卒中治疗与预防手段新进展
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英国Lees等回顾总结了2006年卒中的新治疗方法。其中有证据支持的是大动脉阻塞后的机械干预治疗、发病超过3小时影像学检查指导下的溶栓治疗、神经保护策略和中动脉梗死后外科减压治疗。
介入治疗
介入治疗的吸引力是显而易见的。以往患者可能需口服小剂量抗凝药物,而介入治疗采用机械手段将栓子破坏并取出,血流再通后患者就可能不再需要使用抗凝药。此疗法对那些有出血倾向的患者是一大福音,同时也提高了颈内动脉近端、基底动脉或大脑中动脉M1段阻塞后再通的比例。
溶栓治疗
以往研究结果认为,介入治疗的适应证可放宽到更远端血管,这或许能降低那些颅内血管狭窄患者的卒中发生率和血管事件死亡率。但是,如果考虑到该治疗技术复杂、昂贵、适用面窄等缺点,那我们应看到2006年有更多的证据证明了静脉内溶栓治疗的安全性,遗憾的是静脉内溶栓治疗的应用并不充分。
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一些试验(如ECASS Ⅲ和国际卒中试验-3)仍在验证溶栓治疗的时间窗可否延长至4.5个小时甚至6个小时。以往研究表明,应用MRI灌注和弥散成像可将时间窗延长至此水平。最近公布的非随机研究结果显示,MRI指导下的6小时内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗效果较既往单纯用CT平扫后给予r-tPA或安慰剂治疗的效果好,且颅内出血发生率与安慰剂组相当。
去氨普酶(desmoteplase)研究显示,该新型纤维蛋白特异性溶栓剂对有MRI灌注和弥散错配的急性卒中患者的有效期可达9小时。DIAS试验结果、DEDAS试验结果及对上述2项试验的综合分析表明,给予去氨普酶90~125 μg/kg治疗后患者的血管再通率和临床预后均可得到改善。
第二阶段DIAS试验(DIAS Ⅱ)试图进一步明确临床应用去氨普酶的风险效益比,并使去氨普酶的作用最大化。但我们必须注意,DIAS试验并非随机对照研究,且样本量较小。
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神经保护治疗
在2006年,有研究证据表明一种新型的自由基清除剂——NXY-059可降低卒中后患者残疾程度和rt-PA治疗后颅内出血发生率。但NXY-059普遍应用费用昂贵,临床效果和统计学差异不显著。目前,对于NXY-059的争论比较激烈,进一步的研究正在进行中,我们期待最终结果的公布。
中动脉梗死后
外科减压治疗
完全大脑中动脉梗死后果严重,常与患者脑水肿、颅内压升高、小脑幕疝和死亡相关。不久前,DESTINY(减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死)试验结果显示,严重大脑中动脉梗死患者接受手术治疗的死亡率较接受标准保守治疗者显著下降(46.7%对88.2%)。最近,该研究关于神经功能的结果表明,接受手术治疗的患者神经功能恢复更好,更多患者Rankin评分≤3分。
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DESTINY试验结果最近被DECIMAL(减压颅骨切除术治疗恶性大脑中动脉梗死)试验结果证实。DECIMAL试验纳入38例患者(DESTINY试验纳入32例患者),结果也表明手术患者死亡率降低,神经功能评分增加(死亡率降低52.8%,50%的患者在术后12个月时Rankin评分≤3分,而未接受手术治疗的患者比例只有22%)。目前看来,去骨瓣减压术可能是完全大脑中动脉梗死患者的首选治疗方法,我们期待上述两项试验联合分析的最终结果。
卒中二级预防
关于卒中二级预防的研究进展迅速,三项大型临床试验(ESPRIT、CHARISMA 和SPARCL)结果贡献很大。ESPRIT试验纳入2763例最近卒中或发生短暂性脑缺血发作(TIA)的患者。随访3.5年后发现,联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释片可使患者血管性死亡、非致死性卒中或心肌梗死发病率下降20%,且患者的出血风险并未增加,同时发现双嘧达莫具有抗炎和非血小板介导的优点。ESPRIT试验验证了ESPS 2的试验结果,进一步证实了阿司匹林和双嘧达莫联合治疗在卒中二级预防中的作用。
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但令人遗憾的是,阿司匹林联合氯吡格雷治疗的结果不令人满意。CHARISMA试验纳入15603例心血管疾病患者。结果显示,氯吡格雷联合阿司匹林治疗并不比单纯应用阿司匹林更有效,反而使患者出血风险增加。
SPARCL试验随机纳入4731例患者,给予口服大剂量阿托伐他汀或者安慰剂治疗。结果提示,阿托伐他汀可使患者的卒中再发率降低16%,大部分其他血管事件发生率也有降低。出血性卒中发生率虽轻微上升,但致死性出血的发生率并未增加。SPARCL试验证实,他汀类药物可降低卒中再发率。
小 结
上述研究进展告诉我们什么?也许会觉得收获并不太多。因为我们早就知道溶栓疗法治疗卒中很有效,我们也早就怀疑卒中治疗时间窗可扩大,手术治疗可能对严重卒中更有益处,阿司匹林联用双嘧达莫较单用阿司匹林更有效,以及他汀类药物对卒中患者有益处。
但是,在过去的一年中,相关研究使上述许多问题得到明确解答。毕竟纳入2万例患者进行病例对照研究很难得,它可以同时明确几种治疗方法的作用。当然,我们最大的遗憾是,曾经令人充满希望的神经保护治疗研究进展有限,需进行更高质量的随机对照研究。希望在2007年,出现更多的有希望的卒中治疗方法。
[王淑辉 张健 摘译自Stroke 2007,38(2): 219], http://www.100md.com