肌松药在ICU的应用实践指南
 |
肌松药(NMBAs)在危重病人管理中是一只非常重要的药。但是在ICU中要做出一个是否在某个病人使用NMBAs确是一件有难度的事情。因为以往这种药物的使用以个人经验为指导的要比循证医学列出的标准为指导的普遍的多。总的来说，强调一点，NMBAs的应用一般应在其他措施无效的状况下选择的最后手段。1995年ACCM 及SCCM曾经列出一个GUIDELINE《NMBAs在ICU中的应用指南》。2002年对此进行了重新的评估。我收集了一些资料，分别就NMBAs的生理学基础，药学、病理学基础、适应证、副反应监测及经济学等方面做一阐述，希望抛砖引玉，请各位专家指正和补充。
一、神经肌肉连接的生理学简介
神经肌肉连接的结构包括：运动神经末梢、神经递质乙酰胆碱、突触后的肌肉终板。动作电位的兴奋转为递质的释放，穿过20nm的gap到达后膜，膜上的acetylcholine receptors (nAChRs)将化学信号转换为电信号。深入肌纤维。
, 百拇医药
而肌松药分为2类：去极化和非去极化。去极化极松药类似与ACh，占领ach受体，特征：①肌震颤后才出现肌松；②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；③不出现强直后增强现象；④抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。非去极化也占领ach受体但不激动，竞争性阻滞剂。特征①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)；②强直刺激后出现增强现象；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；④其他非去极化肌松药可增强作用。
二、肌松药的药理学
肌松药分为去极化和非去极化型、II相阻滞，非去极化又分为1 苄基异喹啉类 2 类固醇氨类。
先介绍几种常见肌松药：
1 琥珀胆碱：司可林，是一种去极化肌松药.50～100mg/次，起效时间约为60s，作用时间为5—10min，适用于紧急气管内插管。应用去极化肌松药会导致钾离子的大量释放，引起威胁生命甚至致命性高钾血症。当病人并发有高钾血症或肾功能衰竭时，钾离子释放增多。遗传性或药源性(如新斯的明)假性胆碱酯酶缺乏的病人肌松作用时间延长。有恶性高热病史的病人绝对禁忌使用琥珀胆碱。
, http://www.100md.com
2 顺式阿曲库铵：卡肌宁，是是一种中时效神经肌阻滞药。起效时间约为3～5mim，作用时间为64min同阿曲库铵一样.其分解主要通过霍夫曼消除，所以，其作用时间基本不受肝、肾功能影响。应用顺式阿曲库铵时.组胺释放及心血管影响很小。这种药物目前价格较等效剂量阿曲库铵和维库溴铵便宜，在临床上已经替代了阿曲库铵。比U病人应用维库浪铰和顺式阿曲库铵的比较研究表明，应用 顺式阿曲库铵的病人神经肌肉功能恢复速度较快。
3 哌库溴铵：阿端， 是不引起心血管副作用的长效神经肌阻滞药。起效时间约为5~7min，作用时间为120—180min其价格昂贵限制了它只能在重症病人应用。
4泮库溴铵：本可松，ICU理最早使用的一只肌松药。药物0.06~0.1mg/kg，维持90分钟。通常维bolus给药，也可维持。有米走神经抑制作用，提高心率。
5 维库溴铵：万可松，现在ICU的常用药，中效起效时间约为2~3min，作用时间为45min,因其有后效应，这种肌松延长主要与3—去乙醚代谢产物的蓄积有关。国外专业人士认为将从ICU中淡出。
, 百拇医药
6罗库溴铵：琥珀胆碱禁忌时可用于气管插管。
7 筒箭毒碱：是目前临床上仍然应用的最古老的神经肌阻滞药。虽然现在较少应用，但其低廉的价格使其在长效神经肌阻滞作用仍是较好的选择。
三、ICU应用肌松药的适应证
目前尚无随即双盲前瞻性的临床试验来证明使用肌松药和对照之间比较，一般ICU 推荐指正：机械通气，肌痉挛，降低氧耗，等等
1 改善病人与呼吸机同步性：病人深度镇静也很难耐受机械通气的许多模式如反比(吸：呼)通气，允许高碳酸血症。
2降低病人氧耗：是严重呼吸衰竭病人应用神经肌阻滞药的一个指征。病人处于高代谢或高热状态时氧耗增加和二氧化碳产生增多，损害了氧合。这些病人应用物理降温可能会有一定益处。病人物理降温时引发的寒战会使氧耗急剧增加甚至超过降低的部分。非去极化肌松药能梢除物理降温时病人的寒康，从而降低氧耗。
, 百拇医药
3病人气道阻力增高(如哮喘)或肺脏弹性回缩力降低(如严重肺气肿)：可能需要延长呼气时间。这类病人容易产生内源性呼吸终末正压(PEEP)。自主呼吸用力未能触发呼吸机吸人活瓣，导致与呼吸机协调性不好，引起内源性peep水平升高。可能需要神经肌阻滞药(NM) 来降低呼吸频率和延长呼气时间。
4严重颅脑外伤病人：经常需要气管插管和机械通气来维持气道通畅和进行过度通气。当病人并发有肺部损伤时，进行过度通气需尽量减少呼吸机对损伤肺部的影响。但是如果常规应用神经肌阻滞药可能引起其他并发症。
5.破伤风病人肌肉痉挛：可干扰机械通气，如不用神经肌阻滞药很难被控制。毒鼠强中毒与机松后机械通气，支持至毒物降解。
6最常用的还是气管插管拉。
四、应用神经肌阻滞药的缺点
, 百拇医药 1 脱开呼吸机将有致命危险。如果应用神经肌阻滞药.病人会没有足够的神经肌功能来进行自主呼吸。
2与自主呼吸相比，正压通气时肺内的气体分布发生改变。有些病人可能出现气体交换恶化。
3神经学和心理学评估被神经肌阻滞药作用所掩盖。正常的肌肉反应和反射消失。
4 如病人被药理性麻痹后，疼痛和焦虑将被掩盖。应用神经肌阻滞药时，必须使用镇静和镇痛药物来确保病人意识消失和无痛。----切记切记
5病人丧失咳感反射和清除气道分泌物的功能。神经肌阻滞的逆转困难而延长。
6对危重病人使用神经肌阻滞药曾引起严重的肌病和神经病变
五、ICU内肌松药选择推荐及流程
, 百拇医药
目前尚缺乏随机双盲的临床试验来指导肌松药的选择，那么一般文献中有怎么一些参考：1从经济方面来看，如持续使用，本可松有一定优势，但其有迷走抑制和加快心率作用2 从药物动力学来看，卡肌宁因其霍夫曼效应对肝肾功能不权的危重病人极为适合，起效时间及持续时间都不错3万可松有一定的后效应作用，需注意 4 插管病人如无禁忌，则司可林最为适合，有便宜。
选用流程见图示：(镇静可选咪达唑伦，镇痛可选度冷丁、吗啡--价格便宜量又足)
六、肌松剂的监测
神经肌肉功能的监测：外周神经刺激的反应能定量的判断神经肌肉的阻滞程度和是否追加药量。
1.刺激腕部尺神经观察拇内收肌的反应是常用的估计 神经肌肉功能的方法。皮肤电极置于腕部尺神经上方.连接到能够按特定频率发出电流冲动的刺激发生器。引起的肌肉张力通过观察拇指内收反应或应用换能器测量。用神经肌阻滞药后张力和颤搐高度降低。如果不能使用尺神经，也可采用其他部位 (如面神经)。
, http://www.100md.com
2、对四个成串刺激(TOF) (频率为2hz的超强刺激,两次TOF的间隔在10s以上)的反应是最常用的方法。在这个濒率下，部分箭毒化时反应逐渐衰减。
非去极化神经肌肉阻滞时，第四个颤搐反应消除相 当于第一个颤搐反应与对照幅比抑制75%。第三个、第二个、第一个颤搐反应消失分别相当于第一 个颤搐反应与对照相比抑制80%、90%、100%。第 四个颤搐反应与第一个颤搐反应高度的比值与临床 恢复的程度相关。因为TOF不需要对照颤搐高度， 较强直刺激瘁痛轻，不影响随后肌张力的恢复，所以TOF是临床上最适用的监测方法。由于去极化阻滞时没有衰减发生。TOF对其阻滞程度的定量没有 帮助。
3因为不能预先确定一个安全可靠的剂量，所以需要有可靠的技术末确定神经肌阻滞的程度。有人提出应用外周神经刺激器仔细监测以保证足够的肌松和减少过置和引起肌病等并发症。但是对重症病人颤搐反应的监测存在着问题。颤搐随反应受病人的体温、局部水肿的程度、电解质紊乱和同时服用的药物的影响。在解释颤搐反应时.观察看中存在的分歧也是一个问题。这些问题一般能解决。
, http://www.100md.com
4 在治疗重症病人时，正确的应用神经肌阻滞药量还未可知。一些医师认为有些病人需要超药理学的膈肌麻痹剂量。为达到化学阻滞水平.对外周神经刺激的颤搐反应必须消除。这是因为拇内收肌对神经肌阻滞药较膈肌更为敏感。其他医师则认为，大多数病人的神经肌阻滞程度保留TOR一到两个颤搐反应较为适当，这也是我们的临床使用原则。它的保证不发生过量(>100%)阻滞并允许病人在镇静、镇痛或两者均不充分时对有害刺激能有轻微活动反应。这再一次说明使用最小剂量和最短时间的神经肌阻滞药是最佳选择。
5当使用神经肌阻滞药时，最重要的是保证足够的镇静和记忆缺失。清醒状态下让病人感知瘫痪的感觉是恐怖的和不人道的。在应用神经肌阻滞药时，应同时应用苯二氮卓类、阿片类药物或麻醉药物如异丙酚、巴比妥类药。, http://www.100md.com(hnzzjsf)