行动起来 抗击卒中——“ACT NOW迅时行动”第二届高峰论坛举行
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2007年6月29日至7月1日,“ACT NOW迅时行动”第二届中国高峰论坛在北京国际会议中心举行。论坛由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授和上海市第一人民医院分院王少石教授担任主席。
会上,来自全国各地的参会专家按地域分成东、南、西、北四区,分别由王少石教授、广州市第一人民医院潘小平教授、宁夏医学院附属医院杜彦辉教授和北京天坛医院赵性泉教授主持,对溶栓登记、卒中箱临床应用、理想的卒中单元建立、120急救体系的建立、院内绿色通道的建立、远程电话诊疗、量表培训、院内患者知情教育等议题进行了分组讨论,并对各区可操作项目及具体操作方案达成了一致意见。
另外,勃林格殷格翰公司在会上宣布设立“ACT NOW迅时行动中国卒中奖”。
“迅时行动”希望在前方
上海市第一人民医院分院王少石教授向参加论坛的各地专家介绍了“迅时行动”计划,希望该计划能促进我国急性卒中规范治疗的推广。
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我国于2006年12月1日在深圳启动了“迅时行动”计划。该计划由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头,并得到了勃林格殷格翰公司大力支持,其目的旨在促进急性卒中早期识别及最佳治疗,强调卒中需要快速抢救及抢救益处,改进急救中心与卒中单元的转诊流程,提高医院急诊科、辅助科室与卒中单元/神经科之间的协调与合作,推广有效的卒中治疗模式。
缺血性卒中治疗目的就是要让脑梗死区血管再通。尽管血管再通方法很多,但相关国际治疗指南和国内急性缺血性脑卒中治疗共识推荐的仍然是重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA,爱通立)超早期溶栓治疗。
目前“时间就是大脑”的信条已经为广大神经科医师所接受,但是我国急性缺血性卒中rt-PA超早期溶栓开展情况却不尽如人意,院前延误(公众对急性卒中早期发病症状识别能力不足,未使用急救电话,急救系统效率低,未选择合适的医疗机构)和院内延误(医护人员缺乏卒中须急救的意识,未建立溶栓绿色通道,院内分诊流程效率不高,医师溶栓计划不明确)等原因导致溶栓率过低,其关键在于公众和医务人员缺乏急救意识。
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rt-PA为治疗急性缺血性卒中提供了有效的溶栓手段,但要确保溶栓成功,rt-PA、溶栓治疗时间和治疗规范三者缺一不可,规范的院前急救、院内急诊流程至关重要(组图1)。卒中早期急诊治疗流程包括:①急救控制中心通知医院准备接收患者,提前预约CT;②确认症状发生是否<3小时,是否常规护理,如是则急诊实验室检查;③通知卒中中心、神经内科或ICU小组,确认CT已经预约;④检查入选/排除标准:发病<3小时;⑤NIHSS 评分, 体温、血压、血糖测定,在急诊室插入输液针;⑥CT鉴别早期出血症状(EIS)、症状性脑出血(ICH);⑦卒中专业医师决定是否溶栓;⑧溶栓结束后及病情立即恶化患者24~48小时内CT检查。rt-PA溶栓也必须有规范的步骤,首先应通知患者(家属),告知rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物,但可能有出血风险,保守治疗也是选择之一。在获悉患者体重后,施行rt-PA溶栓,治疗必须在症状发作3小时内由神经科医师实施,推荐剂量0.9 mg/kg(最大剂量90 mg),先静脉推注10%总剂量,剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。如果病情恶化,及时进行CT扫描重新评估。治疗前48小时内避免应用抗凝药物,24小时内避免使用阿司匹林。
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王教授指出,预计到2020年,脑血管病在世界疾病负担中将占据首位,在所有心脑血管病中,脑血管病负担将占49%,冠心病将占17%,其他心血管病占34%。我国目前面临卒中高发病率、高死亡率和高致残率的局面,“迅时行动” 计划虽然任重道远,但随着计划的推行,卒中造成的疾病负担有望减轻,患者、医师和政府等多方主体均可从中获益。
急性卒中溶栓治疗须ACT NOW!
2007年天坛国际脑血管病会议上,德国Erlangen大学医院神经内科 Peter D. Schellinger教授作了题为“Thrombolysis in Acute Stroke-ACT NOW”的精彩报告,强调了重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)对治疗急性缺血性卒中的重要性,并探讨了rt-PA在常规溶栓治疗之外的作用。
急性卒中rt-PA溶栓率急需提高
, 百拇医药 NINDS等研究已表明,采用rt-PA静脉内溶栓治疗能显著改善急性卒中患者临床转归(表1)。
荟萃分析表明,卒中患者6小时(OR=6.36)、24小时(OR=4.43)内血管再通,获得良好转归比例均显著优于未再通者。
尽管如此,获得有效溶栓治疗的患者比例仍然过低。在德国,所有卒中患者中溶栓治疗率为4%,具有rt-PA治疗适应证患者中溶栓治疗率平均为27%。
对rt-PA溶栓的顾虑实无必要
溶栓治疗率过低的原因之一,可能是人们对该疗法的安全性存在顾虑。但从临床试验数据看,溶栓治疗危险性是比较低的。
NINDS研究中,无症状脑实质出血发生率为4.5%,症状性脑实质出血发生率为6.4%。但该研究症状性脑出血(sICH)定义为任何出血和任何临床症状加剧。因此,sICH也包括了梗死部位出血。另外,临床症状加剧部分是由梗死和水肿引起,而非脑出血(ICH)所致。实际上,rt-PA治疗组死亡率与安慰剂对照组相同。
纳入6483例患者的SITS-MOST研究表明,经CT排除ICH后,3小时内rt-PA溶栓治疗急性卒中是安全有效的,符合Cochrane或NINDS定义的sICH发生率以及3个月死亡率和可独立生活(mRS 0~2)比例均优于相关随机对照研究荟萃分析结果(图1)。
也许部分医师对溶栓治疗可能带来的法律纠纷顾虑重重。但美国的相关调查显示,rt-PA溶栓并发症导致的诉讼和由于未进行溶栓而引起的诉讼比例为1∶50。, 百拇医药