微创治疗锁骨骨折进展
微创治疗锁骨骨折进展
一锁骨解剖：
呈横S形弯曲，架于胸廓前上方，位置表浅，全长位于皮下，可以清楚触及。胸骨端粗大，肩峰端扁平。内侧2/3凸向前；呈三棱棒形，外侧1/3凸向后，呈扁平形；中段骨直径最小，是薄弱点，在轴向的负荷作用于弯曲的锁骨会形成一剪式应力，中段容易骨折特别是移行即中外1/3处更多见。
二 锁骨骨折分型：
按部位分外1/3骨折(12%-15%)，中1/3骨折(75%-80%)，内1/3骨折(5%-6%)
外1/3分Ⅰ，Ⅱ(ⅡA、ⅡB)，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型 ； 中1/3骨折又有横行、斜行或粉碎性；内1/3分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型。
三 疗效评定标准根据骨折复位质量、骨愈合时间和肩关节功能标准评定[1]。优：骨折达解剖复位，骨折2～3个月骨性愈合，局部无疼痛，上肢及肩关节活动正常。良：复位达解剖位置80%，骨愈合在3～4个月，骨折周围基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常。尚可：复位达解剖位置50%左右，骨愈合4～5个月，提重物时或剧烈活动后周围关节酸痛，肩关节活动受限。差：内固定不牢靠，骨折端不稳，需再次手术。
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四骨折从原本强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点，逐步演变为保护骨折局部血运的生物学固定达到二期骨愈合的观点，即生物的、合理的接骨术的观点。此治疗观念转变使我们尽量想把医源性损伤降低到最低[2]。体现在治疗锁骨骨折时：
1 闭合复位内固定：鲍琨[3]等采用电视下闭合经皮植入克氏针复位固定锁骨骨折，取得了很好的社会效益。姜文学[4]等研制锁骨空芯加压螺纹钉，代替克氏针应用于临床，治疗锁骨中段骨折，取得了很满意的效果。杨宏海[5]等骨圆针打入近端髓腔，并使螺纹端穿出皮质l～2mm。将多余的针尾剪短、折弯后留于皮外并选用带螺纹骨圆针可有效防止退针或针游走现象。治疗优良率达95.5%。操作简单，损伤小，符合当今微创手术的发展方向。术后瘢痕小，适合大多数患者，尤其是易为女性患者所接受。本手术对骨折血运破坏很小，尤其对骨折端皮肤挫伤严重、有感染或坏死可能的锁骨骨折适用。术后骨折愈合快，可早期活动(术后第2天即可)，而适当功能锻炼不仅避免了冻结肩等并发症，更促进了骨折的愈合。
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2小切口切开复位内固定：
根据手术方式和内固定物的选择分以下几种：
A 丝线：韩俊[6]用10号粗丝线贯穿骨折捆扎内固定治疗锁骨骨折，能避免单纯结扎后易松动后易使骨折端移位，可避免再次手术取内固定材料和材料刺激组织影响骨痂或伤口愈合。
B克氏针：陈炳锐[7]等选用克氏针内固定治疗锁骨骨折，疗效满意。杜奇涛[8]等认为克氏针加“8”字钢丝固定治疗锁骨骨折，能增加骨折固定的牢靠性，特别是运用于锁骨外端骨折，符合生物力学原理和要求。手术关键在于固定物通过骨折线且能够在锁骨内穿行一定距离以提供稳定性。因此，根据锁骨的不规则形态特点，选择合适的穿针人点就非常重要。适宜的穿刺点既要保证固定物通过骨折线且能够在锁骨内穿行一定距离以提供稳定性，同时应能提供安全简便的手术操针
C三棱针：乔光曦[9]等认为，三棱针较克氏针在抗弯曲和防止旋转更具有优势，改用三棱针内固定治疗锁骨骨折，手术操作基本同克氏针，但比克氏针固定更牢靠。
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D空心拉力螺钉固定：按锁骨骨折的Elward分类，对于锁骨骨折中段Ⅱ、Ⅴ型骨折中除长斜形，严重粉碎骨折可能引起术后骨折断端稳定性欠佳外，均可采用微创空心拉力钉内固定。郝春波等[10]术中推开少量的骨膜，挑起远端，用1.2mm克氏针从骨折远端髓内中央钻入，经锁骨锥形结节处钻出至肩后方，经皮穿出，肩后行小切口，套入空心钻，复位后空心钻穿入骨折近端至锁骨近端弯曲处，退出空心钻，空心丝锥攻丝，拧入4.5mm空心拉力钉，退出克氏针。
E 中空加压螺钉：对患者不能忍受保守治疗痛苦的横型或短斜型粉碎有移位的锁骨骨折病例李鼎斌[11]采用小切口胸前顺行中空加压螺钉内固定方法治疗35例锁骨骨折，术后平均随访6.5个月，骨折均愈合，伤口无感染。愈合时间为1.5～3个月，平均2.1月，优32例(91.43%)，良3例(8.57%)避免了内固定的松动、滑脱，对肩关节功能锻炼影响小，可早期活动(术后第2天即可)，而适当功能锻炼不仅避免了冻结肩等并发症。中空加压螺钉作内固定材料，具有足够的、比克氏针更强大的抗折弯、抗旋转、抗拔除力，且对于横断骨折还可在骨折端加压固定。谢富荣[12]大量的临床结果表明，该螺钉与克氏针比较在固定强度和术后功能以及减少并发症方面具有明显的优势，生物力学实验表明其抗折弯力是67.4 N，约为中2.5 mm克氏针的11.3倍，在新鲜尸体锁骨上的抗拔除力和抗旋转力分别是后者的36.7倍和31.2倍。
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锁骨骨折是一种常见的损伤，应该认识到它很少需要作切开复位。因传统方法治疗锁骨骨折存在不易固定、软组织发生溃疡、需反复整复、畸形愈合、延迟愈合及不愈合、患肢外展和上举受限等问题,近年来切复手术增加。多采用重建钢板，对有锁骨远端的骨折常选用钛锁骨钩钢板，还有近些年发展起来的形状记忆环抱器内固定，AO纯钛板与骨面接触的板面为波浪面，对骨面的血运影响少，但要开大切口，并且上述材料都要进行大面积的骨膜剥离，对骨的血运破坏极大，不符合骨生物愈合原则；加上人们对手术的创口美容要求，特别是年轻女性；故微创手术成时代的宠儿。发展前景较大。
1连学全，黄世民，庄耀民，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效[J].中华骨科杂志，1994，14(3)：163— — 166
2王学谦、张铁良主编 实用骨科手术学 天津科学技术出版社
3鲍琨，孔继清，张先龙，等。闭合复位经皮克氏针内固定治疗锁骨中段骨折[J]临床骨科杂志，2002，5(2)：150
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4姜文学，尤佳，宋宝臣等 锁骨空芯加压螺纹钉的研制及临床应用[J]中国矫形外科杂志2001，8(7)723-724
5杨宏海透视下闭合穿针治疗锁骨骨折66例现代医学(Modem Medical Journa1)，2003年10月，第31卷第5期
6韩俊 粗丝线内固定治疗锁骨骨折[J]交通医学，2002，16(1)50
7陈炳锐，李志腾，吴耀武 克氏针内固定治疗锁骨骨折92例临床观察[J]中华中西医杂志，2003，4(12)1841
8杜奇涛，张振鹏 髓内针加“8”字钢丝固定治疗锁骨骨折[]中华创伤骨科杂志，2000，2(3)184
9乔光曦，崔林江，孙涛 三棱针内固定治疗锁骨骨折12例分析[J]齐鲁医学杂志，2000，15(4)，65
10郝春波、王华平 空心拉力钉治疗锁骨中段骨折 临床骨科杂志2006 9(4)378
11李鼎斌、杨渊微创手术治疗锁骨骨折35例广西中医学院学报2006 9(5)42-43
12谢富荣杨渊 陈海涛 沈茂荣两种微创术式治疗锁骨骨折的疗效分析微创医学 2006年7月 第1卷第2期, http://www.100md.com(瞿杭波)
一锁骨解剖：
呈横S形弯曲，架于胸廓前上方，位置表浅，全长位于皮下，可以清楚触及。胸骨端粗大，肩峰端扁平。内侧2/3凸向前；呈三棱棒形，外侧1/3凸向后，呈扁平形；中段骨直径最小，是薄弱点，在轴向的负荷作用于弯曲的锁骨会形成一剪式应力，中段容易骨折特别是移行即中外1/3处更多见。
二 锁骨骨折分型：
按部位分外1/3骨折(12%-15%)，中1/3骨折(75%-80%)，内1/3骨折(5%-6%)
外1/3分Ⅰ，Ⅱ(ⅡA、ⅡB)，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型 ； 中1/3骨折又有横行、斜行或粉碎性；内1/3分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型。
三 疗效评定标准根据骨折复位质量、骨愈合时间和肩关节功能标准评定[1]。优：骨折达解剖复位，骨折2～3个月骨性愈合，局部无疼痛，上肢及肩关节活动正常。良：复位达解剖位置80%，骨愈合在3～4个月，骨折周围基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常。尚可：复位达解剖位置50%左右，骨愈合4～5个月，提重物时或剧烈活动后周围关节酸痛，肩关节活动受限。差：内固定不牢靠，骨折端不稳，需再次手术。
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四骨折从原本强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点，逐步演变为保护骨折局部血运的生物学固定达到二期骨愈合的观点，即生物的、合理的接骨术的观点。此治疗观念转变使我们尽量想把医源性损伤降低到最低[2]。体现在治疗锁骨骨折时：
1 闭合复位内固定：鲍琨[3]等采用电视下闭合经皮植入克氏针复位固定锁骨骨折，取得了很好的社会效益。姜文学[4]等研制锁骨空芯加压螺纹钉，代替克氏针应用于临床，治疗锁骨中段骨折，取得了很满意的效果。杨宏海[5]等骨圆针打入近端髓腔，并使螺纹端穿出皮质l～2mm。将多余的针尾剪短、折弯后留于皮外并选用带螺纹骨圆针可有效防止退针或针游走现象。治疗优良率达95.5%。操作简单，损伤小，符合当今微创手术的发展方向。术后瘢痕小，适合大多数患者，尤其是易为女性患者所接受。本手术对骨折血运破坏很小，尤其对骨折端皮肤挫伤严重、有感染或坏死可能的锁骨骨折适用。术后骨折愈合快，可早期活动(术后第2天即可)，而适当功能锻炼不仅避免了冻结肩等并发症，更促进了骨折的愈合。
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2小切口切开复位内固定：
根据手术方式和内固定物的选择分以下几种：
A 丝线：韩俊[6]用10号粗丝线贯穿骨折捆扎内固定治疗锁骨骨折，能避免单纯结扎后易松动后易使骨折端移位，可避免再次手术取内固定材料和材料刺激组织影响骨痂或伤口愈合。
B克氏针：陈炳锐[7]等选用克氏针内固定治疗锁骨骨折，疗效满意。杜奇涛[8]等认为克氏针加“8”字钢丝固定治疗锁骨骨折，能增加骨折固定的牢靠性，特别是运用于锁骨外端骨折，符合生物力学原理和要求。手术关键在于固定物通过骨折线且能够在锁骨内穿行一定距离以提供稳定性。因此，根据锁骨的不规则形态特点，选择合适的穿针人点就非常重要。适宜的穿刺点既要保证固定物通过骨折线且能够在锁骨内穿行一定距离以提供稳定性，同时应能提供安全简便的手术操针
C三棱针：乔光曦[9]等认为，三棱针较克氏针在抗弯曲和防止旋转更具有优势，改用三棱针内固定治疗锁骨骨折，手术操作基本同克氏针，但比克氏针固定更牢靠。
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D空心拉力螺钉固定：按锁骨骨折的Elward分类，对于锁骨骨折中段Ⅱ、Ⅴ型骨折中除长斜形，严重粉碎骨折可能引起术后骨折断端稳定性欠佳外，均可采用微创空心拉力钉内固定。郝春波等[10]术中推开少量的骨膜，挑起远端，用1.2mm克氏针从骨折远端髓内中央钻入，经锁骨锥形结节处钻出至肩后方，经皮穿出，肩后行小切口，套入空心钻，复位后空心钻穿入骨折近端至锁骨近端弯曲处，退出空心钻，空心丝锥攻丝，拧入4.5mm空心拉力钉，退出克氏针。
E 中空加压螺钉：对患者不能忍受保守治疗痛苦的横型或短斜型粉碎有移位的锁骨骨折病例李鼎斌[11]采用小切口胸前顺行中空加压螺钉内固定方法治疗35例锁骨骨折，术后平均随访6.5个月，骨折均愈合，伤口无感染。愈合时间为1.5～3个月，平均2.1月，优32例(91.43%)，良3例(8.57%)避免了内固定的松动、滑脱，对肩关节功能锻炼影响小，可早期活动(术后第2天即可)，而适当功能锻炼不仅避免了冻结肩等并发症。中空加压螺钉作内固定材料，具有足够的、比克氏针更强大的抗折弯、抗旋转、抗拔除力，且对于横断骨折还可在骨折端加压固定。谢富荣[12]大量的临床结果表明，该螺钉与克氏针比较在固定强度和术后功能以及减少并发症方面具有明显的优势，生物力学实验表明其抗折弯力是67.4 N，约为中2.5 mm克氏针的11.3倍，在新鲜尸体锁骨上的抗拔除力和抗旋转力分别是后者的36.7倍和31.2倍。
, 百拇医药
锁骨骨折是一种常见的损伤，应该认识到它很少需要作切开复位。因传统方法治疗锁骨骨折存在不易固定、软组织发生溃疡、需反复整复、畸形愈合、延迟愈合及不愈合、患肢外展和上举受限等问题,近年来切复手术增加。多采用重建钢板，对有锁骨远端的骨折常选用钛锁骨钩钢板，还有近些年发展起来的形状记忆环抱器内固定，AO纯钛板与骨面接触的板面为波浪面，对骨面的血运影响少，但要开大切口，并且上述材料都要进行大面积的骨膜剥离，对骨的血运破坏极大，不符合骨生物愈合原则；加上人们对手术的创口美容要求，特别是年轻女性；故微创手术成时代的宠儿。发展前景较大。
1连学全，黄世民，庄耀民，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效[J].中华骨科杂志，1994，14(3)：163— — 166
2王学谦、张铁良主编 实用骨科手术学 天津科学技术出版社
3鲍琨，孔继清，张先龙，等。闭合复位经皮克氏针内固定治疗锁骨中段骨折[J]临床骨科杂志，2002，5(2)：150
, 百拇医药
4姜文学，尤佳，宋宝臣等 锁骨空芯加压螺纹钉的研制及临床应用[J]中国矫形外科杂志2001，8(7)723-724
5杨宏海透视下闭合穿针治疗锁骨骨折66例现代医学(Modem Medical Journa1)，2003年10月，第31卷第5期
6韩俊 粗丝线内固定治疗锁骨骨折[J]交通医学，2002，16(1)50
7陈炳锐，李志腾，吴耀武 克氏针内固定治疗锁骨骨折92例临床观察[J]中华中西医杂志，2003，4(12)1841
8杜奇涛，张振鹏 髓内针加“8”字钢丝固定治疗锁骨骨折[]中华创伤骨科杂志，2000，2(3)184
9乔光曦，崔林江，孙涛 三棱针内固定治疗锁骨骨折12例分析[J]齐鲁医学杂志，2000，15(4)，65
10郝春波、王华平 空心拉力钉治疗锁骨中段骨折 临床骨科杂志2006 9(4)378
11李鼎斌、杨渊微创手术治疗锁骨骨折35例广西中医学院学报2006 9(5)42-43
12谢富荣杨渊 陈海涛 沈茂荣两种微创术式治疗锁骨骨折的疗效分析微创医学 2006年7月 第1卷第2期, http://www.100md.com(瞿杭波)