五种常见的不合理处方
在药店的日常工作中，收到存在不合理用药现象的处方比较常见。这些不合理处方轻则影响治疗效果，耽误病情，同时造成不必要的经济损失；重则可导致药物不良反应或毒副作用，甚至危及患者生命。笔者根据工作所见，收集并整理了五种常见的不合理处方并试作用药分析，供药店的药师朋友参考。
■联合用药不合理
案例1：某女性患者，26岁，因出现月经增多、皮肤淤斑一个多月而到某社区卫生服务中心就诊。首诊医生诊断她为维生素C缺乏症，给予50%葡萄糖注射液加维生素C注射液0.2克静脉注射、5%葡萄糖生理盐水注射液250毫升加欣维(商品名，内含维生素C0.1克)1支静脉点滴；每天1次，连用7天。当使用上述药物治疗3天后，该患者出现恶心、呕吐和腹泻症状，第四天出现皮肤瘙痒症状，故到某药店向药师咨询。药师考虑出现这些症状是维生素C和欣维联用所致的不良反应，建议停用二药并给予抗过敏治疗，一天后患者症状缓解。
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分析：给予维生素C缺乏症患者使用维生素C注射液或欣维未尝不可，但本例纯属重复用药。因为治疗维生素C缺乏症使用维生素C0.2克，每天1次，已经足够，再使用欣维则纯属多此一举，不但浪费药物，而且导致不良反应或毒副作用的发生，故大可不必二药联用。此外，杀菌剂与抑菌剂联用、乳酶生与抗菌药联用、降糖药与糖皮质激素联用等也属于联合用药不合理。
■使用溶媒不合理
案例2：某男性患者，34岁，因发热、咽痛、咳嗽4天而到某乡镇卫生院就诊。医生诊断他为急性上呼吸道感染(细菌性)，给予柴胡注射液4毫升肌肉注射退热、5%葡萄糖注射液500毫升加青霉素粉剂480万单位静脉点滴(敏试后)，以及止咳化痰治疗。经上述治疗3天后患者症状未见好转，医生考虑为“青霉素耐药”。患者到某药店咨询药师改用何药好，药师经详细询问患者病史尤其是用药史后，考虑出现这种现象为使用溶媒不当所致的青霉素疗效降低，建议改用0.9%生理盐水作溶媒后，治疗效果显著。
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分析：细菌性上呼吸道感染使用青霉素治疗是正确的。但本例中医生错在使用5%葡萄糖注射液作溶媒，以致青霉素疗效降低、治疗效果不显著而被误以为是“青霉素耐药”。青霉素在中性环境下比较稳定，当以酸性或碱性较强的液体作为溶媒时，则会加速青霉素的分解、破坏。此外，使用葡萄糖注射液溶解红霉素、使用碳酸氢钠稀释去甲肾上腺素等，也属使用溶媒不合理。
■选用药物不合理
案例3：某女孩3岁半，因反复出现发热、咳嗽15天，伴呕吐、腹泻4天而到某村卫生站就诊。医生诊断她为急性支气管炎并有消化道感染，给予0.9%生理盐水150毫升加氨苄青霉素粉剂2克静脉点滴(敏试后)，以及其他对症支持治疗。经上述治疗3天后，患者发热、咳嗽症状消失，但呕吐、腹泻仍未见明显好转，医生考虑为氨苄青霉素治疗胃肠道感染疗效不明显，欲改用0.5%环丙沙星100毫升静脉点滴，恰好被前来联系工作的某药店药师发现并纠正。
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分析：初发的上呼吸道感染大多为革兰氏阳性菌感染，故选用氨苄青霉素基本正确。但当考虑患者并发胃肠道感染时，则可考虑使用对革兰氏菌作用较强的喹诺酮类药物如氟哌酸、环丙沙星和氧氟沙星等——但14岁以下儿童禁用，这是因为14岁以下儿童正处于骨骼生长发育旺盛期，而本类药物对他们的骨骼组织有不良影响(主要为损害软骨，影响骨组织生长发育)。此外，青霉素过敏者使用头孢菌素、前列腺肥大者使用山莨菪碱等也属选用药物不合理。
■用量用法不合理
案例4：某男性患者，58岁，患有原发性高血压病12年，一直到某药店购买口服降压药自我药疗，血压虽有下降，但时有反复。不久前的一天，该患者头晕、头痛等高血压症状再发，故到某基层医院就诊。医生认为他血压反复、波动大的原因是使用普通药物，血药浓度高时血压降幅大，血药浓度低时血压升幅高，故建议改用硝苯地平控释片，每12小时1粒——但因患者为首次使用本药，故建议每次暂时服半片(用手掰开)。经上述治疗1周后，患者上述症状仍照常，故到原来买药的药店咨询药师。药师经询问药品使用情况后告诉患者，出现这种情况，是使用硝苯地平控释片不当——把其一分为二所致。经改为整片服用后，该患者血压长期控制在满意范围内。
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分析：常规降压药系服下后整片或整粒崩解，然后吸收入血，故可造成短时间内血药浓度骤升，血压骤然下降；而当药物经分布、代谢和排泄后，血药浓度降低，血压也随之下降，故导致一天24小时血压不平稳，对心脑血管不良影响大。使用控释剂可改变上述情况。但单剂量包装控释片与需整片吞服的药物采用半片用法，同样可导致药物短时间内释放速度增快，血药浓度骤升，血压大起大落，以致无法发挥控释剂的特殊作用。故使用控释剂不宜掰开服。此外，青霉素和头孢菌素类半衰期短的药物给药次数不足、中长效磺胺药和半衰期长的控释剂药物给药次数增多，也属用量用法不合理。
■特殊药物超剂量
案例5：某女性患者，31岁，因工作紧张、心理压力大、与丈夫关系不和而出现精神失常症状，由家人带到某精神病院就诊。医生诊断她为某种精神病，给予阿普唑仑和氯硝安定口服，用量7天，并嘱服完后回院再开药。7天后，该女士用完上述药物，为贪图方便，到当地某药店购买上述药物自我药疗。药师不明规定，轻易满足了该女士的要求。1个月后，该女士出现烦躁不安等精神失常症状，家人赶紧将她送回精神病院就诊，医生诊断她为过量服用上述药物所致。
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分析：国家有关部门颁布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第十一条规定，第二类精神药品的处方，每次不超过7天用量，且有资格销售此类药品的药店药师应严格按医生处方配药。而本例中的药物为第二类精神药品，故药师轻易满足患者要求的做法，明显违反了上述规定，以致患者连服1个多月后出现严重不良反应，其教训值得吸取。此外，一次开给患者超过7天的安定、鲁米那或眠尔通等，也属不合理处方。
除此之外，在药店收到的处方中，存在不合理用药现象还有很多，如青霉素颗粒剂与氨苄青霉素颗粒剂联用、莫得西斯片与洛可沙胶囊联用、慢性肾功能衰竭无尿患者使用氯化钾溶液或片剂，等等。希望各位医生和患者双方都能遵守有关规定，合理使用药物；而药店药师也应加强业务学习，把好用药最后一关，以确保患者用药合理、安全、经济和有效。, http://www.100md.com(陈金伟)
■联合用药不合理
案例1：某女性患者，26岁，因出现月经增多、皮肤淤斑一个多月而到某社区卫生服务中心就诊。首诊医生诊断她为维生素C缺乏症，给予50%葡萄糖注射液加维生素C注射液0.2克静脉注射、5%葡萄糖生理盐水注射液250毫升加欣维(商品名，内含维生素C0.1克)1支静脉点滴；每天1次，连用7天。当使用上述药物治疗3天后，该患者出现恶心、呕吐和腹泻症状，第四天出现皮肤瘙痒症状，故到某药店向药师咨询。药师考虑出现这些症状是维生素C和欣维联用所致的不良反应，建议停用二药并给予抗过敏治疗，一天后患者症状缓解。
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分析：给予维生素C缺乏症患者使用维生素C注射液或欣维未尝不可，但本例纯属重复用药。因为治疗维生素C缺乏症使用维生素C0.2克，每天1次，已经足够，再使用欣维则纯属多此一举，不但浪费药物，而且导致不良反应或毒副作用的发生，故大可不必二药联用。此外，杀菌剂与抑菌剂联用、乳酶生与抗菌药联用、降糖药与糖皮质激素联用等也属于联合用药不合理。
■使用溶媒不合理
案例2：某男性患者，34岁，因发热、咽痛、咳嗽4天而到某乡镇卫生院就诊。医生诊断他为急性上呼吸道感染(细菌性)，给予柴胡注射液4毫升肌肉注射退热、5%葡萄糖注射液500毫升加青霉素粉剂480万单位静脉点滴(敏试后)，以及止咳化痰治疗。经上述治疗3天后患者症状未见好转，医生考虑为“青霉素耐药”。患者到某药店咨询药师改用何药好，药师经详细询问患者病史尤其是用药史后，考虑出现这种现象为使用溶媒不当所致的青霉素疗效降低，建议改用0.9%生理盐水作溶媒后，治疗效果显著。
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分析：细菌性上呼吸道感染使用青霉素治疗是正确的。但本例中医生错在使用5%葡萄糖注射液作溶媒，以致青霉素疗效降低、治疗效果不显著而被误以为是“青霉素耐药”。青霉素在中性环境下比较稳定，当以酸性或碱性较强的液体作为溶媒时，则会加速青霉素的分解、破坏。此外，使用葡萄糖注射液溶解红霉素、使用碳酸氢钠稀释去甲肾上腺素等，也属使用溶媒不合理。
■选用药物不合理
案例3：某女孩3岁半，因反复出现发热、咳嗽15天，伴呕吐、腹泻4天而到某村卫生站就诊。医生诊断她为急性支气管炎并有消化道感染，给予0.9%生理盐水150毫升加氨苄青霉素粉剂2克静脉点滴(敏试后)，以及其他对症支持治疗。经上述治疗3天后，患者发热、咳嗽症状消失，但呕吐、腹泻仍未见明显好转，医生考虑为氨苄青霉素治疗胃肠道感染疗效不明显，欲改用0.5%环丙沙星100毫升静脉点滴，恰好被前来联系工作的某药店药师发现并纠正。
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分析：初发的上呼吸道感染大多为革兰氏阳性菌感染，故选用氨苄青霉素基本正确。但当考虑患者并发胃肠道感染时，则可考虑使用对革兰氏菌作用较强的喹诺酮类药物如氟哌酸、环丙沙星和氧氟沙星等——但14岁以下儿童禁用，这是因为14岁以下儿童正处于骨骼生长发育旺盛期，而本类药物对他们的骨骼组织有不良影响(主要为损害软骨，影响骨组织生长发育)。此外，青霉素过敏者使用头孢菌素、前列腺肥大者使用山莨菪碱等也属选用药物不合理。
■用量用法不合理
案例4：某男性患者，58岁，患有原发性高血压病12年，一直到某药店购买口服降压药自我药疗，血压虽有下降，但时有反复。不久前的一天，该患者头晕、头痛等高血压症状再发，故到某基层医院就诊。医生认为他血压反复、波动大的原因是使用普通药物，血药浓度高时血压降幅大，血药浓度低时血压升幅高，故建议改用硝苯地平控释片，每12小时1粒——但因患者为首次使用本药，故建议每次暂时服半片(用手掰开)。经上述治疗1周后，患者上述症状仍照常，故到原来买药的药店咨询药师。药师经询问药品使用情况后告诉患者，出现这种情况，是使用硝苯地平控释片不当——把其一分为二所致。经改为整片服用后，该患者血压长期控制在满意范围内。
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案例5：某女性患者，31岁，因工作紧张、心理压力大、与丈夫关系不和而出现精神失常症状，由家人带到某精神病院就诊。医生诊断她为某种精神病，给予阿普唑仑和氯硝安定口服，用量7天，并嘱服完后回院再开药。7天后，该女士用完上述药物，为贪图方便，到当地某药店购买上述药物自我药疗。药师不明规定，轻易满足了该女士的要求。1个月后，该女士出现烦躁不安等精神失常症状，家人赶紧将她送回精神病院就诊，医生诊断她为过量服用上述药物所致。
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分析：国家有关部门颁布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第十一条规定，第二类精神药品的处方，每次不超过7天用量，且有资格销售此类药品的药店药师应严格按医生处方配药。而本例中的药物为第二类精神药品，故药师轻易满足患者要求的做法，明显违反了上述规定，以致患者连服1个多月后出现严重不良反应，其教训值得吸取。此外，一次开给患者超过7天的安定、鲁米那或眠尔通等，也属不合理处方。
除此之外，在药店收到的处方中，存在不合理用药现象还有很多，如青霉素颗粒剂与氨苄青霉素颗粒剂联用、莫得西斯片与洛可沙胶囊联用、慢性肾功能衰竭无尿患者使用氯化钾溶液或片剂，等等。希望各位医生和患者双方都能遵守有关规定，合理使用药物；而药店药师也应加强业务学习，把好用药最后一关，以确保患者用药合理、安全、经济和有效。, http://www.100md.com(陈金伟)