卒中研究进展面面观——天坛国际脑血管病会议2007会议纪要
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天坛国际脑血管病会议2007(TISC 2007)于7月1日在京落下帷幕,约5000名国内外学者参加了本次大会。正如国际卒中协会(ISS)主席Geoffrey A.Donnan在开幕式中所提及的,TISC已成为全球规模最大的卒中会议。大会既传承了以往介绍神经内科相关知识及新进展的风格,又开拓性地举办了神经外科论坛和中西医结合论坛,为不同学科脑血管病医师搭建了一个良好的交流平台。
缺血性卒中
多项研究推动诊断学进展
近年来,国内外关于缺血性卒中方面的研究较多。
解放军总医院郎森阳教授介绍了后循环缺血(PCI)诊断方面的进展。他指出,目前椎基底动脉供血不足(VBI)的诊断存在泛化问题。绝大多数PCI呈现为多种重叠的临床表现,极少表现为单一的症状或体征。新英格兰医学中心后循环缺血登记(NEMC-PCR)研究中,仅不到1%的患者表现为单一症状或体征。这些单一的症状或体征如头晕、眩晕、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等,多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致,很少由PCI所致。
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北京同仁医院张晓君强调了单眼一过性黑朦在诊断中的重要性,指出该症状是颈动脉狭窄的表现,也是缺血性卒中的重要先兆。对所有单眼一过性黑朦者早期进行血管性危险因素控制和抗血小板治疗,以及对伴有中重度颈动脉狭窄者进行早期干预,对于减少卒中的发生有重要意义。
上海仁济医院徐群等的研究表明,在缺血性卒中人群中皮层下缺血性血管性痴呆(SIVD)约占1/5,SIVD患者常出现抑郁、认知功能和工具性日常生活能力受损,并伴有多种危险因素。
北京医院陈海波研究了急性脑卒中患者视空间及运用障碍的发病率,指出急性脑血管疾病患者视空间障碍常见,右侧大脑半球受损出现忽视的几率更大。无肢体运动障碍的急性脑血管疾病患者,中枢性失用症的发生率为43.7%,病变部位多见于左侧大脑半球;急性脑血管疾病患者结构性失用症的发生率最高(50%),观念性失用症及观念运动性失用症的发生率分别为23.8%及26.2%。
北京天坛医院董可辉教授介绍了我国颈动脉狭窄所致缺血性脑血管病患者颅内、外动脉粥样硬化性狭窄的分布规律和特征:多发性狭窄比单发性狭窄发病率高,多发性狭窄患者的颅内动脉狭窄发生率比单发狭窄患者高。对于颈动脉狭窄致缺血性脑血管病患者,医师须要进一步关注合并颅内动脉狭窄的情况。
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解放军总医院娄昕等应用磁共振(MR)脑灌注成像研究发现,颈动脉粥样硬化斑块稳定与否与相应皮质分水岭供血区域灌注情况有关,不稳定斑块容易导致同侧皮质分水岭区低灌注,平均通过时间是稳定性最敏感的指标。
北京协和医院高山对来源于颅内动脉狭窄部位和来源于颈动脉狭窄或机械性心脏瓣膜(远距离栓子源)的微栓子信号(MES)进行了比较。经颅多普勒超声(TCD)监测到的远距离栓子源MES具有局限性频率,但从颅内动脉狭窄栓子起源处监测到的MES具有多频且低频部分双向的特点,描述了一个振动的微栓子旋转滚动着从脱落的血管壁移动到血管中央的轨迹。
德国海德堡大学周一林医师的发言题目为“减压手术对大脑中动脉恶性卒中的影响”。他汇总分析了欧洲三项随机对照研究(DECIMAL、DESTINY和HAMLET),指出恶性大脑中动脉卒中患者若在48小时内接受减压手术,可降低死亡率,增加预后良好的几率。但是否进行减压手术必须个体化考量。
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卒中预防策略
危险分层及相应抗凝方案
解放军总医院李小鹰教授介绍了2006年中国心血管疾病专家共识对心房颤动患者预防卒中的策略。该共识将心房颤动发生血栓的危险因素分为低危、中危和高危:低危因素包括女性、年龄65~74岁、冠心病及甲状腺毒症;中危因素包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室射血分数(LVEF)≤35%及糖尿病;高危因素包括既往脑卒中、TIA、脑栓塞史、二尖瓣狭窄及心脏瓣膜置换术后。共识建议:不存在上述危险因素者使用阿司匹林80~325 mg/d;存在一种中危因素者使用阿司匹林80~325 mg/d或华法林抗凝治疗(INR:2.0~3.0,靶目标为2.5);存在任何一种高危因素或一种以上中危因素者,使用华法林抗凝治疗(INR:2.0~3.0,靶目标为2.5)。
卒中治疗的前沿阵地
卒中重症监护
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美国加州大学HemphillⅢ指出,虽然尚缺乏低温治疗改善卒中预后的强有力证据,但现有证据表明,轻度低温治疗可改善院外心跳停止的昏迷者及新生儿缺氧缺血脑病患者的预后,这些重症患者在一段时间内都有全脑的低灌注发生,提示低温治疗可能对缺血性脑病有益。
北京天坛医院周建新指出,灌注不足导致的缺血缺氧是继发脑损伤的中心环节。目前尚无高级别证据表明任何单一的支持手段可改善脑损伤患者的临床转归,现阶段对重度脑损伤患者的救治措施主要包括:加强院前抢救、在急诊室实施早期治疗、严格掌握手术适应证以及加强对器官衰竭的监测。
北京同仁医院许媛教授介绍,传统观念认为血糖升高是应激后能量代谢所需的代偿性反应,然而,越来越多的临床研究证实,血糖升高的程度与颅脑损伤、脑卒中、蛛网膜下腔出血等患者的预后密切相关,已有糖尿病的患者应激后血糖增高同样有害。对血糖的控制目标仍有异议,尤其对特殊群体的标准尚不明确,目前多数共识认为血糖应控制在150 mg/dl以下。
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关于气管切开的时机,北京天坛医院杨中华回顾性分析了102例重症脑血管病患者,其中气管插管后5天内接受气管切开者55例(早期气管切开组),气管插管5天后接受气管切开者47例(延迟气管切开组)。结果表明,早期气管切开可显著降低机械通气时间和ICU停留时间,并减少抗生素使用天数和镇静剂用量,两组间死亡率和院内获得性肺炎(HAP)的发生率没有显著性差异。
美国学者Yu指出,尸解发现动脉夹层在*****引起的卒中中可能具有重要作用。对于有动脉夹层的急性缺血性卒中患者,静脉或动脉内溶栓、抗凝、抗血小板治疗或支架治疗可能有益。而对于颅内动脉夹层及蛛网膜下腔出血的患者,可能需要线栓栓塞或旁路分流术以预防再出血。对于颅内出血者,全面的神经重症护理和神经外科治疗对某些患者可能有益。
急诊和重症监护室在卒中治疗中是最前沿的阵地。越来越多的人们认识到对卒中的治疗效果首先且主要取决于早期干预是否有效。北京天坛医院刘丽萍指出,有越来越清楚的证据显示,最重要的采取快速卒中干预的时间窗是在院前。早期干预还需同时控制急性期患者出现的心脏合并症、高血糖等并发症。为挽救生命,必要时对大面积梗塞者可行去骨瓣减压术。
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卒中并发症
关注血压管理及吞咽障碍
英国Bath教授介绍,目前对于卒中早期的血压管理存在很多争议,血压增高使患者预后变差,但降低血压可能导致局部脑供血不足。硝酸甘油贴膜在降低血压的同时,并不降低脑血流量,有可能成为今后卒中后降压治疗的理想选择,目前正在进行的大型临床试验(ENOS)将为回答这些问题提供依据。美国Morgenstern教授指出,美国心脏学会(AHA)指南推荐的卒中后血压控制,已较以前更为积极。
北京天坛医院张婧等研究发现,单侧半球卒中可导致吞咽障碍,主要以咽期吞咽启动延迟为主。单侧半球卒中往往由于损伤了吞咽皮质本身或吞咽皮质与脑干吞咽中枢的联系而导致自主吞咽启动困难,表现为吞咽延迟。对比健康者与卒中后吞咽障碍者相关脑区的差异发现,卒中后吞咽障碍者吞咽相关脑区的激活数目和激活体积减少。吞咽延迟是吞咽高级中枢损伤的结果。额叶次级运动区和部分颞顶枕区有计划吞咽前运动、制定策略及综合各种相关感觉运动信息等功能,对吞咽启动具有重要作用。
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■ 其他会议亮点
出血性卒中
在动脉瘤导致的出血性卒中方面,广州军区武汉总医院马廉亭教授介绍,以往血管内治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着血管内栓塞技术逐渐成熟,介入治疗已成为颅内动脉瘤的重要治疗方法。
深圳市人民医院褚晓凡等应用数学方式对不规则血肿形态进行测量和分析,用图像测量软件测量脑出血患者头颅CT最大血肿平面的周长(L)、面积(S)、直径(A)和横径(B)。将周长与面积的比值(L/S)设为X;以直径A及横径B做出的规则椭圆形作为参照物,将不同A、B轴线椭圆形的周长与面积的比值(L1/S1)设为X1。X与X1的比值(X/X1)称为血肿不规则指数(R)。R可作为不规则血肿的评价工具,R>1.3是患者继续出血的危险因素。
短暂性脑缺血发作
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美国加州大学Johnston教授指出,既往研究认为短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中的病因相同,其评定方法和二级预防策略也相同。但新近研究表明,TIA与卒中的差异比以前认为的要大。许多研究显示,TIA后短期内发生卒中的危险很高,表明TIA后神经功能虽然恢复,但患者仍处于高危状态。神经功能的快速恢复提示患者病理生理情况不稳定,即使是局灶性神经功能缺失症状超过24小时的卒中患者,如果神经功能快速恢复,也提示短期内再发卒中的危险增高。因此,ABCD2评分在评价入院的紧迫性与必要性方面是有益的。
血管性认知功能障碍
第三军医大学第一附属医院陈康宁教授等进行的动物实验证明,颈动脉狭窄到一定程度时可导致大鼠认知功能障碍,而且认知功能障碍的程度与颈动脉狭窄程度正相关。药物治疗和解除颈动脉狭窄治疗(模拟颈动脉支架置入)均可改善大鼠的认知功能。临床研究也证明,颈动脉支架置入后1个月时,患者认知功能明显改善,6个月时认知功能获进一步改善。解放军总医院谭纪萍等对相关的病例对照研究进行成组比较后得出,冠心病、脑卒中和贫血病史可能为轻度认知功能损害(MCI)的独立危险因素。
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卒中基础研究
美国Fisher教授谈到,颅外动脉粥样硬化的病理变化与全身动脉粥样硬化相似,炎症和新生血管是其主要因素。而颅内动脉粥样硬化的病理则不同:斑块溃疡少见,可能由于滋养血管较少;血栓形成多见,可能与颅内血管斑块破裂相关。颅内血管的这些特征也许是导致华法林与阿司匹林治疗效果无明显差别的原因。
北京大学第一医院袁云等分析了CADASIL(伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病)的临床表现和基因突变规律,指出我国患者发生卒中的平均年龄低于德国和日本。该疾病主要表现为卒中和认知障碍,个别患者伴随周围神经和肾功能异常。热点突变在3和4号外显子,次热点突变为6和11号外显子。不同突变导致的症状存在很大差别。
解放军总医院李宝民研究了经颈动脉溶栓治疗对兔脑静脉窦血栓模型的影响,结果显示溶栓组局部脑血流量显著高于抗凝组和对照组。颈动脉注射尿激酶治疗静脉窦血栓的效果肯定,即使不能开通静脉窦,局部脑血流量及脑含水量仍有明显改善。, 百拇医药