 g%

    Hb的真实水平

    失血量的估计：

    Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量

    快速有效的判断Hb

    Hb：9 – 12 g %

    Hb：6 – 9 g %

    Hb：≤ 5 g %

    神经功能障碍 Disability

    ? 瞳孔

    ? 意识清醒程度(AVPU)

    ? A (awake): 清醒

    ? V (verbal response): 有言语应答

    ? P (painful response): 疼痛刺激有反应

    ? U (unresponsive): 无反应

    全身检查 Exposure

    ? 去掉全身衣服，彻底检查

    ? 防止低体温

    ? 病情危重程度的评估

    ? 容量治疗

    ? 扩容与输血的关系

    ? 晶体与胶体的选择

    ? 急诊输血的适应症

    ? 对成份输血的认识

    容量治疗

    ? 容量治疗是现代医学的基础

    ? 特指针对循环血量为靶目标的治疗手段

    ? 输血治疗涵盖了容量治疗4

    围术期的麻醉

    作用和手术出

    血

    创伤，烧

    伤和各种

    休克 微循环

    短路开

    放

    组织液渗出

    血流动力学

    平稳性破坏

    组织灌注

    不足，器

    官衰竭

    血液高凝状

    态，易形成

    血栓

    容量不足

    z 心率 80～110次/min

    z 尿量 25ml/min

    z MAP >60mmHg

    z CVP 12-14mmHg

    z Hct ≥25-30%

    z ScvO2>70%

    z PAWP 5～12mmHg

    容量治疗的目标

    首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。

    治疗的目的： 改善和优化循环功能、氧

    输送的指标，防止脏器功

    能衰竭。

    容量复苏是改善组织缺血缺氧关

    键措施

    可能用于补充循环血容量的液

    体种类

    晶体：5%GS生理盐水，乳酸林格液，其它电解质溶液

    胶 血：全血，血浆

    白蛋白

    体 人工胶体：羟乙基淀粉(706、贺斯、万汶)、明胶(血代、血定

    安)、右旋糖酐

    晶体溶液

    ?生理盐水

    ?乳酸林格液

    ?其它电解质溶液

    容量复苏的常用液体

    天然胶体

    ?全血

    ?新鲜冻干血浆

    ?白蛋白

    人工胶体

    ?羟乙基淀粉

    ?右旋糖酐

    ?明胶

    哪种液体适用于ICU的容量复

    苏？5

    补液制品的生化特性

    晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉

    0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da

    浓度

    0%

    浓度

    3.5%

    浓度

    5 %

    浓度

    6%/10%

    体内分子量 体内分子量 体内分子量 体内分子量

    ? 病情危重程度的评估

    ? 容量治疗

    ? 晶体与胶体的选择

    ? 扩容与输血的关系

    ? 急诊输血的适应症

    ? 对成份输血的认识

    晶体和胶体—哪

    个好？

    晶体？ 晶体？

    扩容效率 扩容效率

    容量复苏：胶体液优于晶体液？

    15%

    0.8 升 0.2 升 ≈1 升

    1 升晶体 1 升胶体

    细胞内

    40% 40%

    细胞内

    血管内 间质

    5%

    Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by

    GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996

    正常组织 乳酸林格溶液组

    组织

    水肿

    大量输注晶体液导致组织水肿6

    胶体？ 胶体？

    平均分子量Mw

    200,000D

    80%颗粒介于

    13,000D~800,000D

    分子量的分布 分子量的分布

    肾阈70,000D

    <70,000D

    HES颗粒

    排出体外

    >70,000D

    HES颗粒

    不断降解

    羟乙基淀粉分子的代谢及清除 羟乙基淀粉分子的代谢及清除 扩容效力 扩容效力

    胶体渗透压维持效力 胶体渗透压维持效力

    对胶体渗透压的维持

    与5%白蛋白同样有效

    N.Vogt et al (1994)

    安全性 安全性7

    对凝血机制的安全性 对凝血机制的安全性

    低分子右旋糖酐

    羟乙基淀粉

    由于血液稀释的效应 ......