CISC 2007 系列报道之一:中心发言
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二十世纪八十年代,第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)诞生,从此中国冠脉介入诊治技术得到了空前发展,近年已逐步走向成熟,手术例数以每年10%的速度递增。目前学术会议大多聚焦于国际热点及相应临床症状的解析,而诸多国内专家迫切感受到:我们更需要一个专家层面的平台,以面对面交流临床经验、解决临床具体问题、介绍介入手术技巧及操作规范。在中华医学会心血管病分会介入心脏病学组及中华心血管病杂志社的倡议下,我国医学界组建了“中国冠心病介入沙龙”(CISC),并于2004年举行了第一届会议。CISC的宗旨为“共同参与、广泛交流、规范发展中国冠脉介入事业”,入会资格为年独立PCI例数大于50例,会议形式定位于“病例讨论”。
刚刚落幕的第四届CISC会议内容丰富,点评精彩。本刊将连载四期对会议亮点进行介绍。内容分为中心发言、策略、技术和并发症四部分。本期呈现给大家的是四位专家授课式的开场发言。
- 霍勇教授 -
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PCI围手术期抗栓治疗再探
合理用药可改善预后、降低死亡率
北京大学第一医院霍勇教授指出,目前在PCI围手术期的抗栓治疗中,抗血小板治疗已超过现有指南的要求,但抗凝治疗尚未达到指南规定。
霍教授介绍,随机双盲、安慰剂对照的CLARITY研究已显示,氯吡格雷预处理可给ST段抬高的心梗(STEMI)患者带来更多益处,显著降低30天内缺血事件的发生率。霍教授认为,PCI术后氯吡格雷的维持治疗至少不应短于12个月,可能时间越长越好,危重复杂病例还应加大维持量。用药中不能突然停药,应逐渐减量,逐渐停药。
针对药物洗脱支架(DES)置入后双重抗血小板治疗需要多长时间的问题,霍教授引证的一项研究显示,在PCI术后12个月内无事件发生的患者中,使用氯吡格雷12个月以上者24个月时死亡率显著低于使用时间不足12个月者(0%对3.5%,P=0.004),死亡和心梗的复合事件发生率也较低(0%对4.5%,P=0.001);而在裸金属支架(BMS)置入者中,氯吡格雷应用短于12个月和长于12个月者在24个月时的预后虽有差别,但无显著意义。因此,DES置入后双重抗血小板治疗至少应持续12个月以上。
, 百拇医药
霍教授强调,使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时应注意减少出血危险,对>70岁的老年人,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不能长时间与普通肝素合用,与低分子量肝素(LMWH)合用时应尽量缩短应用时间,并须监测肾功能。
在抗凝药物使用过程中,准确评价肾功能有助于正确判断预后,合理用药可改善预后、降低死亡率。同时,应个体化地平衡血栓与出血的危险:估计肾小球滤过率(eGFR)>90 ml/(min·1.73m2)时,抗凝药使用正常剂量;eGFR为60~90 ml/(min·1.73m2)时,抗凝药适当减量;eGFR为30~60 ml/(min·1.73m2)时,用药减量并对患者进行监测;eGFR<30 ml/(min·1.73m2)时,用药减量并对患者进行严密监测。(崔松 整理)
- 胡大一教授 -
新时期的“鸦片”战争
, 百拇医药 戒烟运动从医师做起
北大人民医院胡大一教授发出了“戒烟”号召,强调医师在“戒烟运动”中有不可推卸的责任和不可替代的作用。
中国有3.5亿烟民,9亿被动吸烟者。吸烟是我国人群缺血性心脏病的主要危险因素。随着吸烟量的增加,冠心病的发生率也相应增高,吸烟与心梗呈线性关系,而戒烟是最有效、最经济的医疗干预方式之一。一项对比研究显示,戒烟可使冠心病患者死亡率降低36%,而他汀、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林治疗仅使死亡率分别降低29%、23%、23%和15%。
一项以医师为对象的研究显示,不吸烟者和吸烟者活到80岁的比例分别为50%和8%。近年,国外医师的吸烟率大幅降低,而国内医师吸烟率仍居首位。很多人的认识还停留在吸烟对呼吸系统的影响上。
胡教授要求医师起到榜样作用,并帮助患者戒烟。如果医师对每位患者都进行3~5分钟的戒烟督导,其效果将远优于其他医疗干预手段及公共卫生措施。胡教授提出了工作设想:开展无烟医院,建立全国戒烟网络,组织各种针对性活动,起草戒烟指南,提高医师戒烟技能,最终使烟民在教育中成功戒烟。(葛长江 任芳 整理)
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- 高润霖院士 -
COURAGE研究引发的思考
稳定性心绞痛患者应首选药物治疗
北京阜外心血管病医院高润霖院士对COURAGE研究进行了客观的评价。
他指出,COURAGE研究是第一项大样本、且所有介入组患者都接受支架置入的随机研究。此前已有23项针对经皮冠脉介入(PCI)治疗的研究,这些研究对患者的处理既有支架置入也有单纯球囊扩张,样本量也远小于COURAGE研究。此前11项对稳定性心绞痛(SAP)的研究,得出与COURAGE研究相似的结果,即SAP患者从PCI治疗中的获益不如急性冠脉综合征(ACS)患者显著,PCI虽可明显缓解心绞痛症状,但并不降低死亡率。
COURAGE研究对患者心血管疾病危险因素控制得很严格。从研究结果我们可以看出, SAP患者接受标准的内科药物治疗和PCI治疗的5年效果相似,所以,建议SAP患者首选药物治疗,当足量的药物仍不能控制症状时再考虑PCI治疗。
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COURAGE研究主要的局限性在于,该研究从3万多例患者中筛选出3000余例研究对象,其中还有758例未被随机分组。在已分组的患者中,药物治疗组有1/3的患者因不能控制症状而转到PCI组。这些因素对研究的终点有一定影响,因此该结果只适用于COURAGE研究人群,不能简单地扩大到所有人群。
高院士提醒与会者,对于临床研究得出的结果,一定要理性分析。PCI治疗经过几十年的发展和完善,其在心血管疾病中的治疗地位是不可动摇的,她带给患者、特别是ACS患者的益处是不可低估的,但标准的药物治疗仍是SAP患者的首选方案。(林运 整理)
- 葛均波教授 -
PCI治疗的拐点抑或意外
OAT研究结果不具临床指导意义
2006年动脉闭塞试验(OAT)结果的公布在临床上引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争议。OAT研究旨在评价急性心梗(AMI)后3~28天时内科保守治疗与介入治疗的优劣,并假定介入治疗优于药物治疗。但结果出乎意料:介入治疗开通梗死相关闭塞血管的临床效果并不优于充分的药物治疗。
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上海复旦大学附属中山医院葛均波教授针对OAT研究的七大缺陷进行了深入剖析:①该研究入组时间为5年,计划纳入3200例AMI患者,最终纳入2166例患者,入选时间过长、入选人数过少导致可信度降低;②由于入选患者大部分为单支病变,且50%为右冠状动脉(RCA)病变,同时剔除了左主干、小血管和严重成角等复杂病变的患者,因而参试者仅为AMI的小部分患者,不能反映临床的实际情况;③该研究的长期随访率较低,第2、3、4年随访率分别为66%、44%和25%,第5年时仅为8%;④该研究剔除了静息心绞痛和负荷试验中出现严重心肌缺血的患者,因而推测参试者多为存活心肌较少者;⑤该研究仅8%患者使用药物洗脱支架(DES),1年随访显示PCI组血管开通率仅89%,而近年欧美DES使用率约50%~60%以上,故该研究未能反映PCI的最新进展;⑥18%的多支血管病变没有达到完全血运重建;⑦无复流发生率高达18%,这与手术时机选择不当有关。
葛教授认为,药物保守治疗在AMI中的基石作用不可否认,但OAT研究结果不能推广到所有的稳定性心梗患者,更不适合慢性闭塞性病变患者,因而不具有普遍的指导意义。(周渊 骆景光 整理), 百拇医药