小簿录安危 大法辨对错
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病历虽然只是薄薄的一个小本子，但不仅仅是医疗活动及患者状况的记录，根据《医疗事故处理条例》，掌握病历资料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断其性质以做出正确处理的重要条件。
法规
鉴证科 第一件
《医疗事故处理条例》(下简称《条例》)第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
医疗活动中的病历资料包括门诊病历、住院志、化验单、医学影像检查资料、手术同意书、特殊检查同意书、病理资料、护理记录等。病理资料是卫生行政部门处理医疗纠纷的重要依据；同时，又是医疗纠纷进入诉讼阶段后的重要证据，对案件的判决结果有着决定性作用。
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病历资料作为医疗活动信息的主要载体，反映了医疗活动过程中的各种情况，一旦发生医疗纠纷，无论是医疗机构还是患者一方最为关注的就是病历资料。事故发生后，事过境迁，对于引起事故发生以及事故发生时的客观情况不可能再现。这一切都需要证据来证明。在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断其性质以便做出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要的依据。同时，病历资料还是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。
规范
向左割？向右割？
【案例】 某甲，女，12岁，因头部被鸟枪子弹误伤到医院就诊，X光报告为：“右侧颅内发现金属异物”。由于报告书上的字迹极其潦草，导致脑外科医生将“右侧”看成“左侧”，遂对某甲实施了左侧开颅探查术，结果一无所获，经核查方知开错了位置，不得不再次手术，于右侧颅内取出子弹。某甲父母与医院经过多次协商，最终达成了免除所有住院费用并赔偿某甲3万元的和解协议。
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【评析】 一字错 手术失措
病历书写的基本要求是应该客观、真实、准确、及时、完整。本案主要是由于放射科技术人员书写潦草，导致手术扑空，增加了病员的痛苦，延长了住院时间。本案经鉴定，结论为三级医疗事故。
手术开错部位最容易发生在对称性器官上，这除了由于对称器官的高度一致性之外，还有以下原因：①X光片反正面都可以看，稍有疏忽就易把右当左或把左当右，尤其在X光室本身就忙中出错时。如一病儿因跌伤，造成左肱骨下端骨髓分离，来院就医，接诊医生在填写X线照相申请单时，将左、右侧关节填错。放射科发现有错，却顺手将一个“右”字铅号贴在X线片上。入院后经治医师在病史中也写成“右”，以致诊断，术前医嘱及手术通知单上都以右字出现。虽做了术前讨论，制定了手术方案，也未更正左、右之差。术前备皮时，病儿之父曾提到左臂受过伤之事，护士也未加以注意。手术时右肘正中切口，暴露到关节囊，见关节面完整无损时，对X线照片只做简单的复查，因此仍未把错误纠正过来，遂将骨骺当成骨折线处理而凿断。本病例前后经过了7名医务人员、16道手续，依然一错再错，终成事故。②“左”“右”两字在书写上差别不大，加之有些医生的字本来就难辨，所以术者容易将两字认错，造成健侧对称器官被误伤。比如医院护士书写潦草，将“(-)”括号内的一横偏向了左侧，与左边的括号交叉，而左边的括号写的弧度不够与“+)”有相似之处。社区护士无法判断，只好请病人再去医院确认是“+)”还是“(-)”，或者再重新做青霉素皮试，给病人带来危险，或皮肉之苦。医师书写处方不规范常可造成差错使患者受损，还比如：
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(1)缩写。一些缩写，特别在书写潦草时，会被误解而造成失误。例如，μg(微克)被误读为mg(毫克)，造成过量。
(2)小数点。小于1的剂量，小数点前应加0，如0.5g，不可写成.5g；但0不用于小数点后，如5ml，不可写成5.0ml，否则这2种情况均易造成10倍量的误差，即.5g误解为5g，而5.0ml误解为50ml。如果可能，尽量不用小数点，如0.5g宜写为500mg。
(3)用药目的。为便于药师审核，医师处方时宜写出所用药的目的，如quinine与quinidine的拼写十分相似，但写出前者用于抗疟疾，后者用于抗心律失常，就可预防差错。
(4)用法。用法应该写清楚，不写含糊不清的用法，如遵医嘱，自用，必要时等。
操作
慎涂改 要签字
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根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《条例》，以及《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(卫生部和国家中医药管理局2002年8月23日制定)，要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。具体来说，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与征候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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建议
复印件 谨封存
根据《条例》的规定，在医疗机构保管病历资料的情况下，患者对其病历资料享有知情权，同时也负有保护病历资料的完整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺的义务。患者有权了解其疾病情况，有权了解为其实施的检查、治疗的方法、内容等，患者也有权获得记录其客观疾病状况及相关信息的病历资料。具体说，患者对病历资料主要享有下列权利：
(1)患者有权复印或复制客观性病历资料。当患者依据《条例》的规定要求复印或者复制病历资料时，不管医患双方之间是否发生医疗纠纷，医疗机构均应提供复印或复制服务。
在实践中，当患者提出要求复印或复制病历时，医疗机构应按以下程序进行：(1)患者向医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员提出复印或复制的要求；(2)医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员应在规定时限内受理患者提出的要求复印或复制病历资料的申请；(3)医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，在医患双方在场的情况下，由医疗机构的医疗服务质量监控部门负责人主持进行复印或复制病历；(4)复印或复制完成后，由医疗机构的医疗服务质量监控部门的有关人员和患者共同进行核对；(5)在核对无误后，医疗机构应在复印或复制的病历资料的每一页上加盖医疗机构印章；(6)医疗机构可按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
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(2)患者有权和医疗机构一起共同封存和启封主观性病历资料。《条例》第十六条规定：“发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录这些均属于主观性病历资料。”主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料。从这些资料中可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识以及医务人员针对患者的疾病所采取相应医疗方案、治疗措施等行为的主观动机。
应当注意的是：凡病历的复印件或封存过程中医疗机构在程序上存在瑕疵(如应该当事人到场，却不通知到场；应该每页加盖证明印记，却未加盖；没有正确粘贴封条，见下图)，这都可能会导致在法庭上医疗机构的举证被对方质疑甚至推翻，法官也可能作出不予采信的判断。
在医疗活动中，有一部分病历资料是由患者保管的，比如没有在医疗机构建立档案的门诊病历，包括门诊记录、化验单、检验报告单等。在医患双方发生争议时，由患者自己保管的这部分病历资料，患者也负有不得涂改、伪造、隐匿、销毁的义务，否则，也要承担相应的法律责任。另外，患者不得抢夺病历资料。患者按照《条例》的规定可以通过正当途径获取病历资料的信息，比如复印、复制或在双方在场时封存和启封病历资料。患方抢夺病历资料，影响医疗机构正常的工作秩序，情节严重的，要受法律制裁。
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死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等病历资料记录了医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，但是，病程记录是证明医务人员对患者治疗经过的如实客观记载，不应属于主观性病历资料，病程记录是证明医务人员诊断和治疗措施是否得当的重要证据。
应急
丢病历 怎么办
【案例1】 某医院不慎将多次来该院就诊的患者甲女士的病历丢失。恰巧，甲女士办理病退需要该病历到有关医疗鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。最后甲女士办了内退手续。甲女士认为，由于病历的丢失，自己不能正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费报销等方面损失很大，要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2000元。区人民法院认为，该医院作为医疗机构，有义务保管病人病历，以保证患者正常就医。但因工作失误，丢失了患者病历，给患者今后治疗带来一定影响，应承担相应的民事责任，法院遂判该医院赔偿甲女士损失费3000元。
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【案例2】 2002年5月，北京某区居民某乙因病到其公费医疗机构某医科大学临床医院就诊。按照常例，某乙挂号后医院应当将其公费医疗病历从病案室取出，交给作为病人的某乙。但当时，经医院职工在病案室及各科门诊室查找，均未能提取到某乙的门诊病历。为了让某乙及时就诊，医院为其提供了新的病历副页作为就诊记录。某乙再次到此就诊，院方为其重建病历，并告知其原始病历仍未找到。2002年10月，某乙向区人民法院提起民事侵权诉讼。某乙称，自己10余年一直在该院看病，病历中记载了自己的病情诊断资料。病历丢失，将造成自己以后医治上的困难，因此请求法院判定被告公开赔礼道歉，赔偿精神损失费5000元。法院审理后认定：原告某乙病历系在被告保管之下丢失。但对原告所主张侵权赔偿的请求，法官认为，病历是患者诊断、治疗的医学资料，所有权为医院，患者无权主张归其所有。被告方丢失原告病历的行为不构成对原告某乙人身权或财产权侵害，原告诉讼主张无法律上的依据，应予驳回。
【评析】 为什么同样是病历丢失，而导致的诉讼结果却大相径庭呢？，主要是两被告的诉讼请求不同。根据国务院卫生行政部门的要求，医疗机关应妥善保管病历资料。根据现有证据和最高人民法院关于民事证据规则中举证责任的规定，医患纠纷中应由被告方举证，现被告不能提供其已妥善保管患者病历的证据。所以医疗机构应当承担相应责任，在案例1中，由于医疗机构的过错，法院遂判该医院赔偿甲女士损失费3000元。而在案例2中，原告主张因病历丢失造成其某些病情无法确定，精神上受到伤害而请求给予精神抚慰金，确实欠妥。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，只有具备人格象征意义的特定纪念物品，在因侵权行为导致其永久性灭失或毁损时，物品所有人才有权获得精神抚慰金。而本案原告并非病历的所有人，且病历又不具有人格象征意义，这项请求也是于法无据的。
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原告
你蓄意隐瞒假药事实
被告
我不应承担连带责任
——“齐二药”受害人起诉医院案件开庭
图为“齐二药”假药受害者家属在广州天河区法院门口展示起诉状。(壮锦 摄)
广受关注的11起“齐二药假药事件”受害人及家属起诉假药的使用单位、制造企业和经营企业的案件，8月2日起在广州市天河区人民法院陆续开庭，11宗案件的总索赔金额高达2000余万元。
在8月2日上午开庭审理的第一宗案件中，原告方认为，受害人陈某在2006年4月19日因肝病入住被告中山大学附属第三医院治疗，在12天内被注射了24支由本案另一被告齐齐哈尔第二制药有限公司生产的含有剧毒成分二甘醇的“亮菌甲素注射液”，中山三院“蓄意隐瞒假药事实，无视其大量使用假药之特别罕见和特别严重的情势及后果，未采取有效的救治方案，导致受害人于2006年7月18日出现并发症后病故”。原告方请求法庭判决中山三院、齐二药，以及假药的两家经营企业广州金蘅源医药贸易有限公司和广东医药保健品有限公司赔偿其各项损失共计258万余元。
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中山三院在答辩中指出，根据“齐二药假药事件”发生后广东省卫生厅组织的专家鉴定小组的鉴定结果，以及受害人陈某的入院、出院纪录和病历，陈某在送院治疗时“已患有重度病毒性肝炎和酒精性肝炎，并发肝肾综合症，其死亡原因系其原发病恶化所致，与假药‘亮菌甲素注射液’的使用并无直接联系”。中山三院还指出，根据我国《药品管理法》和《产品质量法》规定，保证药品内在质量的义务在药品的生产、经营者和药监部门，而不在医疗机构，因此，“齐二药、金蘅源和广东医保三被告的侵权行为构成共同侵权，应承担连带责任；中山三院不是本案的共同侵权人，依法不应承担连带责任”。原告方则对中山三院所引据的“专家鉴定小组鉴定结果”的真实性和准确性提出了质疑。
据了解，同系列的另外10起案件将在三周内陆续开庭。根据广东省专家鉴定小组的鉴定结果其中有一部分受害人的死亡与假药“亮菌甲素注射液”的使用有直接联系。中山三院表示，对这部分受害人医院是否承担责任，院方将等待法院的裁决。(赖雨晨 肖文峰), 百拇医药(北京大学医学部卫生法学教研室主任 王岳)