2007年欧洲高血压防治指南权威诠释会议报道
编者按 在不久前结束的2007年欧洲高血压学会(ESH)第17届年会上,ESH与欧洲心脏病学学会(ESC)联合公布了2007年ESH/ESC高血压治疗指南(以下简称07版指南)。为了推动我国高血压诊治水平与国际接轨,使我国临床医生及时获悉国际最新指南的精萃,7月6日,由ESH/ESC官方授权诺华公司承办的“2007 ESH/ESC 欧洲高血压指南中国推广活动”拉开帷幕。6日至8日指南权威诠释会议先后在北京和上海召开。在北京的会议上,英国Glasgow大学心血管研究中心Anna F Dominiczak教授和ESC科学委员会成员Margus Viigimaa教授分别为与会者解读了新版ESH/ESC指南中高血压诊断和治疗的关键信息。
高血压的诊断
一、新版指南强调高度重视心血管危险因素
07版指南主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官损害、糖尿病,心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。
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新版指南将总的危险分层分为低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指:①SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg;②SBP>160 mmHg,但DBP较低(<70 mmHg);③糖尿病;④ 代谢综合征(MS);⑤≥3个心血管危险因素;⑥≥1个亚临床器官损害;⑦明确的心血管或肾脏疾病。
二、新版指南建议仔细查找临床和亚临床器官损害
07版指南提出,器官损害对患者的预后至关重要,且与治疗策略密切相关,建议密切检查心、脑、肾脏及血管等器官损害。
高血压的治疗
一、新版指南再次明确高血压治疗目标
07版指南指出,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下,如患者可以耐受,还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者,目标血压应降至130/80 mmHg以下。尽管采用联合治疗,将SBP降至<140 mmHg 可能有一定难度,而达到SBP <130 mmHg则难上加难,对于老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者难度更大。
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二、新版指南大幅扩大了ARB适用范围
与03版指南规定的ARB应用范围相比,07版指南将ARB的使用范围扩大(表1)。
07版指南中提出了以下5项有关ARB类降压药物的循证医学证据:① LIFE研究:在降压疗效相似的情况下,ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%,卒中事件减少25%。②SCOPE研究:在老年高血压患者中,ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗,并能显著降低非致死性卒中发生率。③ MOSES研究:高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低,且卒中再发率显著低于尼群地平组。④ JIKEI HEART研究:高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦,患者血压从139/81 mmHg降至131/77 mmHg,且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。⑤ VALUE研究:高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明,ARB类降压药可减少心衰事件,尤其对于糖尿病患者,但观察数据仍较少。
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三、新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物
1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示,单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。
2.糖尿病患者 有证据证实,ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中,为了达到较好的降压效果,常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用,应为联合治疗的常规组分,若此类药物单药治疗即可达标,则作为首选。值得注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者,也应使用降压药物,ARB有明显的降蛋白尿作用,应为首选。
3.肾功能不全患者 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压,常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外),但许多证据表明,降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。
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4.卒中患者 在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出,目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面,以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料,但仍需进一步研究。
5冠心病和心衰患者 有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂,也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。
6.房颤患者 高血压是房颤危险因素,房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明,ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。
7.代谢综合征患者 指南指出:MS患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
, http://www.100md.com
编后
随着ARB类降压药的相关临床证据不断增多,其适应证从03版ESH/ESC指南中的5个扩充到07版指南中的8个,表明ARB适用范围不断扩展已经成为一种趋势。07版指南与03版的差异充分体现了高血压预防阵线的前移,且对高血压所致靶器官损害的诊断也有所突破。高血压严重危害人民健康,在中国这个高血压发病率日趋上升的发展中国家,新版高血压治疗指南的推广无疑为广大临床医生提供了全面的高血压诊治信息和具有实践意义的临床指导。
(本版由海潮整理)
专家观点
刘力生教授:2007年6月15日ESH/ESC在米兰公布了新的《欧洲高血压治疗指南》。2003年以前,欧洲一直推行WHO的高血压治疗指南,03年ESH与ESC共同制订了欧洲高血压指南,我国的《高血压防治指南》也吸收了03年欧洲指南的精萃。此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据,提出了参考性建议而非强制规定。指南一出台就受到广泛关注,并对临床实践有重要指导意义和参考价值。据估计,目前国内的高血压患者可达2亿, 是我国面临的最重大公共卫生问题,ESH/ESC指南有重要参考价值,因此,迫切需要对社区医生进行广泛的指南教育。
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胡大一教授:ESH和ESC发布的最新欧洲高血压指南主要关注了以下热点问题:新指南对高血压及高危人群的降压目标做了新的界定, 进一步强化了对高血压患者综合危险程度的评估,在治疗方面强调联合治疗及方案优化。2005年《中国高血压防治指南》与最新欧洲高血压指南存在一定差异。我国指南还没有规定高危人群的降压目标,对于冠心病、脑卒中等患者还没有提出具体的降压目标。此次欧洲指南的更新,为我国高血压防治工作提供了重要参考。
诸骏仁教授:今年6月ESH/ESC公布了最新的《欧洲高血压治疗指南》,这是对2003年欧洲高血压指南的一次更新,也是近期心血管领域出台的一项非常重要的指南。2003年颁布的高血压防治指南还有美国JNC 7,而03年的欧洲高血压防治指南与JNC 7有很大差异,因此中国的高血压治疗指南应该如何制定就引起了广泛关注。2005年我国在借鉴欧洲经验的基础上颁布了《中国高血压防治指南》。近年来又有很多大型临床试验结果公布,欧洲总结了这些丰富的实践经验,在原指南基础上进行了新的修订。新指南更加重视事件预防,强调高血压不是孤立性疾病,需要总体评估和预防。另外,新指南充分肯定了ARB类药物的临床地位。多项临床研究证实,ARB类药物可适用于高血压合并心力衰竭、MI后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、左室肥厚、房颤、MS等多种心血管疾病患者以及服用ACEI咳嗽的患者。
高润霖教授:ESH和ESC颁布了最新的高血压防治指南。指南指出,防治高血压不仅要针对高血压本身,而且要对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的危险因素进行干预,教育公众改变不良生活方式,着重预防高血压的发生,同时保护心、脑、肾等靶器官,杜绝或减少MI和脑卒中等心血管终点事件。通过血压水平、危险因素、是否有亚临床器官损害、MS、糖尿病等因素对患者进行危险分层,通过选用不同的药物治疗策略,达到全面干预危险因素的治疗目标。, 百拇医药
高血压的诊断
一、新版指南强调高度重视心血管危险因素
07版指南主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官损害、糖尿病,心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。
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新版指南将总的危险分层分为低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指:①SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg;②SBP>160 mmHg,但DBP较低(<70 mmHg);③糖尿病;④ 代谢综合征(MS);⑤≥3个心血管危险因素;⑥≥1个亚临床器官损害;⑦明确的心血管或肾脏疾病。
二、新版指南建议仔细查找临床和亚临床器官损害
07版指南提出,器官损害对患者的预后至关重要,且与治疗策略密切相关,建议密切检查心、脑、肾脏及血管等器官损害。
高血压的治疗
一、新版指南再次明确高血压治疗目标
07版指南指出,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下,如患者可以耐受,还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者,目标血压应降至130/80 mmHg以下。尽管采用联合治疗,将SBP降至<140 mmHg 可能有一定难度,而达到SBP <130 mmHg则难上加难,对于老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者难度更大。
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二、新版指南大幅扩大了ARB适用范围
与03版指南规定的ARB应用范围相比,07版指南将ARB的使用范围扩大(表1)。
07版指南中提出了以下5项有关ARB类降压药物的循证医学证据:① LIFE研究:在降压疗效相似的情况下,ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%,卒中事件减少25%。②SCOPE研究:在老年高血压患者中,ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗,并能显著降低非致死性卒中发生率。③ MOSES研究:高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低,且卒中再发率显著低于尼群地平组。④ JIKEI HEART研究:高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦,患者血压从139/81 mmHg降至131/77 mmHg,且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。⑤ VALUE研究:高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明,ARB类降压药可减少心衰事件,尤其对于糖尿病患者,但观察数据仍较少。
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三、新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物
1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示,单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。
2.糖尿病患者 有证据证实,ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中,为了达到较好的降压效果,常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用,应为联合治疗的常规组分,若此类药物单药治疗即可达标,则作为首选。值得注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者,也应使用降压药物,ARB有明显的降蛋白尿作用,应为首选。
3.肾功能不全患者 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压,常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外),但许多证据表明,降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。
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4.卒中患者 在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出,目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面,以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料,但仍需进一步研究。
5冠心病和心衰患者 有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂,也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。
6.房颤患者 高血压是房颤危险因素,房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明,ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。
7.代谢综合征患者 指南指出:MS患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
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编后
随着ARB类降压药的相关临床证据不断增多,其适应证从03版ESH/ESC指南中的5个扩充到07版指南中的8个,表明ARB适用范围不断扩展已经成为一种趋势。07版指南与03版的差异充分体现了高血压预防阵线的前移,且对高血压所致靶器官损害的诊断也有所突破。高血压严重危害人民健康,在中国这个高血压发病率日趋上升的发展中国家,新版高血压治疗指南的推广无疑为广大临床医生提供了全面的高血压诊治信息和具有实践意义的临床指导。
(本版由海潮整理)
专家观点
刘力生教授:2007年6月15日ESH/ESC在米兰公布了新的《欧洲高血压治疗指南》。2003年以前,欧洲一直推行WHO的高血压治疗指南,03年ESH与ESC共同制订了欧洲高血压指南,我国的《高血压防治指南》也吸收了03年欧洲指南的精萃。此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据,提出了参考性建议而非强制规定。指南一出台就受到广泛关注,并对临床实践有重要指导意义和参考价值。据估计,目前国内的高血压患者可达2亿, 是我国面临的最重大公共卫生问题,ESH/ESC指南有重要参考价值,因此,迫切需要对社区医生进行广泛的指南教育。
, 百拇医药
胡大一教授:ESH和ESC发布的最新欧洲高血压指南主要关注了以下热点问题:新指南对高血压及高危人群的降压目标做了新的界定, 进一步强化了对高血压患者综合危险程度的评估,在治疗方面强调联合治疗及方案优化。2005年《中国高血压防治指南》与最新欧洲高血压指南存在一定差异。我国指南还没有规定高危人群的降压目标,对于冠心病、脑卒中等患者还没有提出具体的降压目标。此次欧洲指南的更新,为我国高血压防治工作提供了重要参考。
诸骏仁教授:今年6月ESH/ESC公布了最新的《欧洲高血压治疗指南》,这是对2003年欧洲高血压指南的一次更新,也是近期心血管领域出台的一项非常重要的指南。2003年颁布的高血压防治指南还有美国JNC 7,而03年的欧洲高血压防治指南与JNC 7有很大差异,因此中国的高血压治疗指南应该如何制定就引起了广泛关注。2005年我国在借鉴欧洲经验的基础上颁布了《中国高血压防治指南》。近年来又有很多大型临床试验结果公布,欧洲总结了这些丰富的实践经验,在原指南基础上进行了新的修订。新指南更加重视事件预防,强调高血压不是孤立性疾病,需要总体评估和预防。另外,新指南充分肯定了ARB类药物的临床地位。多项临床研究证实,ARB类药物可适用于高血压合并心力衰竭、MI后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、左室肥厚、房颤、MS等多种心血管疾病患者以及服用ACEI咳嗽的患者。
高润霖教授:ESH和ESC颁布了最新的高血压防治指南。指南指出,防治高血压不仅要针对高血压本身,而且要对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的危险因素进行干预,教育公众改变不良生活方式,着重预防高血压的发生,同时保护心、脑、肾等靶器官,杜绝或减少MI和脑卒中等心血管终点事件。通过血压水平、危险因素、是否有亚临床器官损害、MS、糖尿病等因素对患者进行危险分层,通过选用不同的药物治疗策略,达到全面干预危险因素的治疗目标。, 百拇医药