宫颈癌筛查及处理原则
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宫颈癌患者的预后明显受到诊断时病变程度的影响。虽然绝大部分(>90%)早期患者可以也应该通过巴氏(Pap)涂片识别出来,但目前这类患者的死亡率却远远高出应有的死亡率。可见今天仍有相当一部分易感妇女没有接受巴氏涂片筛查。因此,强调宫颈癌筛查十分重要。现摘译美国国家综合癌症网络(NCCN)关于宫颈癌筛查的2006年第2版临床实践指南如下,以供读者参考。
宫颈涂片筛查频率和阴道镜检查
根据美国癌症学会关于宫颈涂片筛查的最新推荐,有性生活3年左右的妇女应开始宫颈癌筛查,或不应晚于21岁开始;每年行巴氏涂片及盆腔检查,或每2年行液基细胞学及盆腔检查。2003年3月,FDA批准人类乳头状瘤病毒(HPV) DNA检测联合巴氏涂片检查作为30岁及30岁以上妇女的宫颈癌一线筛查方案,但联合检测不应多于每3年一次。对于30岁以上的宫颈癌低危妇女,当连续3次或更多次数的年度检查都是正常结果时,可在医师的指导下降低宫颈涂片筛查频率。但当存在1个或更多宫颈上皮内瘤样病变(CIN)或宫颈癌高危因素时,可能需要增加筛查次数。
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对于宫颈的任何肉眼可见或可疑病变都应行活检,因为即使存在肉眼可见的浸润癌,宫颈涂片结果也可为阴性。如果初始宫颈涂片检查阴性,且宫颈肉眼检查正常,那么后续筛查就应根据前述讨论的筛查频率进行;若涂片报告不满意,则应于3个月内尽快复查,并在复查之前治疗可能的感染;若涂片报告为““良性细胞学改变”,但终究没有其他的上皮细胞异常,则应于1年后复查,若存在高危因素,则应提前复查。
阴道镜检查及阴道镜指导下的活检,已成为评价宫颈细胞学检查异常患者的主要方法。若能观察到整个宫颈的鳞柱交界(即观察到全部的移行带),则检查可视为满意,不必行宫颈管刮术(ECC)。
意义不明确的不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变和高度上皮内病变的不典型鳞状细胞
宫颈细胞学检查提示为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)的病例有下列3种处理方案:① 即刻行阴道镜检查;② 进行高危型HPV DNA检测,有阳性发现时即刻行阴道镜检查;③ 6个月时复查,若证实ACS-US或更高程度的病变,则即刻行阴道镜检查。若连续2次相隔6个月的涂片检查正常,则恢复每年一次的筛查频率。
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宫颈细胞学检查提示为低度鳞状上皮内病变(LSIL),或疑为高度上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)的病例,其处理方案取决于患者年龄。青少年患者应于6个月时复查。若连续2次结果正常,则恢复正常筛查频率。若6个月时复查证实ASC-US或更高程度的病变,则行阴道镜检查。成年患者应即刻行阴道镜检查。
上述三类患者阴道镜检查满意并经宫颈活检证实为正常(或阴性)组织学结果或CIN Ⅰ者,可在6个月后重复细胞学检查或在12个月后检测高危型HPV DNA以随访。若复查结果阴性,则恢复正常筛查频率,若发现ASC-US或更高程度的病变,则行阴道镜检查。宫颈活检证实为CIN Ⅱ或Ⅲ者需接受进一步治疗,包括宫颈环行电切术(LEEP)、冷冻疗法、冷刀锥切(CKC)或激光消融。
若阴道镜检查不满意,则需在宫颈活检之后再行ECC。宫颈活检结果阴性且ECC结果阴性或为CINⅠ者,需在6个月和12个月后重复细胞学检查或在12个月后行HPV DNA检测。ECC证实为CIN Ⅱ或Ⅲ者需行LEEP或CKC,以获得最终诊断。LEEP或CKC证实为CIN Ⅱ或Ⅲ者,可选择全子宫切除。活检发现微小浸润者应行CKC。若病变证实局限于上皮内,则LEEP和CKC可视为最终治疗。
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高度鳞状上皮病变
所有高度鳞状上皮病变(HSIL)患者均应接受阴道镜检查。病变可见者应行直接活检。活检为阴性或CIN Ⅰ者需重新复习原宫颈细胞学检查的结果。若结果仍为HSIL,则需考虑行LEEP或CKC,以获得最终诊断。若结果为ASC-US或更高程度的病变,则应根据病变程度作相应处理。未行活检或阴道镜检查结果正常者应行ECC。ECC结果阳性(CINⅠ、Ⅱ或Ⅲ)者都需行LEEP或CKC,以获得最终诊断。
CIN治疗后的随访
CIN患者在经过LEEP或CKC(边缘切净),或者经过冷冻治疗或激光消融治疗(边缘状况不详)之后,应于6个月后行首次宫颈细胞学检查,结果正常者可恢复每年一次的宫颈细胞学筛查频率,结果发现ASC-US或更高程度的病变者应根据上面叙述过的措施处理。
LEEP或CKC后患者若发现CIN Ⅰ延伸到切缘,则应于6个月后重复宫颈细胞学检查,并可考虑行ECC,结果阴性者可恢复每年一次的宫颈细胞学筛查频率。但若LEEP或CKC的病理诊断显示切缘为CIN Ⅱ或Ⅲ,则患者应于6个月后重复宫颈细胞学检查并行ECC,或者行再次切除术。随访基于宫颈细胞学检查结果:阴性者可恢复常规随访,发现ASC-US或更高程度的病变者应采取上面叙述过的措施处理。
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何时开始筛查?
◆性生活3年左右;
◆不应晚于21岁;
◆对于不需要宫颈细胞学检查的青少年,最重要的是让她们获得适当的卫生保健,包括健康风险评估、避孕以及性传播疾病的预防咨询、筛查和治疗;
◆推荐下列妇女接受筛查:从未筛查过的,既往筛查信息不明的,以及既往筛查结果不可靠的。
何时终止筛查?
◆下列妇女只要健康状况良好,且没有生活受限的慢性疾病,就应该一直坚持筛查:有宫颈癌病史者,宫内暴露于乙烯雌酚者,和(或)免疫受损者(包括HIV阳性患者)等;
◆除非有更多的排除性资料,人类乳头状瘤病毒(HPV)DNA检测阳性的妇女,都应在其保健提供者的指导下坚持筛查;
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◆70岁以上的妇女应与其保健提供者根据她们的具体情形就筛查的必要性进行讨论,包括权衡利弊,了解筛查的局限性等,并且就是否继续筛查签署知情同意书;
◆70岁且保留宫颈的妇女,在之前的10年中宫颈细胞学检查连续3次以上正常(或阴性)且没有任何异常(或阳性)细胞学发现的;
◆有合并症或危及生命疾病的妇女,可以放弃宫颈癌筛查。
子宫切除术后的筛查
◆因良性疾病行全子宫切除(或宫颈截除)后的宫颈细胞学检查,并无必要;
◆应尽量通过体格检查和病理报告来确认和(或)证明宫颈已被完全截除;
◆次全子宫切除的妇女,应按照常规筛查指南继续宫颈癌筛查;
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◆既往有CIN Ⅱ或Ⅲ病史,或者无法证明全子宫切除前没有CIN Ⅱ或Ⅲ或CIN Ⅱ或Ⅲ是全子宫切除适应证的患者,应进行筛查,直至10年中连续3次以上正常(或阴性)的宫颈细胞学检查,且没有任何异常(或阳性)的细胞学发现;
◆宫内暴露于乙烯雌酚和(或)有宫颈癌病史的妇女,只要健康状况良好且没有生活受限的慢性疾病,在全子宫切除后应继续筛查。
筛查间隔时间
◆第一次筛查后,应用巴氏涂片的妇女应每年行筛查,应用液基细胞学的可以每2年筛查一次;30岁及30岁以后,连续3次以上正常(或阴性)的宫颈细胞学检查,且没有任何异常(或阳性)细胞学发现的妇女,可以2~3年筛查一次(除非有宫内乙烯雌酚暴露史,HIV阳性或免疫受损);
◆HPV DNA检测作为30岁及30岁以上女性的宫颈癌一线筛查方案,已得到FDA批准。30岁及30岁以上女性,可合理应用该检查来代替单独的宫颈细胞学检查。联合应用高危型HPV DNA检测者,可每3年行一次巴氏涂片或液基细胞学筛查;
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◆细胞学和HPV DNA联合检测的频率,不应多于每3年一次;
◆与HPV感染有关的咨询和教育,尤为重要。
妊娠期阴道镜检查
妊娠期的阴道镜检查及随访,基本同非妊娠期,但同时应注意下列事项:
◆不行ECC;
◆任何级别的CIN治疗都应推迟至妊娠结束后;
◆进行宫颈活检或阴道镜直视下抹刷样细胞学检查是安全的;
◆对于妊娠早期活检证实为CIN Ⅱ或Ⅲ的患者,在妊娠晚期应重复阴道镜检查,以排除病变进展的可能;
◆建议向具有丰富妊娠期阴道镜检查经验的医生咨询或就诊;
◆只有在怀疑浸润癌时,才建议行诊断性宫颈锥切术。
(本版由北京协和医院妇产科 李雷 冯凤芝 向阳摘译), http://www.100md.com