把脉社区改革“切入点”
【编者按】
自从国家开展社区卫生改革以来，各地涌现出不同的模式，处于尝试当中的模式可谓百花齐放。什么样的模式最佳？怎样的改革切入点最合适？在没有获得一个科学的定论之前，专家学者们各有各的看法。此次厦门又传出社区卫生改革的新思路，再次引起业内的关注。
卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授通过研究各地从体制、机制、编制、监管等的不同改革“切入点”，以及对各地的经济条件、经济体制改革环境、政策导向等原因进行了分析，提出社区卫生服务机构的“切入点”应是“政府主导下公益性的、非营利性的运行机制”的观点，值得参考。
新任卫生部部长陈竺上任后，在中国社区卫生协会成立大会上，第一次公开发表讲话时一语道明：“社区卫生服务工作是当前城市卫生工作的重中之重”、“要把发展社区卫生服务作为城市卫生改革的突破口”。
那么，“突破口”的“切入点”该是什么？
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“切入点”的不同选择
至今，各地社区改革对“切入点”的选择是不同的。
一种选择是体制。有的着力于构建“政府办”为主体的社区卫生服务体系。如北京市政府明确提出：“以发展社区卫生服务为切入点。”坚持政府主导，坚持城乡统筹；加快“三个回归”，即公益性质的回归，社区公共卫生服务功能的回归，患者到社区就医的回归；计划投入20多亿元，规划设置360个中心，2700个站，从而建成公立的社区卫生服务体系。而有的着力于构建以民营为主体的社区卫生服务体系。如苏州市政府明确提出：“加快形成多元化兴办社区卫生的格局”、“采用公开招标的方式，吸引社会力量兴办社区卫生服务机构，培育和完善社区卫生服务市场”。目前，苏州古城区有39个社区卫生服务中心(站)，其中37个民营，2个由市立医院主办，后者被群众喻为“盆景”。
另一种选择是机制。有的着力于“收支两条线”，收入全部上缴财政专户，支出全部由财政保障，如北京、上海、宁夏、甘肃、陕西、杭州、深圳、成都等地都实施了“收支两条线”。而有的着力于“养事不养人、购买服务”，按项目给予财政补偿或补贴，如公共卫生补偿、药品“加成率”的补贴、人员培训补助等等，这种模式的问题在于人力成本如何计算，由谁支付，如何支付。
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再一种选择是编制。有的着力于定编，全部人员“吃皇粮”，以利于人才的引进，供养保障有利于稳定人心。如杭州市、湘潭市就采取定编、定岗、不定人，人员实行公开招聘、合同制聘用，实行岗位管理、绩效考核，推行岗位工资和绩效工资。而有的只强调配置标准，人员的聘用、工资的发放由其自主决定。
还有一种选择是监管。有的根据区域卫生发展规划，整合卫生资源，按配置标准设置社会卫生服务机构，严把准入制。如吉林省组建省、市、区的社区卫生管理办公室，列为财政全额拨款的事业单位，负责指导、监管、考核、评估社区卫生服务工作。而有的采取“托管”，如广州市越秀区将原东山区6个社区卫生服务中心的人、财、物全部交给中山大学附属第一医院经营管理。另有更多的是卫生服务功能上的探索，在此不一一细说。
切入原因的三大说法
是什么原因促使各地作出不同选择？
一种说法是不同的经济条件。如宿迁市将135个公立医疗机构整体拍卖转制为民营，其中1个股份合作制，原因是“穷”。并有报告认为，这对于经济欠发达地区有指导意义。可宁夏同为经济欠发达地区，但把布点的社区卫生服务中心(站)列为事业单位编制，实行全额预算管理。更值得关注的是财政收入“日进亿元”的苏州市，古城区的3所公立区医院照样拍卖转制为民营医院，而不是按照中央要求将区医院“下沉”组建为社区卫生服务中心(站)，当地对社区卫生服务机构通过竞标方式，吸引企业保健站以及浙江、福建等地民间资本，成立以民营为主体的社区卫生服务网络。由此可见，经济条件并不是一个决定性因素。
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另一种说法是经济体制改革的大环境。1997年党的十五大报告指出：“公有制为主体，多种所有制经济共同发展，是我国社会主义初级阶段的一项基本经济制度。”另外还特别强调：“公有制实现形式可以而且应当多样化”。之后，在国有企业改制“国退民进”的大环境下，有的地方企、事不分，把卫生事业机构同样推上了拍卖转制的“风暴”中，“即使违心，也只好跟着感觉走”。有的虽无“拍卖”，但也实行了承包制或租赁制。可是多数地区的领导头脑冷静，有坚定者，也有静观者，至少没有“盲从”。由此可见，经济体制改革的大环境也不是一个决定性的原因。
再一种说法是改革导向。国务院先后出台的“支持个体开业行医”，“鼓励和支持集体经济组织、城镇街道组织举办医疗卫生设施，鼓励民主党派、群众团体办卫生机构，鼓励离休医务人员举办卫生机构”，“以公有制为主导，鼓励多种经济成分参与卫生机构的发展”，“可以由政府和集体投资举办，也可以合作经营。允许社会个人投资举办医院和医疗诊所”，“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理”，以及地方政府出台的政策，如江苏省政府出台的政策就有“发展增量以民办为主，调整存量以公办为主的原则”，“各类民间资本可以独资、合资、合作，项目融资等形式举办医疗机构”，“鼓励民间资本举办社区卫生服务资源缺少或特色明显的医疗机构”，“民办非营利性医疗机构在扣除办医成本、预留发展基金，以及按国家有关规定提取其他必需费用后，出资人可以从办医结余中取得合理回报”，“鼓励民办医疗机构参与发展社区卫生服务。根据公平、择优的原则，采取公开招标的形式，吸引民办医疗机构参与社区卫生服务体系建设，培育和完善社区卫生服务市场”等等。无疑，这些政策导向产生了相当的影响，有的闻风而动，积极实施。目前，江苏全省2100多个社区卫生服务机构中民营的就有650个，接近三分之一。但是，多数地区抱静观态度，特别在构建社区卫生服务体系时，引进民间资本持慎重态度。由此可见，政策导向也难说是一个决定性的原因。
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那么，决定性的原因是什么呢？
关于卫生事业的性质，通过数十年的理论探讨和反复实践，党中央和国务院在1997年作出的《关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)已明确：“我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”同时，从中央决策层面上第一次在《决定》中提出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”2006年2月21日，国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出了“五个坚持”，特别强调对性质要坚持社区卫生服务公益性；对发展路径要坚持政府主导，鼓励社会力量参与，多渠道发展社区卫生服务。在以后出台的配套文件中进一步阐明：政府主导，不仅是政策导向、设置规划、部门协调，重点是公立为主，政府办为主，区级和设区的市级政府负主责；坚持公益性质，不以营利为目的。
对“鼓励社会力量参与”，卫生部新闻发言人毛群安在2006年2月10日新闻发布会上曾说：“社区卫生服务必须按照公益性事业单位来运行，欢迎社会资本的加入”、“如果社会力量投资公益性社区卫生机构，我们欢迎”。之后，卫生部在社区卫生服务配套文件解读中进一步阐明：“社区卫生服务中心应以公立为主”、“社区卫生服务站可以采取多元化举办模式”、“社会力量参与举办也不能以营利为目的，所投入的资金和收入节余只能用于对居民的社区卫生服务”。但有的地区在《决定》发布后公然提出：“由政府包办的转变为社会兴办，把竞争性的事业当作经营工作来看待，当作产业来办”、“我们把预防保健服务作为政府行为。把竞争性的服务推向市场”。
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可见各地对社区卫生服务机构的性质和发展路径存在不同认识，笔者认为，这应该就是对“切入点”作出不同选择的真正原因。
从运行机制切入
通过上述分析，我们该选择哪个“切入点”？
一般认为是体制。因为体制(机构的性质)往往决定机制、编制(包括分配)和监管。这不无道理，如政府办的体制，理当实行财政负责的机制，事业单位的编制和直接监管的方式。而民营的体制、自然实行自主经营、财政补贴的机制，用人自主的制度和可以委托监管的方式。这说明体制、机制、编制、监管之间是相关的。
但是，公立的、政府办的卫生事业单位目前都完全体现公益性了吗？全国县级医院97%是公立的，可公益性最受质疑的就是这些公立医院，根本原因在于这些医院的运行机制，在财政补助仅占总收入9.1%的条件下，实行的是以药养医、鼓励创收的运行机制。同样，公立社区卫生服务机构在财政补助13.6%的条件下，也是很难保持公益性的。因此，问题不完全在于体制，关健是运行机制。笔者认为，在政府主导下公益性的、非营利性的运行机制应是最佳“切入点”。
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今年7月21日，国务院总理温家宝在考察北京市社区卫生工作时指出：“建设社区医疗卫生服务体系和建立城镇居民基本医疗保险制度是整个医疗改革的重要组成部分，此方案设计、制度建立、体系建设都要遵循公益性的原则。”今年的6月19日，吴仪副总理在全国城市社区卫生工作会议上总结三条基本经验中的一条就是：“把政府主导作为保证社区卫生服务公益性质的基本前提。”并说：“只有这样，才能保证社区卫生事业沿着正确的方向发展。”至此，对社区卫生服务完善公益性已讲得再明白不过了。
笔者认为要做到这一点，须面对现实，宜分类指导，可以从两个方面来思考。
一个方面是公立社区卫生服务机构如何体现公益性？
一是要充分认识到城市实现人人享有基本卫生保健目标的载体是社区卫生服务体系，建设这个体系的主要责任者是政府。二是按建制街道设置的社区卫生服务中心应由区级政府和设区的市级政府负主责。有条件的地方，实行中心和站一体化，站也由政府办；一时不具备条件的，服务站可以鼓励社区力量参与，这与农村建制乡镇卫生院由政府办、卫生室可以多元化的政策一致。最近，卫生部调查数据显示，社区卫生服务机构政府办的比重已从2005年的4%上升到60%，足见其发展趋势。三是财政上实行全额管理、差额补助的政策，即“收支两条线”的管理办法。至于如何做好“收支两条线”工作，避免再现计划经济时期出现“吃大锅饭”的弊端，在今年全国城市社区卫生服务工作会议上，杭州市上城区人民政府等单位介绍了具有可操作性的经验，卫生部给予了充分肯定，值得关注与借鉴。
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另一个方面是民营社区卫生服务机构如何体现公益性？
一是“鼓励社会力量参与”宜理解为由慈善机构提供公益基金而不是由民间资本来办，如农工民主党的初级卫生保健基金会举办的卫生院以及企、事业单位的医疗卫生机构的资源整合。否则，在非营利性机构中，资本的逐利性与公益性的矛盾很难协调。
二是在准入时，要十分明确是非营利性投资。当年确定将医疗机构分为营利性与非营利性两类管理的原则，前者是不能分红的，结余只能用于再发展，而后者按章纳税后允许分红。现在有的地方政策对民营非营利性医疗机构允许“回报”，提供了“擦边球”政策，似有违初衷。如决意分红，应按营利性医疗机构准入进行监管。
三是财政实行全额管理、定项补助的政策。对属于“购买服务”的项目，应按市场交易的规则，平等协商，签订合同，按约定办事。而不是单方按“指令办事”。这也许就是政府主导与市场机制相结合的“联结点”。对非“购买服务”的项目，如基建(或房租)、设备、人才培养等，按政策适当补助。
关于政府办与民营办的利弊分析，文献颇多。实际上是利弊并存，问题是如何存利去弊。笔者由此联想到“宿迁模式”之争也该结束了，改革不必拘泥于历史，谁是谁非，宜面对现实，按中央坚持公益性的原则，重新认识，回归公益、调整政策，再行部署。, http://www.100md.com(本报特约撰稿人 周寿祺)
自从国家开展社区卫生改革以来，各地涌现出不同的模式，处于尝试当中的模式可谓百花齐放。什么样的模式最佳？怎样的改革切入点最合适？在没有获得一个科学的定论之前，专家学者们各有各的看法。此次厦门又传出社区卫生改革的新思路，再次引起业内的关注。
卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授通过研究各地从体制、机制、编制、监管等的不同改革“切入点”，以及对各地的经济条件、经济体制改革环境、政策导向等原因进行了分析，提出社区卫生服务机构的“切入点”应是“政府主导下公益性的、非营利性的运行机制”的观点，值得参考。
新任卫生部部长陈竺上任后，在中国社区卫生协会成立大会上，第一次公开发表讲话时一语道明：“社区卫生服务工作是当前城市卫生工作的重中之重”、“要把发展社区卫生服务作为城市卫生改革的突破口”。
那么，“突破口”的“切入点”该是什么？
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“切入点”的不同选择
至今，各地社区改革对“切入点”的选择是不同的。
一种选择是体制。有的着力于构建“政府办”为主体的社区卫生服务体系。如北京市政府明确提出：“以发展社区卫生服务为切入点。”坚持政府主导，坚持城乡统筹；加快“三个回归”，即公益性质的回归，社区公共卫生服务功能的回归，患者到社区就医的回归；计划投入20多亿元，规划设置360个中心，2700个站，从而建成公立的社区卫生服务体系。而有的着力于构建以民营为主体的社区卫生服务体系。如苏州市政府明确提出：“加快形成多元化兴办社区卫生的格局”、“采用公开招标的方式，吸引社会力量兴办社区卫生服务机构，培育和完善社区卫生服务市场”。目前，苏州古城区有39个社区卫生服务中心(站)，其中37个民营，2个由市立医院主办，后者被群众喻为“盆景”。
另一种选择是机制。有的着力于“收支两条线”，收入全部上缴财政专户，支出全部由财政保障，如北京、上海、宁夏、甘肃、陕西、杭州、深圳、成都等地都实施了“收支两条线”。而有的着力于“养事不养人、购买服务”，按项目给予财政补偿或补贴，如公共卫生补偿、药品“加成率”的补贴、人员培训补助等等，这种模式的问题在于人力成本如何计算，由谁支付，如何支付。
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再一种选择是编制。有的着力于定编，全部人员“吃皇粮”，以利于人才的引进，供养保障有利于稳定人心。如杭州市、湘潭市就采取定编、定岗、不定人，人员实行公开招聘、合同制聘用，实行岗位管理、绩效考核，推行岗位工资和绩效工资。而有的只强调配置标准，人员的聘用、工资的发放由其自主决定。
还有一种选择是监管。有的根据区域卫生发展规划，整合卫生资源，按配置标准设置社会卫生服务机构，严把准入制。如吉林省组建省、市、区的社区卫生管理办公室，列为财政全额拨款的事业单位，负责指导、监管、考核、评估社区卫生服务工作。而有的采取“托管”，如广州市越秀区将原东山区6个社区卫生服务中心的人、财、物全部交给中山大学附属第一医院经营管理。另有更多的是卫生服务功能上的探索，在此不一一细说。
切入原因的三大说法
是什么原因促使各地作出不同选择？
一种说法是不同的经济条件。如宿迁市将135个公立医疗机构整体拍卖转制为民营，其中1个股份合作制，原因是“穷”。并有报告认为，这对于经济欠发达地区有指导意义。可宁夏同为经济欠发达地区，但把布点的社区卫生服务中心(站)列为事业单位编制，实行全额预算管理。更值得关注的是财政收入“日进亿元”的苏州市，古城区的3所公立区医院照样拍卖转制为民营医院，而不是按照中央要求将区医院“下沉”组建为社区卫生服务中心(站)，当地对社区卫生服务机构通过竞标方式，吸引企业保健站以及浙江、福建等地民间资本，成立以民营为主体的社区卫生服务网络。由此可见，经济条件并不是一个决定性因素。
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另一种说法是经济体制改革的大环境。1997年党的十五大报告指出：“公有制为主体，多种所有制经济共同发展，是我国社会主义初级阶段的一项基本经济制度。”另外还特别强调：“公有制实现形式可以而且应当多样化”。之后，在国有企业改制“国退民进”的大环境下，有的地方企、事不分，把卫生事业机构同样推上了拍卖转制的“风暴”中，“即使违心，也只好跟着感觉走”。有的虽无“拍卖”，但也实行了承包制或租赁制。可是多数地区的领导头脑冷静，有坚定者，也有静观者，至少没有“盲从”。由此可见，经济体制改革的大环境也不是一个决定性的原因。
再一种说法是改革导向。国务院先后出台的“支持个体开业行医”，“鼓励和支持集体经济组织、城镇街道组织举办医疗卫生设施，鼓励民主党派、群众团体办卫生机构，鼓励离休医务人员举办卫生机构”，“以公有制为主导，鼓励多种经济成分参与卫生机构的发展”，“可以由政府和集体投资举办，也可以合作经营。允许社会个人投资举办医院和医疗诊所”，“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理”，以及地方政府出台的政策，如江苏省政府出台的政策就有“发展增量以民办为主，调整存量以公办为主的原则”，“各类民间资本可以独资、合资、合作，项目融资等形式举办医疗机构”，“鼓励民间资本举办社区卫生服务资源缺少或特色明显的医疗机构”，“民办非营利性医疗机构在扣除办医成本、预留发展基金，以及按国家有关规定提取其他必需费用后，出资人可以从办医结余中取得合理回报”，“鼓励民办医疗机构参与发展社区卫生服务。根据公平、择优的原则，采取公开招标的形式，吸引民办医疗机构参与社区卫生服务体系建设，培育和完善社区卫生服务市场”等等。无疑，这些政策导向产生了相当的影响，有的闻风而动，积极实施。目前，江苏全省2100多个社区卫生服务机构中民营的就有650个，接近三分之一。但是，多数地区抱静观态度，特别在构建社区卫生服务体系时，引进民间资本持慎重态度。由此可见，政策导向也难说是一个决定性的原因。
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那么，决定性的原因是什么呢？
关于卫生事业的性质，通过数十年的理论探讨和反复实践，党中央和国务院在1997年作出的《关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)已明确：“我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”同时，从中央决策层面上第一次在《决定》中提出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”2006年2月21日，国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出了“五个坚持”，特别强调对性质要坚持社区卫生服务公益性；对发展路径要坚持政府主导，鼓励社会力量参与，多渠道发展社区卫生服务。在以后出台的配套文件中进一步阐明：政府主导，不仅是政策导向、设置规划、部门协调，重点是公立为主，政府办为主，区级和设区的市级政府负主责；坚持公益性质，不以营利为目的。
对“鼓励社会力量参与”，卫生部新闻发言人毛群安在2006年2月10日新闻发布会上曾说：“社区卫生服务必须按照公益性事业单位来运行，欢迎社会资本的加入”、“如果社会力量投资公益性社区卫生机构，我们欢迎”。之后，卫生部在社区卫生服务配套文件解读中进一步阐明：“社区卫生服务中心应以公立为主”、“社区卫生服务站可以采取多元化举办模式”、“社会力量参与举办也不能以营利为目的，所投入的资金和收入节余只能用于对居民的社区卫生服务”。但有的地区在《决定》发布后公然提出：“由政府包办的转变为社会兴办，把竞争性的事业当作经营工作来看待，当作产业来办”、“我们把预防保健服务作为政府行为。把竞争性的服务推向市场”。
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可见各地对社区卫生服务机构的性质和发展路径存在不同认识，笔者认为，这应该就是对“切入点”作出不同选择的真正原因。
从运行机制切入
通过上述分析，我们该选择哪个“切入点”？
一般认为是体制。因为体制(机构的性质)往往决定机制、编制(包括分配)和监管。这不无道理，如政府办的体制，理当实行财政负责的机制，事业单位的编制和直接监管的方式。而民营的体制、自然实行自主经营、财政补贴的机制，用人自主的制度和可以委托监管的方式。这说明体制、机制、编制、监管之间是相关的。
但是，公立的、政府办的卫生事业单位目前都完全体现公益性了吗？全国县级医院97%是公立的，可公益性最受质疑的就是这些公立医院，根本原因在于这些医院的运行机制，在财政补助仅占总收入9.1%的条件下，实行的是以药养医、鼓励创收的运行机制。同样，公立社区卫生服务机构在财政补助13.6%的条件下，也是很难保持公益性的。因此，问题不完全在于体制，关健是运行机制。笔者认为，在政府主导下公益性的、非营利性的运行机制应是最佳“切入点”。
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今年7月21日，国务院总理温家宝在考察北京市社区卫生工作时指出：“建设社区医疗卫生服务体系和建立城镇居民基本医疗保险制度是整个医疗改革的重要组成部分，此方案设计、制度建立、体系建设都要遵循公益性的原则。”今年的6月19日，吴仪副总理在全国城市社区卫生工作会议上总结三条基本经验中的一条就是：“把政府主导作为保证社区卫生服务公益性质的基本前提。”并说：“只有这样，才能保证社区卫生事业沿着正确的方向发展。”至此，对社区卫生服务完善公益性已讲得再明白不过了。
笔者认为要做到这一点，须面对现实，宜分类指导，可以从两个方面来思考。
一个方面是公立社区卫生服务机构如何体现公益性？
一是要充分认识到城市实现人人享有基本卫生保健目标的载体是社区卫生服务体系，建设这个体系的主要责任者是政府。二是按建制街道设置的社区卫生服务中心应由区级政府和设区的市级政府负主责。有条件的地方，实行中心和站一体化，站也由政府办；一时不具备条件的，服务站可以鼓励社区力量参与，这与农村建制乡镇卫生院由政府办、卫生室可以多元化的政策一致。最近，卫生部调查数据显示，社区卫生服务机构政府办的比重已从2005年的4%上升到60%，足见其发展趋势。三是财政上实行全额管理、差额补助的政策，即“收支两条线”的管理办法。至于如何做好“收支两条线”工作，避免再现计划经济时期出现“吃大锅饭”的弊端，在今年全国城市社区卫生服务工作会议上，杭州市上城区人民政府等单位介绍了具有可操作性的经验，卫生部给予了充分肯定，值得关注与借鉴。
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另一个方面是民营社区卫生服务机构如何体现公益性？
一是“鼓励社会力量参与”宜理解为由慈善机构提供公益基金而不是由民间资本来办，如农工民主党的初级卫生保健基金会举办的卫生院以及企、事业单位的医疗卫生机构的资源整合。否则，在非营利性机构中，资本的逐利性与公益性的矛盾很难协调。
二是在准入时，要十分明确是非营利性投资。当年确定将医疗机构分为营利性与非营利性两类管理的原则，前者是不能分红的，结余只能用于再发展，而后者按章纳税后允许分红。现在有的地方政策对民营非营利性医疗机构允许“回报”，提供了“擦边球”政策，似有违初衷。如决意分红，应按营利性医疗机构准入进行监管。
三是财政实行全额管理、定项补助的政策。对属于“购买服务”的项目，应按市场交易的规则，平等协商，签订合同，按约定办事。而不是单方按“指令办事”。这也许就是政府主导与市场机制相结合的“联结点”。对非“购买服务”的项目，如基建(或房租)、设备、人才培养等，按政策适当补助。
关于政府办与民营办的利弊分析，文献颇多。实际上是利弊并存，问题是如何存利去弊。笔者由此联想到“宿迁模式”之争也该结束了，改革不必拘泥于历史，谁是谁非，宜面对现实，按中央坚持公益性的原则，重新认识，回归公益、调整政策，再行部署。, http://www.100md.com(本报特约撰稿人 周寿祺)