感染性心内膜炎并发脑出血4例临床分析
http://www.100md.com
参见附件(143KB)。
李召* 郑亮亮**
【摘要】 目的 探讨感染性心内膜炎( IE)并发脑出血的临床特点、出血机理及治疗。方法 回顾分析北京协和医院自2000年1月～2006年4月间确诊的4 例IE并发脑出血病人的临床特点并分析其可能的影响因素。结果4例患者均曾诊断先天性心脏病或发现心脏杂音。其中一例有近期心脏手术史。来我院住院前，4例患者均有长期或反复发热的病史，都曾于其他医院长期使用多种抗生素治疗。UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。4例患者均突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)，其中3例患者出现意识障碍，2例患者于意识丧失约1小时后清醒。头颅CT提示大脑额叶、颞叶出血。其中2例患者行全脑血管造影术，发现右侧大脑额叶动脉瘤。结论我们认为先天心脏、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能终诱发栓塞后脑出血。IE并脑出血一旦发作，其病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。治疗上针对心内膜炎应选择适合的抗生素并尽量缩短患者病程，也可根据患者病情选择手术治疗改善预后；如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并行相关检查；如确诊IE并脑出血。CT及全脑血管造影术对脑出血的诊断是有帮助的。
【关键词】 心内膜炎；细菌性；治疗；脑出血；脑栓塞；脑出血性梗死
感染性心内膜炎(infective endocarditis ， IE) 指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。 根据病程、有无全身中毒症状以及其他临床表现可分为急性、亚急性和慢性感染性心内膜炎。IE 多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上。随着病情的发展变化常见的并发症有感染性休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣穿孔或瓣周漏、二尖瓣腱索断裂、栓子脱落造成的全身多部位栓塞及神经系统并发症 (脑栓塞、脑出血、脑膜炎和脑脓肿)等。脑出血是IE较为少见的并发症之一，多见于栓子脱落造成的脑栓塞后，即为脑出血性梗死(hemorrhagic infarction ，HI)。一旦出现将对患者的治疗及预后产生巨大影响。本研究旨在分析我院确诊的4 例IE并HI 的临床特点、诊治经过及其转归等，以加深对本病形成机理及治疗的认识，提高治愈率，改善预后。
资料与方法
一、病例来源和研究方法
采用计算机病案管理系统检索2000 年1 月～2006年4月间在我院确诊的IE 并HI住院患者4 例，年龄17-34岁。我们采用回顾性研究方法分析IE 并HI的临床特点，包括一般资料、心脏基础病、临床表现、并发症、确诊手段、致病菌、治疗及其转归等。
二、IE 的诊断标准
采用Duke 大学诊断IE 新标准[1 ] 。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准为:具备2 项主要标准，或1 项主要标准加3 项次要标准，或5 项次要标准。其中主要标准: (1) 2 次血培养阳性且为同一致病菌; (2) 超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准: (1) 原有基础心脏病或静脉药瘾者;(2) 发热(体温≥38 ℃) ; (3) 栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway 病损) ; (4) 免疫现象(小球肾炎、欧氏结节、Roth 斑或类风湿因子阳性) ; (5) 超声心动图有可疑发现; (6) 血培养阳性，但非引起IE 的常见细菌。
病例简介及分析
病例1：30岁男性，因发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐15小时入院。既往有先心病史，心功能尚可。当地心脏超声检查：二尖瓣关闭不全并反流。经抗炎无好转，入院1周前来协和医院就诊。血培养示：α-溶血性链球菌，青霉素G，头孢菌素敏感。15小时前突发剧烈持续性头痛，恶心、呕吐，继而意识丧失，1小时后醒转。查体：二尖瓣区可及3级收缩期吹风样杂音，右Babinski征(+)，颈强(+)。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房增大。头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，行全脑血管造影术示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理：符合血管瘤。予脱水、降颅压、青霉素G、安灭菌抗炎治疗后体温正常出院。
病例2：17岁男性，因反复发热8月余，头痛、呕吐8天来诊。既往5岁时感冒后出现"心脏杂音"，当地UCG诊为室缺，行室缺补片修补术，术后10天开始出现畏寒、寒颤、发热，最高体温41℃，当地考虑IE，但血培养(-)，UCG示：IE，主动脉瘤破裂入右室。二次手术，补片培养：绿脓杆菌，术后泰能抗感染一周后体温正常，停药后再次发热，如此反复多次，UCG提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全，无赘生物。血培养：绿脓杆菌。予抗感染治疗。随后出现头痛、二心，意识模糊来诊。查体：胸骨左缘3、4肋间及心尖部3～4级收缩期吹风样杂音，颈抵抗(+)，克氏征(+)，布氏征(-)。UCE 和TTE：未见明确赘生物。头颅CT示：脑出血。考虑感染性栓塞后出血，予脱水、特治星、美平、大扶康、阿米卡星、氨曲南抗感染，后自动出院。
病例3：34岁男性，间断发热10月。既往有先心病史。当地查骨穿显示：感染性骨髓象。予青霉素、菌必治等治疗，体温可降至正常。此后间断发热，1次/月，时有头部疼痛，额部为著，双手指末节发黑，肿痛，20天前再次发热，UCG：主动脉瓣二叶瓣赘生物形成，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全。查体：心尖部可及3级收缩期杂音，主动脉瓣区3级舒张期叹气样杂音。UCG和经食道心脏彩超(TTE)[WZ1]提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣、二尖瓣前叶腱索赘生物形成。血培养显示：肺炎链球菌。先后予铃兰欣、万迅、罗氏芬、莫西沙星、稳可信治疗，于治疗过程中突发左侧剧烈头痛，渐出现计算力定向力差，颈强(+)，右侧Babinski征(+)，头颅CT示：左侧颞叶出血，左侧侧脑室受压，外囊区脑出血。予脱水、止血治疗。体温正常后出院。
病例4：30岁男性，发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐18小时入院。既往12岁发现心脏杂音。当地UCG：二尖瓣关闭不全，并反流，予抗炎治疗，我院就诊血培养：α-溶血性链球菌，18小时前突发持续剧烈头痛、伴恶心、呕吐，意识丧失1小时后醒转，头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，予脱水、降颅压、止血、抗感染治疗。全脑血管造影示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理示：符合血管瘤、血管畸形血管周围炎性改变。查体：心尖部3级收缩期杂音。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房大。血培养：同前。先后予青霉素G、罗氏芬、安灭菌治疗后，体温、血常规正常，建议考虑心脏手术治疗。
我们研究几例临床病例后，认为本组IE合并HI的病人发病有以下特点：
1.青年起病，均为男性；
2.均有先天性心脏病病史，部分患者有心脏手术史；
3.出现脑出血前有长期的IE治疗过程，且治疗效果不理想。在治疗过程中多有病情反复；
4.起病急，没有明确的脑栓塞临床表现。多于可疑症状发生后行头颅检查即可发现出血病灶；
5.有突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)及意识障碍，部分患者于意识丧失约1小时后可自行转醒；
6.UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。
7.血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。
8.头颅CT提示大脑额叶、颞叶病变；
9.2例患者行全脑血管造影术提示：大脑动脉瘤形成，血管周围炎性改变；
10.给予适合的抗炎治疗及合理的脱水、止血治疗是有效的。
讨论
脑出血是感染性心内膜炎较少见的并发症之一，临床上报道的类型有感染性心内膜炎脓毒性栓子栓塞所致的蛛网膜下腔出血、感染性心内膜炎双瓣置换术后致死性颅内出血、感染性心内膜炎栓子性心肌梗塞溶栓治疗后的致命性大脑内出血、感染性心内膜炎合并脾脓肿和脑出血、亚急性细菌性心内膜炎霉菌性动脉瘤的脑实质出血等 [2]。其患者所形成的栓子在物理特性和组成结构上和单纯的血液原性栓子有明显不同，多可通过心脏超声检查或食道超声发现在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。肉眼直视可发现瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物，为污秽灰黄色，干燥而质松脆，易脱落而引起栓塞和血管炎。显微镜下疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。并且病变瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。感染性心内膜炎的炎性栓子疏松的组织结构、特有的炎性成分及所含有的活性细菌菌落等特异组成成分决定了其与单纯由红细胞、血小板和纤维蛋白原形成的普通血栓栓子所引起栓塞后脑出血相比，可能存在其特有的诱因及发病机制。
HI的最常见病因是脑栓塞，有人报告栓塞性卒中患者中56 %是HCI ，HCI 中88 %是心源性脑栓塞 [3]，而IE并HI栓子与普通栓塞所致HI的不同特点可能在于炎性细胞造成血管壁损伤，继而动脉瘤形成、破裂导致出血。本次我们所选择患者均为亚急性感染性心内膜炎，在发病期间出现脑出血表现，考虑多与心脏瓣膜栓子脱落造成脑栓塞-栓塞后出血有关。综合上述病例特点，我们认为先天心脏病史、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能是感染性心内膜炎最终导致栓塞后脑出血的危险因素。结合感染性心内膜炎临床特点及其栓子病理特性，其机制可能是：1.闭塞血管再通。脑血管被栓塞后栓子碎裂，溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，此时远端血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血而形成HI。2.细菌性动脉瘤破裂。脑内小动脉壁可发生纤维素样坏死及炎性细胞浸润，颇似结节性多动脉炎。被累小动脉可发生细菌性动脉瘤(mycotic aneurysm)，可并发血栓形成或破裂引起脑出血。有人指出：脓毒性栓子引起的缺血性梗塞引发出血， 是导致感染性心内膜炎患者脑出血死亡最常见的机制，化脓性动脉炎导致的血管壁损伤、破裂可能是许多细菌性动脉瘤破裂导致脑出血的原因之一[[WZ2]4]。3.早期应用溶栓、抗凝及扩容、扩张血管药[5]。
治疗建议
IE并HI一旦发作-病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。
1.在IE的治疗过程中应当选择适合的抗生素治疗尽量缩短患者病程
2.病情允许的情况下，应当选择手术治疗改善预后
IE 病死率较高， 主要死亡原因为中枢神经系统并发症及充血性心力衰竭， 结合药物及外科手术治疗可以降低病人的早期及晚期病死率， 特别是对瓣膜功能失常导致的心力衰竭效果尤其显著[ 6 ]。多项研究提示， 在伴有充血性心力衰竭、瓣膜周围侵袭性疾病或接受了最强的抗微生物治疗但感染仍未得到良好控制的IE 病人中， 联合使用药物和手术治疗IE 可降低病死率[ 7 ]。在IE 病人中， 充血性心力衰竭是手术治疗的最强指征， 对发生心力衰竭的病人， 选择手术时机的主要依据为心功能变化的状态， 而应用抗生素治疗的时间只能作为参考因素。手术的最佳时间是发生严重的血流动力学障碍或感染扩展到瓣膜周围组织之前[8 ]。
3.如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并尽快做CT检查。
4.如确诊IE并IH，建议行全脑血管造影术，对于病因的诊断是有帮助的。
参考文献
1.Bayer AS ， Bolger AF ， Taubert KA ， et al . Diagnosis and Management of
Infective Endocarditis and Its Complications. Circulation ， 1998 ， 98 : 2937.
2.Infectious endocarditis associated with subarachnoid hemorrhage， subdural hematoma and multiple brain abscesses. 2003 Dec;42(12):1244-7Yanagihara C， Wada Y， Nishimura Y.Department of Neurology， Nishi-Kobe Medical Center， Kobe.
3.卢晓航，黄晓新.出血性脑梗死研究进展 [J ] 医学综述， 2004 ，10 (9) :547.
4.Histopathological Analysis of the Mechanisms of Intracranial Hemorrhage Complicating Infective EndocarditisJunichi Masuda， MD; Chikao Yutani， MD; Riichiro Waki， MD; Jun Ogata， MD; Yoshihiro Kuriyama， MD; and Takenori Yamaguchi， MD ，Stroke Vol 23， No 6 June 1992.
5.张晓莉，王积原，陈晶.出血性脑梗死56 例临床研究.HEI LONGJ IANGMEDICAL JOURNALVol. 26 ，No. 1 Jan. 2002.
6.Rubinovitch B， P ittet D. Infective endocarditis: too ill to be operated[J ]? Crit Care， 2002， 6 (2) : 106-107.
7.Eleftherio sM ylonak isMD， Stephen B， CalderwoodMD. Infective endocarditis in adults [ J ]. N Engl J M ed， 2001， 345(18) : 1330.
8. Haydock D， Barrat-Boyes B， Macedo T， et al. Aortic valve replacement for active infections endicarditis in 108 patients [J ]. Thorac Cardiovasc Surg， 1992， 103: 130.......（后略) ......
李召* 郑亮亮**
【摘要】 目的 探讨感染性心内膜炎( IE)并发脑出血的临床特点、出血机理及治疗。方法 回顾分析北京协和医院自2000年1月～2006年4月间确诊的4 例IE并发脑出血病人的临床特点并分析其可能的影响因素。结果4例患者均曾诊断先天性心脏病或发现心脏杂音。其中一例有近期心脏手术史。来我院住院前，4例患者均有长期或反复发热的病史，都曾于其他医院长期使用多种抗生素治疗。UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。4例患者均突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)，其中3例患者出现意识障碍，2例患者于意识丧失约1小时后清醒。头颅CT提示大脑额叶、颞叶出血。其中2例患者行全脑血管造影术，发现右侧大脑额叶动脉瘤。结论我们认为先天心脏、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能终诱发栓塞后脑出血。IE并脑出血一旦发作，其病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。治疗上针对心内膜炎应选择适合的抗生素并尽量缩短患者病程，也可根据患者病情选择手术治疗改善预后；如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并行相关检查；如确诊IE并脑出血。CT及全脑血管造影术对脑出血的诊断是有帮助的。
【关键词】 心内膜炎；细菌性；治疗；脑出血；脑栓塞；脑出血性梗死
感染性心内膜炎(infective endocarditis ， IE) 指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。 根据病程、有无全身中毒症状以及其他临床表现可分为急性、亚急性和慢性感染性心内膜炎。IE 多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上。随着病情的发展变化常见的并发症有感染性休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣穿孔或瓣周漏、二尖瓣腱索断裂、栓子脱落造成的全身多部位栓塞及神经系统并发症 (脑栓塞、脑出血、脑膜炎和脑脓肿)等。脑出血是IE较为少见的并发症之一，多见于栓子脱落造成的脑栓塞后，即为脑出血性梗死(hemorrhagic infarction ，HI)。一旦出现将对患者的治疗及预后产生巨大影响。本研究旨在分析我院确诊的4 例IE并HI 的临床特点、诊治经过及其转归等，以加深对本病形成机理及治疗的认识，提高治愈率，改善预后。
资料与方法
一、病例来源和研究方法
采用计算机病案管理系统检索2000 年1 月～2006年4月间在我院确诊的IE 并HI住院患者4 例，年龄17-34岁。我们采用回顾性研究方法分析IE 并HI的临床特点，包括一般资料、心脏基础病、临床表现、并发症、确诊手段、致病菌、治疗及其转归等。
二、IE 的诊断标准
采用Duke 大学诊断IE 新标准[1 ] 。诊断金标准为外科手术或死亡后尸检证实心内赘生物或手术取出动脉栓子，并经组织学或细菌学证实为感染性赘生物或栓子。临床诊断标准为:具备2 项主要标准，或1 项主要标准加3 项次要标准，或5 项次要标准。其中主要标准: (1) 2 次血培养阳性且为同一致病菌; (2) 超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准: (1) 原有基础心脏病或静脉药瘾者;(2) 发热(体温≥38 ℃) ; (3) 栓塞(动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway 病损) ; (4) 免疫现象(小球肾炎、欧氏结节、Roth 斑或类风湿因子阳性) ; (5) 超声心动图有可疑发现; (6) 血培养阳性，但非引起IE 的常见细菌。
病例简介及分析
病例1：30岁男性，因发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐15小时入院。既往有先心病史，心功能尚可。当地心脏超声检查：二尖瓣关闭不全并反流。经抗炎无好转，入院1周前来协和医院就诊。血培养示：α-溶血性链球菌，青霉素G，头孢菌素敏感。15小时前突发剧烈持续性头痛，恶心、呕吐，继而意识丧失，1小时后醒转。查体：二尖瓣区可及3级收缩期吹风样杂音，右Babinski征(+)，颈强(+)。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房增大。头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，行全脑血管造影术示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理：符合血管瘤。予脱水、降颅压、青霉素G、安灭菌抗炎治疗后体温正常出院。
病例2：17岁男性，因反复发热8月余，头痛、呕吐8天来诊。既往5岁时感冒后出现"心脏杂音"，当地UCG诊为室缺，行室缺补片修补术，术后10天开始出现畏寒、寒颤、发热，最高体温41℃，当地考虑IE，但血培养(-)，UCG示：IE，主动脉瘤破裂入右室。二次手术，补片培养：绿脓杆菌，术后泰能抗感染一周后体温正常，停药后再次发热，如此反复多次，UCG提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全，无赘生物。血培养：绿脓杆菌。予抗感染治疗。随后出现头痛、二心，意识模糊来诊。查体：胸骨左缘3、4肋间及心尖部3～4级收缩期吹风样杂音，颈抵抗(+)，克氏征(+)，布氏征(-)。UCE 和TTE：未见明确赘生物。头颅CT示：脑出血。考虑感染性栓塞后出血，予脱水、特治星、美平、大扶康、阿米卡星、氨曲南抗感染，后自动出院。
病例3：34岁男性，间断发热10月。既往有先心病史。当地查骨穿显示：感染性骨髓象。予青霉素、菌必治等治疗，体温可降至正常。此后间断发热，1次/月，时有头部疼痛，额部为著，双手指末节发黑，肿痛，20天前再次发热，UCG：主动脉瓣二叶瓣赘生物形成，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全。查体：心尖部可及3级收缩期杂音，主动脉瓣区3级舒张期叹气样杂音。UCG和经食道心脏彩超(TTE)[WZ1]提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣、二尖瓣前叶腱索赘生物形成。血培养显示：肺炎链球菌。先后予铃兰欣、万迅、罗氏芬、莫西沙星、稳可信治疗，于治疗过程中突发左侧剧烈头痛，渐出现计算力定向力差，颈强(+)，右侧Babinski征(+)，头颅CT示：左侧颞叶出血，左侧侧脑室受压，外囊区脑出血。予脱水、止血治疗。体温正常后出院。
病例4：30岁男性，发热、乏力3月，头痛、恶心、呕吐18小时入院。既往12岁发现心脏杂音。当地UCG：二尖瓣关闭不全，并反流，予抗炎治疗，我院就诊血培养：α-溶血性链球菌，18小时前突发持续剧烈头痛、伴恶心、呕吐，意识丧失1小时后醒转，头颅CT示：右额叶脑出血，右颞部硬膜下出血，予脱水、降颅压、止血、抗感染治疗。全脑血管造影示：右侧大脑额叶动脉瘤。病理示：符合血管瘤、血管畸形血管周围炎性改变。查体：心尖部3级收缩期杂音。UCG：二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中度关闭不全，左心房大。血培养：同前。先后予青霉素G、罗氏芬、安灭菌治疗后，体温、血常规正常，建议考虑心脏手术治疗。
我们研究几例临床病例后，认为本组IE合并HI的病人发病有以下特点：
1.青年起病，均为男性；
2.均有先天性心脏病病史，部分患者有心脏手术史；
3.出现脑出血前有长期的IE治疗过程，且治疗效果不理想。在治疗过程中多有病情反复；
4.起病急，没有明确的脑栓塞临床表现。多于可疑症状发生后行头颅检查即可发现出血病灶；
5.有突发剧烈头痛及颅高压表现(恶心、呕吐、颈强等)及意识障碍，部分患者于意识丧失约1小时后可自行转醒；
6.UCG多提示二尖瓣及主动脉病变。
7.血培养示：α-溶血性链球菌2例，肺炎链球菌1例，绿脓杆菌1例。
8.头颅CT提示大脑额叶、颞叶病变；
9.2例患者行全脑血管造影术提示：大脑动脉瘤形成，血管周围炎性改变；
10.给予适合的抗炎治疗及合理的脱水、止血治疗是有效的。
讨论
脑出血是感染性心内膜炎较少见的并发症之一，临床上报道的类型有感染性心内膜炎脓毒性栓子栓塞所致的蛛网膜下腔出血、感染性心内膜炎双瓣置换术后致死性颅内出血、感染性心内膜炎栓子性心肌梗塞溶栓治疗后的致命性大脑内出血、感染性心内膜炎合并脾脓肿和脑出血、亚急性细菌性心内膜炎霉菌性动脉瘤的脑实质出血等 [2]。其患者所形成的栓子在物理特性和组成结构上和单纯的血液原性栓子有明显不同，多可通过心脏超声检查或食道超声发现在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。肉眼直视可发现瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物，为污秽灰黄色，干燥而质松脆，易脱落而引起栓塞和血管炎。显微镜下疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。并且病变瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。感染性心内膜炎的炎性栓子疏松的组织结构、特有的炎性成分及所含有的活性细菌菌落等特异组成成分决定了其与单纯由红细胞、血小板和纤维蛋白原形成的普通血栓栓子所引起栓塞后脑出血相比，可能存在其特有的诱因及发病机制。
HI的最常见病因是脑栓塞，有人报告栓塞性卒中患者中56 %是HCI ，HCI 中88 %是心源性脑栓塞 [3]，而IE并HI栓子与普通栓塞所致HI的不同特点可能在于炎性细胞造成血管壁损伤，继而动脉瘤形成、破裂导致出血。本次我们所选择患者均为亚急性感染性心内膜炎，在发病期间出现脑出血表现，考虑多与心脏瓣膜栓子脱落造成脑栓塞-栓塞后出血有关。综合上述病例特点，我们认为先天心脏病史、感染性心内膜炎长期反复药物治疗效果不佳，可能是感染性心内膜炎最终导致栓塞后脑出血的危险因素。结合感染性心内膜炎临床特点及其栓子病理特性，其机制可能是：1.闭塞血管再通。脑血管被栓塞后栓子碎裂，溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，此时远端血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血而形成HI。2.细菌性动脉瘤破裂。脑内小动脉壁可发生纤维素样坏死及炎性细胞浸润，颇似结节性多动脉炎。被累小动脉可发生细菌性动脉瘤(mycotic aneurysm)，可并发血栓形成或破裂引起脑出血。有人指出：脓毒性栓子引起的缺血性梗塞引发出血， 是导致感染性心内膜炎患者脑出血死亡最常见的机制，化脓性动脉炎导致的血管壁损伤、破裂可能是许多细菌性动脉瘤破裂导致脑出血的原因之一[[WZ2]4]。3.早期应用溶栓、抗凝及扩容、扩张血管药[5]。
治疗建议
IE并HI一旦发作-病情重，预后差，住院时间延长，费用增加。
1.在IE的治疗过程中应当选择适合的抗生素治疗尽量缩短患者病程
2.病情允许的情况下，应当选择手术治疗改善预后
IE 病死率较高， 主要死亡原因为中枢神经系统并发症及充血性心力衰竭， 结合药物及外科手术治疗可以降低病人的早期及晚期病死率， 特别是对瓣膜功能失常导致的心力衰竭效果尤其显著[ 6 ]。多项研究提示， 在伴有充血性心力衰竭、瓣膜周围侵袭性疾病或接受了最强的抗微生物治疗但感染仍未得到良好控制的IE 病人中， 联合使用药物和手术治疗IE 可降低病死率[ 7 ]。在IE 病人中， 充血性心力衰竭是手术治疗的最强指征， 对发生心力衰竭的病人， 选择手术时机的主要依据为心功能变化的状态， 而应用抗生素治疗的时间只能作为参考因素。手术的最佳时间是发生严重的血流动力学障碍或感染扩展到瓣膜周围组织之前[8 ]。
3.如出现可疑神经系统症状应警惕IH发作(症状)，并尽快做CT检查。
4.如确诊IE并IH，建议行全脑血管造影术，对于病因的诊断是有帮助的。
参考文献
1.Bayer AS ， Bolger AF ， Taubert KA ， et al . Diagnosis and Management of
Infective Endocarditis and Its Complications. Circulation ， 1998 ， 98 : 2937.
2.Infectious endocarditis associated with subarachnoid hemorrhage， subdural hematoma and multiple brain abscesses. 2003 Dec;42(12):1244-7Yanagihara C， Wada Y， Nishimura Y.Department of Neurology， Nishi-Kobe Medical Center， Kobe.
3.卢晓航，黄晓新.出血性脑梗死研究进展 [J ] 医学综述， 2004 ，10 (9) :547.
4.Histopathological Analysis of the Mechanisms of Intracranial Hemorrhage Complicating Infective EndocarditisJunichi Masuda， MD; Chikao Yutani， MD; Riichiro Waki， MD; Jun Ogata， MD; Yoshihiro Kuriyama， MD; and Takenori Yamaguchi， MD ，Stroke Vol 23， No 6 June 1992.
5.张晓莉，王积原，陈晶.出血性脑梗死56 例临床研究.HEI LONGJ IANGMEDICAL JOURNALVol. 26 ，No. 1 Jan. 2002.
6.Rubinovitch B， P ittet D. Infective endocarditis: too ill to be operated[J ]? Crit Care， 2002， 6 (2) : 106-107.
7.Eleftherio sM ylonak isMD， Stephen B， CalderwoodMD. Infective endocarditis in adults [ J ]. N Engl J M ed， 2001， 345(18) : 1330.
8. Haydock D， Barrat-Boyes B， Macedo T， et al. Aortic valve replacement for active infections endicarditis in 108 patients [J ]. Thorac Cardiovasc Surg， 1992， 103: 130.......（后略) ......
相关资料1：
- 体外震波碎石继发腹膜后纤维化7例临床分析.PDF
- 钩虫病致消化道出血临床分析.pdf
- 中西医结合治疗膝关节性关节病160例临床分析.pdf
- 成人Still病30例临床分析及26年文献复习.pdf
- 尿道综合征的临床分析与文献复习.pdf
- 12例阴茎癌临床分析.pdf
- FOLFOX4方案治疗进展期胃癌38例临床分析.pdf
- 产科急性弥散性血管内凝血41例临床分析.pdf
- 老年人急性心肌梗塞的特征及临床分析.pdf
- 垂体危象24例临床分析.pdf
- 盐酸氟桂利嗪治疗慢性脑供血不足的临床分析.pdf
- 卧位斜扳法治疗腰椎小关节紊乱65例临床分析.PDF
- 升血小板胶囊治疗特发性血小板减少性紫癜43例临床分析.pdf
- 239例腰腿痛临床分析.pdf
- 肾替代治疗抢救多器官功能障碍综合征23例临床分析.pdf