感染性心内膜炎并发脑出血4例临床分析
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参见附件(143kb)。
李召* 郑亮亮**
【摘要】 目的 探讨感染性心内膜炎( IE)并发脑出血的临床特点、出血机理及治疗。方法 回顾分析北京协和医院自2000年1月～2006年4月间确诊的4 例IE并发脑出血病人的临床特点并分析其可能的影响因素。结果 4例患者均曾诊断先天性心脏病或发现心脏杂音。其中一例有近期心脏手术史。来我院住院前，4例患者均有长期或反复发热的病史，都曾于其他医院长期使用多种抗生素治疗。UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。4例患者均突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)，其中3例患者出现意识障碍，2例患者于意识丧失约1小时后清醒。头颅CT提示大脑额叶、颞叶出血。其中2例患者行全脑血管造影术，发现右侧大脑额叶动脉瘤。结论 我们认为先天心脏、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能终诱发栓塞后脑出血。IE并脑出血一旦发作，其病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。治疗上针对心内膜炎应选择适合的抗生素并尽量缩短患者病程，也可根据患者病情选择手术治疗改善预后；如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并行相关检查；如确诊IE并脑出血。CT及全脑血管造影术对脑出血的诊断是有帮助的。
【关键词】 心内膜炎；细菌性；治疗；脑出血；脑栓塞；脑出血性梗死
感染性心内膜炎(infective endocarditis ， IE) 指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。 根据病程、有无全身中毒症状以及其他临床表现可分为急性、亚急性和慢性感染性心内膜炎。IE 多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上。随着病情的发展变化常见的并发症有感染性休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣穿孔或瓣周漏、二尖瓣腱索断裂、栓子脱落造成的全身多部位栓塞及神经系统并发症 (脑栓塞、脑出血、脑膜炎和脑脓肿)等。脑出血是IE较为少见的并发症之一，多见于栓子脱落造成的脑栓塞后，即为脑出血性梗死(hemorrhagic infarction ，HI)。一旦出现将对患者的治疗及预后产生巨大影响。本研究旨在分析我院确诊的4 例IE并HI 的临床特点、诊治经过及其转归等，以加深对本病形成机理及治疗的认识，提高治愈率，改善预后。
资料与方法
一、病例来源和研究方法
采用计算机病案管理系统检索2000 年1 月～2006年4月间在我院确诊的IE 并HI住院患者4 例，年龄17-34岁。我们采用回顾性研究方法分析IE 并HI的临床特点，包括一般资料、心脏基础病、临床表现、并发症、确诊手段、致病菌、治疗及其转归等。
二、IE 的诊断标准
采用Duke 大学诊断IE 新标准[1 ] 。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准为:具备2 项主要标准，或1 项主要标准加3 项次要标准，或5 项次要标准。其中主要标准: (1) 2 次血培养阳性且为同一致病菌; (2) 超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准: (1) 原有基础心脏病或静脉药瘾者;(2) 发热(体温≥38 ℃) ; (3) 栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway 病损) ; (4) 免疫现象(小球肾炎、欧氏结节、Roth 斑或类风湿因子阳性) ; (5) 超声心动图有可疑发现; (6) 血培养阳性，但非引起IE 的常见细菌。
病例简介及分析
病例1：30岁男性，因发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐15小时入院。既往有先心病史，心功能尚可。当地心脏超声检查：二尖瓣关闭不全并反流。经抗炎无好转，入院1周前来协和医院就诊。血培养示：α-溶血性链球菌，青霉素G，头孢菌素敏感。15小时前突发剧烈持续性头痛，恶心、呕吐，继而意识丧失，1小时后醒转。查体：二尖瓣区可及3级收缩期吹风样杂音，右Babinski征(+)，颈强(+)。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房增大。头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，行全脑血管造影术示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理：符合血管瘤。予脱水、降颅压、青霉素G、安灭菌抗炎治疗后体温正常出院。
病例2：17岁男性，因反复发热8月余，头痛、呕吐8天来诊。既往5岁时感冒后出现"心脏杂音"，当地UCG诊为室缺，行室缺补片修补术，术后10天开始出现畏寒、寒颤、发热，最高体温41℃，当地考虑IE，但血培养(-)，UCG示：IE，主动脉瘤破裂入右室。二次手术，补片培养：绿脓杆菌，术后泰能抗感染一周后体温正常，停药后再次发热，如此反复多次，UCG提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全，无赘生物。血培养：绿脓杆菌。予抗感染治疗。随后出现头痛、二心，意识模糊来诊。查体：胸骨左缘3、4肋间及心尖部3～4级收缩期吹风样杂音，颈抵抗(+)，克氏征(+)，布氏征(-)。UCE 和TTE：未见明确赘生物。头颅CT示：脑出血。考虑感染性栓塞后出血，予脱水、特治星、美平、大扶康、阿米卡星、氨曲南抗感染，后自动出院。
病例3：34岁男性，间断发热10月。既往有先心病史。当地查骨穿显示：感染性骨髓象。予青霉素、菌必治等治疗，体温可降至正常。此后间断发热，1次/月，时有头部疼痛，额部为著，双手指末节发黑，肿痛，20天前再次发热，UCG：主动脉瓣二叶瓣赘生物形成，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全。查体：心尖部可及3级收缩期杂音，主动脉瓣区3级舒张期叹气样杂音。UCG和经食道心脏彩超(TTE)[WZ1]提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣、二尖瓣前叶腱索赘生物形成。血培养显示：肺炎链球菌。先后予铃兰欣、万迅、罗氏芬、莫西沙星、稳可信治疗，于治疗过程中突发左侧剧烈头痛，渐出现计算力定向力差，颈强(+)，右侧Babinski征(+)，头颅CT示：左侧颞叶出血，左侧侧脑室受压，外囊区脑出血。予脱水、止血治疗。体温正常后出院。
病例4：30岁男性，发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐18小时入院。既往12岁发现心脏杂音。当地UCG：二尖瓣关闭不全，并反流，予抗炎治疗，我院就诊血培养：α-溶血性链球菌，18小时前突发持续剧烈头痛、伴恶心、呕吐，意识丧失1小时后醒转，头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，予脱水、降颅压、止血、抗感染治疗。全脑血管造影示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理示：符合血管瘤、血管畸形血管周围炎性改变。查体：心尖部3级收缩期杂音。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房大。血培养：同前。先后予青霉素G、罗氏芬、安灭菌治疗后，体温、血常规正常，建议考虑心脏手术治疗。
我们研究几例临床病例后，认为本组IE合并HI的病人发病有以下特点：
1.青年起病，均为男性；
2.均有先天性心脏病病史，部分患者有心脏手术史；
3.出现脑出血前有长期的IE治疗过程 ......
李召* 郑亮亮**
【摘要】 目的 探讨感染性心内膜炎( IE)并发脑出血的临床特点、出血机理及治疗。方法 回顾分析北京协和医院自2000年1月～2006年4月间确诊的4 例IE并发脑出血病人的临床特点并分析其可能的影响因素。结果 4例患者均曾诊断先天性心脏病或发现心脏杂音。其中一例有近期心脏手术史。来我院住院前，4例患者均有长期或反复发热的病史，都曾于其他医院长期使用多种抗生素治疗。UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。4例患者均突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)，其中3例患者出现意识障碍，2例患者于意识丧失约1小时后清醒。头颅CT提示大脑额叶、颞叶出血。其中2例患者行全脑血管造影术，发现右侧大脑额叶动脉瘤。结论 我们认为先天心脏、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能终诱发栓塞后脑出血。IE并脑出血一旦发作，其病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。治疗上针对心内膜炎应选择适合的抗生素并尽量缩短患者病程，也可根据患者病情选择手术治疗改善预后；如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并行相关检查；如确诊IE并脑出血。CT及全脑血管造影术对脑出血的诊断是有帮助的。
【关键词】 心内膜炎；细菌性；治疗；脑出血；脑栓塞；脑出血性梗死
感染性心内膜炎(infective endocarditis ， IE) 指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。 根据病程、有无全身中毒症状以及其他临床表现可分为急性、亚急性和慢性感染性心内膜炎。IE 多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上。随着病情的发展变化常见的并发症有感染性休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣穿孔或瓣周漏、二尖瓣腱索断裂、栓子脱落造成的全身多部位栓塞及神经系统并发症 (脑栓塞、脑出血、脑膜炎和脑脓肿)等。脑出血是IE较为少见的并发症之一，多见于栓子脱落造成的脑栓塞后，即为脑出血性梗死(hemorrhagic infarction ，HI)。一旦出现将对患者的治疗及预后产生巨大影响。本研究旨在分析我院确诊的4 例IE并HI 的临床特点、诊治经过及其转归等，以加深对本病形成机理及治疗的认识，提高治愈率，改善预后。
资料与方法
一、病例来源和研究方法
采用计算机病案管理系统检索2000 年1 月～2006年4月间在我院确诊的IE 并HI住院患者4 例，年龄17-34岁。我们采用回顾性研究方法分析IE 并HI的临床特点，包括一般资料、心脏基础病、临床表现、并发症、确诊手段、致病菌、治疗及其转归等。
二、IE 的诊断标准
采用Duke 大学诊断IE 新标准[1 ] 。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准为:具备2 项主要标准，或1 项主要标准加3 项次要标准，或5 项次要标准。其中主要标准: (1) 2 次血培养阳性且为同一致病菌; (2) 超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准: (1) 原有基础心脏病或静脉药瘾者;(2) 发热(体温≥38 ℃) ; (3) 栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway 病损) ; (4) 免疫现象(小球肾炎、欧氏结节、Roth 斑或类风湿因子阳性) ; (5) 超声心动图有可疑发现; (6) 血培养阳性，但非引起IE 的常见细菌。
病例简介及分析
病例1：30岁男性，因发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐15小时入院。既往有先心病史，心功能尚可。当地心脏超声检查：二尖瓣关闭不全并反流。经抗炎无好转，入院1周前来协和医院就诊。血培养示：α-溶血性链球菌，青霉素G，头孢菌素敏感。15小时前突发剧烈持续性头痛，恶心、呕吐，继而意识丧失，1小时后醒转。查体：二尖瓣区可及3级收缩期吹风样杂音，右Babinski征(+)，颈强(+)。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房增大。头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，行全脑血管造影术示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理：符合血管瘤。予脱水、降颅压、青霉素G、安灭菌抗炎治疗后体温正常出院。
病例2：17岁男性，因反复发热8月余，头痛、呕吐8天来诊。既往5岁时感冒后出现"心脏杂音"，当地UCG诊为室缺，行室缺补片修补术，术后10天开始出现畏寒、寒颤、发热，最高体温41℃，当地考虑IE，但血培养(-)，UCG示：IE，主动脉瘤破裂入右室。二次手术，补片培养：绿脓杆菌，术后泰能抗感染一周后体温正常，停药后再次发热，如此反复多次，UCG提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全，无赘生物。血培养：绿脓杆菌。予抗感染治疗。随后出现头痛、二心，意识模糊来诊。查体：胸骨左缘3、4肋间及心尖部3～4级收缩期吹风样杂音，颈抵抗(+)，克氏征(+)，布氏征(-)。UCE 和TTE：未见明确赘生物。头颅CT示：脑出血。考虑感染性栓塞后出血，予脱水、特治星、美平、大扶康、阿米卡星、氨曲南抗感染，后自动出院。
病例3：34岁男性，间断发热10月。既往有先心病史。当地查骨穿显示：感染性骨髓象。予青霉素、菌必治等治疗，体温可降至正常。此后间断发热，1次/月，时有头部疼痛，额部为著，双手指末节发黑，肿痛，20天前再次发热，UCG：主动脉瓣二叶瓣赘生物形成，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全。查体：心尖部可及3级收缩期杂音，主动脉瓣区3级舒张期叹气样杂音。UCG和经食道心脏彩超(TTE)[WZ1]提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣、二尖瓣前叶腱索赘生物形成。血培养显示：肺炎链球菌。先后予铃兰欣、万迅、罗氏芬、莫西沙星、稳可信治疗，于治疗过程中突发左侧剧烈头痛，渐出现计算力定向力差，颈强(+)，右侧Babinski征(+)，头颅CT示：左侧颞叶出血，左侧侧脑室受压，外囊区脑出血。予脱水、止血治疗。体温正常后出院。
病例4：30岁男性，发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐18小时入院。既往12岁发现心脏杂音。当地UCG：二尖瓣关闭不全，并反流，予抗炎治疗，我院就诊血培养：α-溶血性链球菌，18小时前突发持续剧烈头痛、伴恶心、呕吐，意识丧失1小时后醒转，头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，予脱水、降颅压、止血、抗感染治疗。全脑血管造影示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理示：符合血管瘤、血管畸形血管周围炎性改变。查体：心尖部3级收缩期杂音。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房大。血培养：同前。先后予青霉素G、罗氏芬、安灭菌治疗后，体温、血常规正常，建议考虑心脏手术治疗。
我们研究几例临床病例后，认为本组IE合并HI的病人发病有以下特点：
1.青年起病，均为男性；
2.均有先天性心脏病病史，部分患者有心脏手术史；
3.出现脑出血前有长期的IE治疗过程 ......
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