《低血容量休克复苏指南》解读
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管向东教授现任广州中山大学附属第一医院外科ICU主任,博士生导师,并担任中华医学会重症医学分会常务委员、中华医学会外科学分会危重病与感染学组委员、广东省医学会危重病专业委员会副主任委员,还兼任《中国实用外科杂志》编委及Annals of Surgery中文版编委。
低血容量休克(hypovolemic shock)是临床常见威胁生命的综合征之一,也是外科最常见的一类休克。在现代抢救条件下,低血容量休克直接致死已较少见,其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征(MODS)。
《低血容量休克指南》(以下简称《指南》)旨在全面回顾和总结低血容量休克各方面(包括定义、病理生理、早期诊断、监测、治疗及复苏终点的判断)的共识性意见,根据相关证据提出推荐意见,规范低血容量休克的诊治。
低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因,同时尽快恢复有效的组织灌注,改善组织细胞氧供,重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此,低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行,这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。评估内容包括病因的消除、有效循环血容量状态、微循环是否已改善、氧代谢状态、水电解质酸碱平衡和器官功能等,对上述指标进行动态监测和评估。除传统的休克监测和评估指标外,近年来大量研究使临床医生认识到,组织灌注和氧代谢指标对评估休克及判断预后具有重要意义。
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低血容量休克的监测
一般临床监测
迄今为止,休克的监测及复苏评估指标——血压、脉率、脉压差和尿量仍是判断休克和指导复苏的常用指标。一般临床监测指标还包括皮温和色泽、心率、血压、尿量和精神状态等。
这些一般临床监测指标在休克早期阶段以及复苏过程中往往难以发生敏感、明显的变化。皮温下降,皮肤苍白,皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克严重程度。然而这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,其出现常先于血压下降。但心率增快程度不能反映血容量丢失多少和休克严重程度。血压变化需要严密地动态监测,休克初期由于代偿性血管收缩,血压可能保持或接近正常。尿量是反映肾脏灌注的较好指标,但只能间接反映循环状态。
血流动力学监测
1. 动脉压:一般来讲,有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5~20 mmHg 。低血容量休克时,由于外周血管阻力增加,NIBP测压误差较大,IBP测压比较可靠,可用于连续监测血压及其变化。
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2. CVP和PAWP:用于监测容量状态和指导补液,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗,并有助于指导对已知或怀疑存在心力衰竭休克患者的液体治疗,防止输液过多导致肺水肿。肺动脉楔压(PAWP)反映左心房平均压,正常值为8~12 mmHg,大于18 mmHg提示肺淤血及左心功能不全。中心静脉压(CVP)是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能,正常值为6~12 cmH2O。影响CVP的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP升高。在低血容量休克合并右心衰竭时,CVP升高往往掩盖了低血容量,使低血压难以纠正。而左心衰竭时,轻微过量补液时CVP增加不明显,PAWP则明显增加。
3. CO和SV:休克时,心排出量(CO)和每搏输出量(SV)不同程度降低。连续监测CO和SV有助于动态判断容量复苏的临床效果和心功能状态。
由于CVP和PAWP有局限性,近年来有学者提出,以每搏量变化率、脉压变化率、血管外肺水、胸腔内总血容量指导失血性休克患者的液体管理可能比传统方法更可靠和有效。但笔者认为,在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断,单一指标并不能完全反映患者的循环功能。
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氧代谢监测
休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式,同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态。传统临床监测指标往往对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感。此外,治疗干预后的心率及血压等临床指标的变化也可在组织灌注和氧合未改善前趋于稳定。因此,应同时监测和评估一些全身灌注指标[氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等]以及局部组织灌注指标[如胃黏膜内pH值(pHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2)等]。
1.脉搏氧饱和度(SPO2): 主要反映氧合状态,可在一定程度上反映组织灌注状态。低血容量休克患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或使用血管活性药物的情况,误差较大。
2. DO2和SVO2: 可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。大量研究证实,SVO2是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。并且感染性休克液体复苏的终点要维持SVO2>70%。但DO2和SVO2对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。
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3. 动脉血乳酸: 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克,判定组织缺氧情况,指导液体复苏及评估预后有重要意义。血乳酸正常值为1~2 mmol/L。以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及DO2更有优势。有研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(>4 mmol/L)预示患者预后不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。
4. pHi和PgCO2: 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害,同时能够反映全身组织的氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情况,评估复苏效果有一定价值。
低血容量休克的治疗
积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者,应尽快手术或介入止血。对于出血部位不明确、存在活动性失血的患者,应迅速利用包括超声和CT在内的各种必要手段来查找病因。
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在纠正病因的同时必须进行液体复苏,可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉)。目前,尚无足够证据表明晶体溶液与胶体溶液用于低血容量休克液体复苏的疗效和安全性有明显差异。近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)和白蛋白对腹部手术患者预后的影响,结果显示,在降低术后并发症发生率及安全性方面,HES 130/0.4与白蛋白疗效一致,在药物经济学方面,HES 130/0.4优于白蛋白。由于5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。
为保证组织氧供,血红蛋白降至70 g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。大量失血时应注意补充凝血因子。
低血容量休克患者一般不常规使用血管活性药,研究证实,这些药物会进一步加重器官灌注不足和缺氧。临床上,通常仅对在足够的液体复苏后仍存在低血压或者尚未开始输液的严重低血压患者,才考虑应用血管活性药和正性肌力药。
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《指南》中特别列出的“未控制出血的失血性休克”是低血容量休克的一种特殊状态和类型。对出血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性复苏,收缩压维持在80~90 mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血。出血控制后再进行积极容量复苏。但对于合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。
复苏终点与预后评估指标
显然,传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义,但不能作为复苏的终点指标。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用,与低血容量休克患者的预后密切相关,评估复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后密切相关,复苏时应动态监测。
目前低血容量休克的死亡率仍然很高,及时评估休克状态及其复苏效果,依然是《指南》中最重要的部分,对判断预后,调整治疗方案以及改善预后都具有重要意义。, http://www.100md.com