药物?介入?ARVD治疗选择呼唤证据
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动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)主要指狭窄性病变,是引起老年人高血压和(或)肾功能不全的重要原因之一。美国1991-1997年数据显示,每年新发终末期肾病(ESRD)中ARVD患者的比例由1.4%增至2.1%,且ARVD所致的ESRD预后最差。有研究提示,ARVD是心血管全因死亡的独立预测因子。缺血性肾病患者肾动脉血运重建后如肾功能获得改善,则生存率明显提高,提示ARVD与心血管死亡之间可能存在因果关系,因此积极治疗ARVD有重要意义。目前ARVD的治疗包括药物和肾动脉血运重建治疗,二者孰优孰劣是一个尚无答案的焦点问题。
肾动脉血运重建——指征仍有争议
肾动脉血运重建理论上是治疗ARVD的根本方法,近十年经皮介入肾动脉血运重建的技术成功率极高,已基本取代外科治疗。由于多数患者的血压用药物即可控制,故保护及改善肾功能成为血运重建的主要指征,而控制血压作为介入治疗的指征面临挑战。
主要指征:保护和改善肾功能
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对3项小样本随机研究的荟萃分析表明,经皮腔内血管成形术(PTA)与药物治疗在改善肾功能方面无显著差异。与PTA比较,肾动脉支架置入血运重建术的技术成功率明显提高而再狭窄率降低,但其临床疗效尚不确定。多项研究表明,经皮介入血运重建总体上对肾功能改善的作用不明显,术后肾功能改善、稳定和恶化者分别占19%~33%、37%~54%和26%~30%。在成功的患者中,肾功能保存或改善的同时患肾体积也得以维持。Zeller等的前瞻性研究发现,术前肾功能不全的程度、双侧肾动脉狭窄和肾动脉狭窄的程度与术后肾功能改善有关。
有研究提示,严重肾动脉狭窄、尤其是双侧或单功能肾肾动脉严重狭窄所致缺血性肾病患者,如果术前肾功能进行性恶化,肾动脉血运重建的获益可能最大,但手术风险也较高;而肾功能稳定患者血运重建的疗效尚不确定。除导管介入的一般风险外,肾动脉介入具有一定的肾脏损害危险,主要是造影剂肾毒性及操作中发生胆固醇栓塞。因此有些病例虽然血运重建成功,但肾功能无改善甚至恶化。
, 百拇医药 次要指征:控制血压
对临床随机研究的系统分析表明,PTA与降压药物在控制血压方面无显著差异。但其中样本量最大(n=106)的研究发现:药物组降压药种类明显多于PTA组,有近半数患者因高血压难以控制而不得不行PTA,12个月随访期间肾动脉闭塞例数也明显多于PTA组。尽管两组平均血压无显著差异,但PTA组血压改善的患者更多。上述结果均支持PTA治疗更有利于降压。
有关肾动脉血运重建对血压影响的研究较多,但在试验设计和研究对象等方面存在诸多不足,导致难以对各研究进行直接比较。降脂、降压、危险因素改良及阿司匹林等对肾动脉狭窄的影响也未深入研究。但可以明确的是,多数ARVD的高血压不一定完全是肾血管性的,而往往由长期的原发性高血压合并动脉粥样硬化逐步发展为肾动脉狭窄。因此肾动脉血运重建的主要疗效是使高血压减轻或易于控制,而治愈率一般仅为10%~20%,对部分患者甚至无效。
药物治疗——尚无最佳方案
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ARVD主要通过高血压引发心血管并发症,所以药物治疗的关键是降压,同时还要处理其他危险因素,如降脂、控制糖尿病和抗血小板等。无论使用何种药物,降压过度均可导致患肾功能严重损害,并可发生患肾梗塞,因此宜维持血压在适当水平,以保证一定的患肾血流灌注。有研究显示,药物治疗对一侧ARVD患者可长期有效控制血压并保护肾功能,但对双侧或单功能肾肾动脉狭窄者疗效较差。
ACEI与ARB:利弊并存的双刃剑
一般降压药物对ARVD所致肾血管性高血压疗效不明显,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是一柄双刃剑,一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统,有效控制肾血管性高血压;另一方面阻断出球小动脉的收缩,导致患肾肾小球滤过压下降,肾功能受损,对双侧或单功能肾肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能不全。
对一侧肾动脉狭窄、对侧肾功能正常的患者,尽管ACEI或ARB可使患肾功能减退,但因有健肾代偿,仍可考虑应用,应从小剂量开始,逐渐加量,并密切观察尿量、血肌酐及尿素氮水平的变化。维持治疗阶段要定期测量肾脏体积及分肾功能,如患肾出现萎缩趋势或肾功能明显下降,则需进行血运重建。
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其他药物:联合或二线使用
对于禁用ACEI及ARB的患者,钙通道阻滞剂(CCB)较安全有效,β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑合用。
治疗选择——综合权衡
ARVD患者的治疗选择须基于对患者年龄、伴随疾病、肾功能、患肾体积、血压水平、对降压药的反应及狭窄纠正后对血压和肾功能可能影响等因素进行个体化分析和综合考虑。治疗的主要目标是保护肾功能,其次是控制血压。
一般认为,如一侧肾动脉狭窄、肾功能正常,且双肾血流量对称,降压药效果好,可以密切随访而不进行介入治疗;如患侧血流量明显减少或双侧肾动脉狭窄,肾功能正常或轻度受损,建议行肾动脉血运重建;如已发生肾功能不全,且进行性恶化,需考虑积极进行血运重建。但如存在其他严重的肾脏或肾外疾病,如糖尿病肾病、严重蛋白尿、患肾皮质血流差伴明显萎缩,则血运重建后肾功能逆转可能性很小;单侧肾动脉狭窄伴严重肾功能不全提示肾实质疾病,行血运重建也不适宜。
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关于肾动脉血运重建的指征,目前基本认可的有:①高血压:急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受降压药物;②挽救肾功能:无法用其他原因解释的突发肾功能恶化及肾功能不全;③降压药尤其是ACEI或ARB使用后肾功能恶化;④伴随不稳定性心绞痛,反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
血运重建前最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状是否存在因果关系。首先通过CT或磁共振成像(MRI)血管造影和多普勒超声等无创方法来确定是否存在显著的解剖狭窄,若直径狭窄>50%,则进一步评估肾功能,例如卡托普利激发的肾显像或分肾肾小球滤过率、患肾体积及血流量测量等,若检测结果为阳性则须考虑行肾动脉造影以明确狭窄的程度、位置和性质。
对狭窄程度的把握尚无统一意见,一般认为有功能意义的狭窄才应作血运重建,包括严重狭窄(目测直径狭窄>70%,跨狭窄收缩压差>30 mmHg)。若为临界狭窄(直径狭窄50%~70%),建议先进行有创功能评估,例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数等,阳性提示狭窄有功能意义。
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缺血性肾病患者40%病程超过5~10年,而10%~20%在血运重建后肾功能立刻恶化。因此仅当肾缺血及肾功能不全确由狭窄导致、纠正狭窄可稳定或改善肾功能时才应行血运重建。但ARVD患者肾功能损害加重的原因是多样的,如高血压、患肾低灌注、胆固醇栓塞、糖尿病和造影剂肾毒性等,因此期望通过血运重建来彻底改善肾功能是不现实的。对血运重建的时机选择也有争议,有些医师认为只有双侧肾动脉狭窄伴血肌酐水平升高时才应行血运重建,但另有证据显示在血肌酐水平升高前行血运重建效果更好。
ARVD治疗的基本步骤是药物治疗,但可能难以阻止肾功能恶化,因此临床推崇肾动脉血运重建,但其疗效不够确切。既往研究病例数少,随访时间较短,终点非心血管事件,缺乏理想的药物作对照,因此其临床意义受到严重制约。肾衰患者很可能在肾动脉血运重建的益处出现前死于其他伴随疾病,而肾功能正常或轻度受损患者可能须要接受长期随访才能显示血运重建降低心血管事件的益处,所以此类研究很难进行。有必要进行大规模远期随机临床研究(如美国正在组织的CORAL研究)以明确两种治疗对患者预后、尤其是心血管硬终点的影响有何差异,从而指导临床实践。, 百拇医药