急性心肌梗死的非典型表现
【编者按】
急诊医生接诊的往往都是病情凶险的患者，诊断稍有差池，后果通常非常严重。基层医疗机构由于人员精简，每一位医生都有机会接诊到急症病人，提高急诊水平非常有必要，《急诊医生手记》专栏愿助基层医生一臂之力。
近期，我们科接诊了几例急性心肌梗死的患者，其中有的患者由于缺乏典型临床表现，例如胸痛的性质、部位不典型，或心电图异常表现不明显等，对于经验不足的年轻医生来说，快速做出诊断并非易事，且易导致误诊、漏诊及医疗纠纷的发生，因此，临床医生对于此类心肌梗死应该特别予以重视。
急性心肌梗死的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血或伴有血管痉挛，冠脉血管腔可以发生突然的闭塞，导致心肌缺血坏死。急性心肌梗死是急诊的常见急症之一，发病急骤、病情凶险、死亡率很高。情绪激动、紧张劳累往往是其诱因。根据其缺血性胸痛、心电图改变、心肌酶系升高等临床特征，典型的心肌梗死一般诊断并不困难。但在临床工作中，一些患者的病情往往并不典型，症状表现也形式多样，确诊并非易事。例如；有些患者表现为牙痛、脖颈痛、咽痛、上腹痛或腹痛伴恶心、呕吐等，还有的以晕厥为主要表现，如不注意识别，往往诊断为胃炎、颈椎病、心律失常等，后果非常严重。
以今年7月我们救治的一位患者为例，该患者男性，50余岁，平素体健，否认冠心病、糖尿病及高血压病史，因连续几天工作紧张、劳累，在北京西站送站时突发持续性胸闷、胸痛、头晕不能站立，经救护车紧急送来本院急诊。查体：血压正常，为130/75mmHg(毫米汞柱)，心率40次/分左右，律齐；心电图示：窦性心动过缓，无ST-T改变；急查心肌酶、肌钙蛋白正常； 尽管缺乏酶学及心电图的确切依据，根据临床经验并结合患者的临床表现(指突发持续胸痛、突发窦性心动过缓、发病时间短，可能心肌酶及肌钙蛋白未及升高)，我们仍高度怀疑患者可能是下壁心肌梗死。在给予紧急处置后做急诊心动超声，超声结果显示：下壁心肌节段性运动异常，考虑为下壁心肌梗死，立即送患者至导管室行冠脉介入，结果证实了我们的判断：术中见右冠脉血栓形成，安放支架后患者转危为安。
上述病例欲说明的是，若根据①典型缺血性胸痛；②心电图病理性Q波或ST-T的改变；③心梗早期生化标志物等，做出心肌梗死的快速诊断和治疗并不难，但以晕厥、低血压、心率慢、心衰、无胸痛或胸痛不典型，特别是心电图不典型，就诊早而心梗早期生化标志物又未及升高的非典型心梗患者也不少见，作为急诊一线的医护人员应该提高警惕，对不典型心肌梗死要有足够的认识，尽可能早地做出准确诊断，及时治疗，杜绝误诊、误治或漏诊的发生，挽救患者的生命。, http://www.100md.com(北京世纪坛医院急诊科副主任医师 解跃辉)
急诊医生接诊的往往都是病情凶险的患者，诊断稍有差池，后果通常非常严重。基层医疗机构由于人员精简，每一位医生都有机会接诊到急症病人，提高急诊水平非常有必要，《急诊医生手记》专栏愿助基层医生一臂之力。
近期，我们科接诊了几例急性心肌梗死的患者，其中有的患者由于缺乏典型临床表现，例如胸痛的性质、部位不典型，或心电图异常表现不明显等，对于经验不足的年轻医生来说，快速做出诊断并非易事，且易导致误诊、漏诊及医疗纠纷的发生，因此，临床医生对于此类心肌梗死应该特别予以重视。
急性心肌梗死的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血或伴有血管痉挛，冠脉血管腔可以发生突然的闭塞，导致心肌缺血坏死。急性心肌梗死是急诊的常见急症之一，发病急骤、病情凶险、死亡率很高。情绪激动、紧张劳累往往是其诱因。根据其缺血性胸痛、心电图改变、心肌酶系升高等临床特征，典型的心肌梗死一般诊断并不困难。但在临床工作中，一些患者的病情往往并不典型，症状表现也形式多样，确诊并非易事。例如；有些患者表现为牙痛、脖颈痛、咽痛、上腹痛或腹痛伴恶心、呕吐等，还有的以晕厥为主要表现，如不注意识别，往往诊断为胃炎、颈椎病、心律失常等，后果非常严重。
以今年7月我们救治的一位患者为例，该患者男性，50余岁，平素体健，否认冠心病、糖尿病及高血压病史，因连续几天工作紧张、劳累，在北京西站送站时突发持续性胸闷、胸痛、头晕不能站立，经救护车紧急送来本院急诊。查体：血压正常，为130/75mmHg(毫米汞柱)，心率40次/分左右，律齐；心电图示：窦性心动过缓，无ST-T改变；急查心肌酶、肌钙蛋白正常； 尽管缺乏酶学及心电图的确切依据，根据临床经验并结合患者的临床表现(指突发持续胸痛、突发窦性心动过缓、发病时间短，可能心肌酶及肌钙蛋白未及升高)，我们仍高度怀疑患者可能是下壁心肌梗死。在给予紧急处置后做急诊心动超声，超声结果显示：下壁心肌节段性运动异常，考虑为下壁心肌梗死，立即送患者至导管室行冠脉介入，结果证实了我们的判断：术中见右冠脉血栓形成，安放支架后患者转危为安。
上述病例欲说明的是，若根据①典型缺血性胸痛；②心电图病理性Q波或ST-T的改变；③心梗早期生化标志物等，做出心肌梗死的快速诊断和治疗并不难，但以晕厥、低血压、心率慢、心衰、无胸痛或胸痛不典型，特别是心电图不典型，就诊早而心梗早期生化标志物又未及升高的非典型心梗患者也不少见，作为急诊一线的医护人员应该提高警惕，对不典型心肌梗死要有足够的认识，尽可能早地做出准确诊断，及时治疗，杜绝误诊、误治或漏诊的发生，挽救患者的生命。, http://www.100md.com(北京世纪坛医院急诊科副主任医师 解跃辉)