社区——战“肾”要地
“肾病是一种‘隐蔽’的疾病!”上海第一人民医院肾科主任袁伟杰用这样的开场白拉开了“生命之光”肾病防治知识系列培训的序幕。最近在上海启动的“生命之光”肾病防治知识系列培训活动由中国疾病预防控制中心、中华医学会主办，美国百特公司承办，此活动宗旨是要把肾病诊断的知识传递给社区医师，让更多的医师和患者早发现、早治疗。上海市松江区的近百名社区医生目前正在接受为期2个月的 “生命之光”肾病防治知识系列培训。在未来3年，该培训还将在北京、广州等城市逐步开展，计划培训1000名社区医生。
肾病流行病学发生变化
袁伟杰是此次培训的专家讲师之一，他指出，目前肾病的发病流行学发生了很大的变化，发病率大大提高。中华医学会肾脏病分会的资料显示，慢性肾病已经成为威胁全世界公众健康的主要疾病之一。在发达国家，普通人群中约有6.5%～10%的人患有不同程度的肾脏疾病，其中美国的肾脏病患者数已超过2000万，医院每年收治肾脏病患者高达100多万，而身患肾脏病未去就医的人数更加庞大。中国目前的初步调查结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到8%～9%。有不少患者患慢性肾脏病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以清除废物和多余的水分；维持身体内环境的稳定；保持水、电解质和酸碱平衡；维持骨骼的强壮；促进红细胞的生成；控制血压。
, 百拇医药
袁伟杰强调另一个重要的变化是——继发性病人的比例大大提高，从10年前的20%上升到了近40%，而且上升的速度非常快。肾小球肾炎、肾结石、慢性肾盂肾炎、多囊肾引起的肾功能丧失(尿毒症)都是原发性肾病，原发性肾病被发现时往往已经到了中晚期。现在越来越多的情况是：由高血压或糖尿病等慢性病引起的尿毒症并发症，患者往往不注意及时预防和发现。
社区提高肾病诊断率非常重要
袁伟杰说，由于肾病非常隐蔽，而且目前的治疗手段不能实现逆转只能减缓恶化的速度，往往患者发现的时候已经到了肾病的中晚期，出现了严重的肾功能衰竭，此时需要通过腹透、血透或者肾移植等复杂而昂贵的手段实施治疗。
在社区，加强社区医师对肾病的了解有助于提高对肾病的发现，及时将肾病患者转诊到肾专科。“发现早期肾病患者其实并不困难!”袁伟杰介绍说，早期的肾病患者只要通过微量尿蛋白检测就可以发现。
, http://www.100md.com
“更主要的在于高血压和糖尿病等慢性病患者主要的治疗在社区，而肾病作为并发症往往出现在这些患者群中。”袁伟杰说，高血压未得到有效控制的患者几乎都有肾脏损伤，同时高血压和慢性肾脏疾病相互影响，形成恶性循环。国际上研究发现，有效控制血糖可减少糖尿病肾病的发生，高血脂的控制好坏也影响着肾病的恶化速度。因此，在高血压、高血脂和糖尿病逐步得到社区医师认识和重视的同时，加强对肾病的了解和诊断非常重要。
设立双向转诊，康复在社区
“重治轻防”是导致“看病贵”的一个重要因素，事实上，大多数慢性疾病如能早期发现，病情控制可得到大幅度简化，治疗费用也将大大降低。自2005年起，将慢性病的防控重点放在社区卫生机构的医疗新布局已在全国建立起来了。
肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症后再进行治疗的病人相比，其1年的治疗费用可节省近10万元。有鉴于此，在“生命之光”为期2个月的培训中，专家将向社区医生讲解肾脏与慢性肾病的基础知识、慢性肾脏病的辅助检查、慢性肾脏病的诊断与治疗、慢性肾脏病的高危因素和应对策略、慢性肾脏病的一体化治疗方式等专业知识，以提高他们的肾病早期识别、预防诊疗基本知识与技能。
, 百拇医药
据介绍，在日前巴西里约热内卢举行的“2007年世界肾科年会”上，中国医疗保险研究会的2篇专业论文(《在中国增加腹膜透析治疗的使用,以减轻医疗保险基金的压力》和《中国终末期肾病患者透析费用分析》)引发了来自全球6000余位肾脏病专家学者的热烈讨论。这2篇论文的作者通过2年多时间的实证研究，对我国6个城市10家医院1061名透析患者进行了调查，研究比较了血液透析和腹膜透析这两种透析方式在费用-效果及经济学方面的价值，从而为医保制度提出了有力的政策依据，因此获得了国家科技部的软科学奖。
目前肾功能衰竭的患者主要通过腹膜透析、血液透析和肾移植三种方式的一种来治疗。由于肾源和排异以及费用的问题，肾移植手术很难满足大多数患者的需求。研究结果显示，血液透析和腹膜透析是疗效相同的治疗终末期肾病的手段。然而从降低医疗费用和有效使用医保基金的角度来分析的话，腹膜透析是一种相对更为经济、有效、且有益于患者生命质量的治疗手段。
此项研究比较了血液透析和腹膜透析患者所要承担的费用，包括直接医疗费用和间接费用。在透析充分的前提下，一位血透病人比一位腹透病人每年要多支付12395元的直接医疗费用；由于血透必须到医院进行，而腹透可以居家进行，因此在交通费用等的直接非医疗费用上，血透病人比腹透病人每年又要多支付2492元；此外，由于腹透对病人的正常生活工作影响更小，因此在由误工引起的间接费用方面，血透病人比腹透病人每年要高出6718元。
, 百拇医药
由于腹膜透析可在家由患者自己操作，如将腹膜透析项目列入到社区卫生服务的内容中去，通过双向转诊由社区卫生服务中心的医生进行家庭随访，一方面可以加强护理，提高健康教育，确保患者生命质量；另一方面可以摸清患者的具体情况，制定相应管理措施，有效控制费用。此举还可以促进社区与医疗保险的有机结合。
链接一
评估慢性肾病的辅助检查
慢性肾脏病的进程长而隐蔽，临床症状也可能不突出，在很大程度上依赖正确的实验室和影像学检查。
肾小球滤过率(GFR)
GFR即单位时间内从肾小球滤过的血浆量，GFR的下降是各种进展性肾病导致肾功能衰竭的前奏，GFR水平也是预测肾衰竭发生时间和并发症风险的强烈指标。
, 百拇医药 GFR目前无法直接测量。依据菊粉清除率得出的GFR被长期视为金标准，但比较麻烦与昂贵，且个体差异大。
目前临床最广泛应用的根据是24小时肌酐清除率和血清肌酐浓度，但事实上两者在应用过程中都有较大的问题。建议在报告血清肌酐值的同时，根据公式法来估算GFR值。
蛋白尿的评价
蛋白尿监测是发现许多早期肾病的敏感指标，尤其是糖尿病肾病微量白蛋白尿，几乎是早期临床发现的唯一指标。不同的肾病可以出现不同的尿蛋白，如尿中白蛋白增加通常是糖尿病和肾盂肾炎的高血压导致肾损害的敏感指标，而尿低分子量球蛋白增加是某些小管间质性肾炎的敏感指标。
较新的尿蛋白定量评估方法是测量随机尿标本中蛋白、白蛋白与肌酐的比值。此方法简便而且相当可靠，推荐它取代传统的时段尿液蛋白定量法。
其他标志物
, 百拇医药
尿液沉渣检查和肾脏影像学检查可以提示其他一些慢性肾病，如血管病变、小管间质和囊肿性疾病。这一检查与尿蛋白检查联合，对于慢性肾病的分类很有帮助。
另外影像学检查通常旨在发现泌尿外科和先天性的肾脏疾病。
链接二
肾病的一体化治疗
当今对慢性肾病治疗的认识，从重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时地干预疾病的进展、有效预防合并症的方向发展。也就是更强调对疾病有一个合理、有效的整体计划，称之为肾脏疾病的一体化治疗。
对于终末期肾衰患者来说，一体化治疗的核心包括以下方面：早期诊断，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗，保存残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗并发症；最终达到使其获得最佳生活质量和尽可能回复其劳动能力的目的。, 百拇医药(驻沪记者 张莉)
肾病流行病学发生变化
袁伟杰是此次培训的专家讲师之一，他指出，目前肾病的发病流行学发生了很大的变化，发病率大大提高。中华医学会肾脏病分会的资料显示，慢性肾病已经成为威胁全世界公众健康的主要疾病之一。在发达国家，普通人群中约有6.5%～10%的人患有不同程度的肾脏疾病，其中美国的肾脏病患者数已超过2000万，医院每年收治肾脏病患者高达100多万，而身患肾脏病未去就医的人数更加庞大。中国目前的初步调查结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到8%～9%。有不少患者患慢性肾脏病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以清除废物和多余的水分；维持身体内环境的稳定；保持水、电解质和酸碱平衡；维持骨骼的强壮；促进红细胞的生成；控制血压。
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袁伟杰强调另一个重要的变化是——继发性病人的比例大大提高，从10年前的20%上升到了近40%，而且上升的速度非常快。肾小球肾炎、肾结石、慢性肾盂肾炎、多囊肾引起的肾功能丧失(尿毒症)都是原发性肾病，原发性肾病被发现时往往已经到了中晚期。现在越来越多的情况是：由高血压或糖尿病等慢性病引起的尿毒症并发症，患者往往不注意及时预防和发现。
社区提高肾病诊断率非常重要
袁伟杰说，由于肾病非常隐蔽，而且目前的治疗手段不能实现逆转只能减缓恶化的速度，往往患者发现的时候已经到了肾病的中晚期，出现了严重的肾功能衰竭，此时需要通过腹透、血透或者肾移植等复杂而昂贵的手段实施治疗。
在社区，加强社区医师对肾病的了解有助于提高对肾病的发现，及时将肾病患者转诊到肾专科。“发现早期肾病患者其实并不困难!”袁伟杰介绍说，早期的肾病患者只要通过微量尿蛋白检测就可以发现。
, http://www.100md.com
“更主要的在于高血压和糖尿病等慢性病患者主要的治疗在社区，而肾病作为并发症往往出现在这些患者群中。”袁伟杰说，高血压未得到有效控制的患者几乎都有肾脏损伤，同时高血压和慢性肾脏疾病相互影响，形成恶性循环。国际上研究发现，有效控制血糖可减少糖尿病肾病的发生，高血脂的控制好坏也影响着肾病的恶化速度。因此，在高血压、高血脂和糖尿病逐步得到社区医师认识和重视的同时，加强对肾病的了解和诊断非常重要。
设立双向转诊，康复在社区
“重治轻防”是导致“看病贵”的一个重要因素，事实上，大多数慢性疾病如能早期发现，病情控制可得到大幅度简化，治疗费用也将大大降低。自2005年起，将慢性病的防控重点放在社区卫生机构的医疗新布局已在全国建立起来了。
肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症后再进行治疗的病人相比，其1年的治疗费用可节省近10万元。有鉴于此，在“生命之光”为期2个月的培训中，专家将向社区医生讲解肾脏与慢性肾病的基础知识、慢性肾脏病的辅助检查、慢性肾脏病的诊断与治疗、慢性肾脏病的高危因素和应对策略、慢性肾脏病的一体化治疗方式等专业知识，以提高他们的肾病早期识别、预防诊疗基本知识与技能。
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据介绍，在日前巴西里约热内卢举行的“2007年世界肾科年会”上，中国医疗保险研究会的2篇专业论文(《在中国增加腹膜透析治疗的使用,以减轻医疗保险基金的压力》和《中国终末期肾病患者透析费用分析》)引发了来自全球6000余位肾脏病专家学者的热烈讨论。这2篇论文的作者通过2年多时间的实证研究，对我国6个城市10家医院1061名透析患者进行了调查，研究比较了血液透析和腹膜透析这两种透析方式在费用-效果及经济学方面的价值，从而为医保制度提出了有力的政策依据，因此获得了国家科技部的软科学奖。
目前肾功能衰竭的患者主要通过腹膜透析、血液透析和肾移植三种方式的一种来治疗。由于肾源和排异以及费用的问题，肾移植手术很难满足大多数患者的需求。研究结果显示，血液透析和腹膜透析是疗效相同的治疗终末期肾病的手段。然而从降低医疗费用和有效使用医保基金的角度来分析的话，腹膜透析是一种相对更为经济、有效、且有益于患者生命质量的治疗手段。
此项研究比较了血液透析和腹膜透析患者所要承担的费用，包括直接医疗费用和间接费用。在透析充分的前提下，一位血透病人比一位腹透病人每年要多支付12395元的直接医疗费用；由于血透必须到医院进行，而腹透可以居家进行，因此在交通费用等的直接非医疗费用上，血透病人比腹透病人每年又要多支付2492元；此外，由于腹透对病人的正常生活工作影响更小，因此在由误工引起的间接费用方面，血透病人比腹透病人每年要高出6718元。
, 百拇医药
由于腹膜透析可在家由患者自己操作，如将腹膜透析项目列入到社区卫生服务的内容中去，通过双向转诊由社区卫生服务中心的医生进行家庭随访，一方面可以加强护理，提高健康教育，确保患者生命质量；另一方面可以摸清患者的具体情况，制定相应管理措施，有效控制费用。此举还可以促进社区与医疗保险的有机结合。
链接一
评估慢性肾病的辅助检查
慢性肾脏病的进程长而隐蔽，临床症状也可能不突出，在很大程度上依赖正确的实验室和影像学检查。
肾小球滤过率(GFR)
GFR即单位时间内从肾小球滤过的血浆量，GFR的下降是各种进展性肾病导致肾功能衰竭的前奏，GFR水平也是预测肾衰竭发生时间和并发症风险的强烈指标。
, 百拇医药 GFR目前无法直接测量。依据菊粉清除率得出的GFR被长期视为金标准，但比较麻烦与昂贵，且个体差异大。
目前临床最广泛应用的根据是24小时肌酐清除率和血清肌酐浓度，但事实上两者在应用过程中都有较大的问题。建议在报告血清肌酐值的同时，根据公式法来估算GFR值。
蛋白尿的评价
蛋白尿监测是发现许多早期肾病的敏感指标，尤其是糖尿病肾病微量白蛋白尿，几乎是早期临床发现的唯一指标。不同的肾病可以出现不同的尿蛋白，如尿中白蛋白增加通常是糖尿病和肾盂肾炎的高血压导致肾损害的敏感指标，而尿低分子量球蛋白增加是某些小管间质性肾炎的敏感指标。
较新的尿蛋白定量评估方法是测量随机尿标本中蛋白、白蛋白与肌酐的比值。此方法简便而且相当可靠，推荐它取代传统的时段尿液蛋白定量法。
其他标志物
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尿液沉渣检查和肾脏影像学检查可以提示其他一些慢性肾病，如血管病变、小管间质和囊肿性疾病。这一检查与尿蛋白检查联合，对于慢性肾病的分类很有帮助。
另外影像学检查通常旨在发现泌尿外科和先天性的肾脏疾病。
链接二
肾病的一体化治疗
当今对慢性肾病治疗的认识，从重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时地干预疾病的进展、有效预防合并症的方向发展。也就是更强调对疾病有一个合理、有效的整体计划，称之为肾脏疾病的一体化治疗。
对于终末期肾衰患者来说，一体化治疗的核心包括以下方面：早期诊断，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗，保存残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗并发症；最终达到使其获得最佳生活质量和尽可能回复其劳动能力的目的。, 百拇医药(驻沪记者 张莉)