CISC 2007 系列报道之四:介入并发症
 |
冠状动脉的介入手术是有创性治疗,术后可能出现各种各样的并发症,因此,中国冠心病介入沙龙(CISC)将并发症定为“永远的主题”。以下是CISC 2007并发症专场的讨论纪实。
分析成因 探寻策略
应对PCI术后血栓形成
支架内血栓形成一般有如下影响因素:支架因素(材料、设计、表面涂层、局部的药物效应、不完全内皮化)、患者因素(无法耐受抗血小板治疗、氯吡格雷生物利用度)、病变因素(长病变、小血管、多血管及分叉病变,合并心梗和糖尿病等)和技术因素(支架不对称、扩张不良、膨胀不全、支架贴壁不良、Crush 技术、支架重叠使用等)。但在各种情况下,哪种因素发挥着最关键的作用?我们又应采取什么相应措施呢?本届大会就此对2例急性(≤24小时)、2例亚急性(1天~30天)、1例极晚期(>1年)血栓形成事件的内在原因及处理策略进行了剖析,现择其部分内容报道如下。
, http://www.100md.com
病例 2例亚急性血栓事件均为三支病变。1例为急性心梗,于左前降支(LAD)置入1枚支架,术后28天因停用阿司匹林和氯吡格雷而发病。另1例为右冠脉(RCA)完全闭塞,于RCA置入4枚支架,LAD、左回旋支(LCX)各置入1枚支架。术后36小时停用替罗非班后发病。
剖析
黄岚教授:PCI术后,急性、亚急性、慢性血栓均可能形成。而充分的术前抗血小板、术中抗凝,尤其是负荷剂量的血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,对预防血栓形成起到重要作用。第1例患者PCI指征明确,血栓成因可能有以下几点:①自行停用抗血小板药物,②抗血小板药物抵抗,③支架未完全覆盖病变部位且LAD近端遗留夹层,④分叉部位病变,⑤不能除外新发血栓形成。第2例患者大面积心梗,血流动力学障碍,短期内更要加强对抗凝措施的调整,而RCA完全被支架覆盖,再内皮化几率几乎为零,可能存在终身抗凝问题。
齐国先教授:第1例患者LAD近端出现夹层可能与支架逆向撕裂有关,此时病变易累及左主干(LM),最好即时补救性置入支架或予球囊扩张。第2例患者双支血管同时形成血栓,应用肝素可能效果会更好。
, 百拇医药
陈纪言教授:抗血小板药物抵抗可能为最根本的原因,支架贴壁不良为次要原因。
毛节明教授:LAD完全闭塞后,RCA对LAD侧支供应良好,逆向供血可能是支架内血栓成因。第2例患者为3支病变,同时置入6枚支架,分次手术效果会好一些。如发生单支血管病变,则球囊扩张不全或支架未完全覆盖病变可能性相对较大,而LAD、RCA同时闭塞,则需要充分考虑全身的易患因素。
病例 患者置入支架后29个月时支架内血栓形成,于再次PCI治疗后9个月时又发生血栓事件,行乳内动脉-前降支搭桥术,术后3小时桥吻合口血栓形成。
剖析
黄岚教授:该患者易损斑块破裂、支架贴壁不良及搭桥后吻合口成角病变均为血栓成因。
毛节明教授:PCI术后发生顽固血栓事件,需从源头寻找血栓发生的高危因素,如有无抗心磷脂抗体综合征等;必须严格注意手术细节,规范操作,并保证支架完全覆盖病变部位;术后严格抗血小板治疗,加强二级预防;一旦出现反复血栓事件,阿司匹林、氯吡格雷等治疗应注意个体化,增加抗血小板药物剂量的疗效目前尚无定论,而加用华法林的疗效尚待临床随访结果的证实;血栓形成时应积极使用血管内超声(IVUS)方法;必要时行外科手术治疗。, 百拇医药