优秀中医临床人才研修项目专栏：慢性肝病辨治心得
卢秉久 辽宁中医药大学附属医院
慢性乙肝由湿热疫毒为患，机体正气不足，无力拒邪，以致湿热邪毒隐伏血分，阻滞气机，肝气不疏；湿邪停滞，困阻脾阳；热扰营血，肝失柔养；耗劫津液，肝肾俱虚。对于慢性乙肝的辨治，笔者有以下体会。
1.慢性乙肝的临证分型应辨主证而不拘于型
慢性乙肝病人多为正气不足或感受外邪，其病位在肝脾，多为肝郁脾虚，临床表现多种多样，肝郁、脾虚、湿热内蕴之征象临床常常并见，所以很难用一证一型而概言之。如以肝郁脾虚为主证的患者，既要考虑到湿热邪毒内蕴，热扰营阴的因素，又要想到肝郁气滞，络脉瘀阻的一面。治疗时应多角度多方位考虑问题，调理周身气血阴阳，使之阴平阳秘，气血调和。
2.对于慢性乙肝的治疗当以固护脾胃为先，健脾胃、扶正气应贯穿始终
, 百拇医药
慢性乙肝可病及多个脏腑，表现为肝胆湿热，肝郁脾虚，肝肾阴虚等多种证型。尽管湿热为患多以实证见诸临床，然而标实的背后往往都蕴含着脾虚的本质。肝木过旺乘克脾土，必然导致土壅木郁，出现乏力，食欲不振，或纳食不香，腹胀腹满等脾胃呆滞及脏腑气血不足之征象；即便患者食欲良好，精神健旺，无明显脾虚的表现，然而毒邪潜藏体内久而不去，伏而待发都是脾虚气弱、正气不足，无力拒邪的体现，故增强人体正气，从补益后天入手。脾胃健旺，则腐熟运化功能正常，气血充沛，全身脏腑得以濡养，各司其职，协调全身正常生理功能；从中医治未病的理论出发，“见肝之病知肝传脾，当先实脾”更是未雨绸缪，先安未受邪之地，既阻断了邪之去路，防止了病邪传变，更是养精蓄锐，有利于驱邪外出。
然补益后天并非单纯强调以补进补，而是以调脾健脾、养胃和胃，理顺脾胃升降之机，健运中州，以达到使人之气血有度，阴阳调恰，脏腑安和的目的。临证常选用黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，陈皮、大枣、麦芽、砂仁养血和胃化湿，并配以柴胡、枳壳、木香，疏理脾胃升降气机，使脾胃和，肝脾调。脾胃之气乃人体正气之根本，故若想祛邪，首先要固护脾胃，这一原则贯穿治疗用药之始终。
, 百拇医药
3.清湿热，解邪毒应有时有制
湿热邪毒留恋是本病的一个重要特征。因急性期失治、误治或治疗不彻底，可致余邪残留潜伏，日久脏腑功能气血失调，脾胃运化失职，以致湿从内生；湿郁化热，湿热邪毒相互胶结。发展至慢性阶段，因阳为湿困，可使湿热之征不甚明显，但仍表现以纳呆，腹胀，口微渴，小便色黄，大便时溏或黏滞不爽等湿热不清，缠绵难去之征象。此时，热非火毒，乃为伏火，湿性黏滞，流于经络，病邪伏于里，往往是利其湿而湿难尽，清其火而火易伏，湿热邪毒隐伏血分。因此，在健脾化湿之剂中勿忘清热解毒，尤应注重凉血解毒，力求用药直达血分，才能使邪毒无隐伏之所，失其萌发之机。慢肝病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选白花蛇舌草、土茯苓等甘寒之品，与凉血活血之丹皮、丹参、白茅根等配伍，入血凉血，使毒从血清，再配以清热利湿之茵陈、车前子等使湿毒从小便而解，给邪以出路。
4.柔肝体，疏肝气以调畅气机
, 百拇医药
肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，能斡旋一身之气血津液。正如《读医随笔·平肝者疏肝也非伐肝也》说：“肝握升降之枢，凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，使能调畅而不病。”慢性乙肝病人肝郁脾虚，湿邪内生，湿为阴邪，性黏滞，易阻遏气机，损伤阳气，使肝失疏泄，气机不畅，故多表现为郁而易怒，胁肋胀痛，善太息等肝气不舒之象。肝为“刚脏”，体阴而用阳，多表现以阳常有余，阴常不足的特征。因此，治肝须用补，补肝须柔润，而肝体易柔，肝用易疏，根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味药以调之”的原则，柔肝宜用芍药、当归、枸杞养肝柔肝，疏肝宜选用偏凉或微酸之郁金、川楝、柴胡等而不宜选用大量辛温香燥之品，以恐有灼津伤液，不利肝体之弊。柴胡味辛苦，气微寒，为肝胆经之引经药，芳香疏泄，尤擅于疏散少阳半表半里之邪，乃治疗邪在少阳，胸胁苦满，口苦咽干等证之要药，且能条达肝气，疏肝解郁，升举脾胃清阳之气，有利于正气的萌发。然柴胡性升散，古有“柴胡劫肝阴”之说，故久服方剂中用量宜小，宜在10~15g之间，并与柔肝之药配伍，既协同增强疗效，又有拮抗作用以制药性发散耗阴。
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5.燥痰湿，化瘀滞，通经活络
湿性多变，善于流窜，与热邪合而为病，多可炼液成痰，阻于肺则见咳喘，舍于心则心悸，留于胃则见厌食呕吐，着于肝则见胁肋胀满刺痛，停于肾则见下肢及全身浮肿，故临床肝病证见多端。而湿伤阳气，阻遏气机，气血运行不畅，多可至血瘀，临床又以痰瘀互结多见，证见厌食，呕恶，胸腹胁肋胀闷隐痛，面部颈胸部可见蛛丝赤缕，掌如朱砂，肌肤甲错，面色晦暗，肝脾肿大，质地偏硬，舌青紫，苔白腻或厚腻，脉弦滑或细涩。见此证可知病邪羁留日久，已结聚体内，非大剂燥湿活血之剂不可解。故燥湿多采用健脾燥湿与清热燥湿之品，白术、苍术、砂仁不仅健脾行气，又可温化痰湿，使痰湿遇温则化，顺气而行。燥湿化痰宜选用黄芩、黄连，苦参，尤适于湿热内蕴，热象较著者，燥湿清热，气血双清。对于气血瘀滞较明显者，往往单用祛湿化湿燥湿之品难于取效，故当配合活血化瘀通络之品。对于已有肝脾肿大且质地较坚硬者，更应配合活血软坚之药物，如龟板、鳖甲等血肉有形之品软坚散结，防止病情进一步发展，逐渐恢复肝脾的正常疏泄运化功能。药用大黄，既可生用又可酒制。大黄苦寒，生用量宜小。因慢性肝病，肝木宜乘克脾土，故多伴有脾虚便溏之征象，量大更易中伤脾胃，可用5~10g，且下药时与他药同煎，取其缓泄作用，清理脏腑湿热瘀滞，并兼活血通经之功。
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6.滋肾水、益肾精以固本培元
慢性肝病后期多热灼津伤，耗劫阴液，伤及肝阴，临床常可证见胁肋隐痛，头昏耳鸣，少寐多梦，两目干涩，手足心热等症状。肝阴不足，加之湿热和瘀血蓄积为患，治疗既不能偏于滋腻，又不可过于苦燥。因此，常用滋水涵木之法柔养肝阴。肾之阴阳乃一身阴阳之根本，肝阴亏损日久必累及肾阴不足，正所谓肝藏血，肾藏精，乙癸同源，是以补益肾精则能充实肝体，此亦“虚则补其母”之意。可用女贞子、旱莲草、枸杞子养肾阴滋肝阴，熟地、龟板、黄精滋养精血，然不可过量及久服，以防滋腻碍脾，更添湿气。并佐以菟丝子、肉苁蓉等阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。如阴虚火旺，虚火灼络，以致出现鼻衄及齿衄者，还可以仙鹤草伍之，不仅能止血，还能护肝，配以阿胶，性黏滞，养气生血，滋补肝肾，既预防出血，又可加强止血之效。
简 介
卢秉久，1961年1月出生。辽宁中医药大学附属医院感染科主任，教授、主任医师、硕士研究生导师。1983年7月毕业于辽宁中医学院，1990年7月获辽宁中医学院中西医结合临床硕士学位，1992年师从肝病专家王文彦教授。
曾主持“疏肝软坚颗粒治疗肝硬化的临床与实验研究”等省级课题3项，参与省级以上科研项目9项。其中“软肝冲剂治疗肝硬化的临床及实验研究”获2002年辽宁省政府科技进步三等奖；“滋阴益气法造血一号治疗再生障碍贫血230例疗效分析及机理探讨”获1992年省科技进步三等奖；“紫癜冲剂治疗免疫性血小板减少性紫癜的临床及实验研究”获2002年省科技进步三等奖；发表论文30多篇；主编著作3部。, 百拇医药
慢性乙肝由湿热疫毒为患，机体正气不足，无力拒邪，以致湿热邪毒隐伏血分，阻滞气机，肝气不疏；湿邪停滞，困阻脾阳；热扰营血，肝失柔养；耗劫津液，肝肾俱虚。对于慢性乙肝的辨治，笔者有以下体会。
1.慢性乙肝的临证分型应辨主证而不拘于型
慢性乙肝病人多为正气不足或感受外邪，其病位在肝脾，多为肝郁脾虚，临床表现多种多样，肝郁、脾虚、湿热内蕴之征象临床常常并见，所以很难用一证一型而概言之。如以肝郁脾虚为主证的患者，既要考虑到湿热邪毒内蕴，热扰营阴的因素，又要想到肝郁气滞，络脉瘀阻的一面。治疗时应多角度多方位考虑问题，调理周身气血阴阳，使之阴平阳秘，气血调和。
2.对于慢性乙肝的治疗当以固护脾胃为先，健脾胃、扶正气应贯穿始终
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慢性乙肝可病及多个脏腑，表现为肝胆湿热，肝郁脾虚，肝肾阴虚等多种证型。尽管湿热为患多以实证见诸临床，然而标实的背后往往都蕴含着脾虚的本质。肝木过旺乘克脾土，必然导致土壅木郁，出现乏力，食欲不振，或纳食不香，腹胀腹满等脾胃呆滞及脏腑气血不足之征象；即便患者食欲良好，精神健旺，无明显脾虚的表现，然而毒邪潜藏体内久而不去，伏而待发都是脾虚气弱、正气不足，无力拒邪的体现，故增强人体正气，从补益后天入手。脾胃健旺，则腐熟运化功能正常，气血充沛，全身脏腑得以濡养，各司其职，协调全身正常生理功能；从中医治未病的理论出发，“见肝之病知肝传脾，当先实脾”更是未雨绸缪，先安未受邪之地，既阻断了邪之去路，防止了病邪传变，更是养精蓄锐，有利于驱邪外出。
然补益后天并非单纯强调以补进补，而是以调脾健脾、养胃和胃，理顺脾胃升降之机，健运中州，以达到使人之气血有度，阴阳调恰，脏腑安和的目的。临证常选用黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，陈皮、大枣、麦芽、砂仁养血和胃化湿，并配以柴胡、枳壳、木香，疏理脾胃升降气机，使脾胃和，肝脾调。脾胃之气乃人体正气之根本，故若想祛邪，首先要固护脾胃，这一原则贯穿治疗用药之始终。
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3.清湿热，解邪毒应有时有制
湿热邪毒留恋是本病的一个重要特征。因急性期失治、误治或治疗不彻底，可致余邪残留潜伏，日久脏腑功能气血失调，脾胃运化失职，以致湿从内生；湿郁化热，湿热邪毒相互胶结。发展至慢性阶段，因阳为湿困，可使湿热之征不甚明显，但仍表现以纳呆，腹胀，口微渴，小便色黄，大便时溏或黏滞不爽等湿热不清，缠绵难去之征象。此时，热非火毒，乃为伏火，湿性黏滞，流于经络，病邪伏于里，往往是利其湿而湿难尽，清其火而火易伏，湿热邪毒隐伏血分。因此，在健脾化湿之剂中勿忘清热解毒，尤应注重凉血解毒，力求用药直达血分，才能使邪毒无隐伏之所，失其萌发之机。慢肝病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选白花蛇舌草、土茯苓等甘寒之品，与凉血活血之丹皮、丹参、白茅根等配伍，入血凉血，使毒从血清，再配以清热利湿之茵陈、车前子等使湿毒从小便而解，给邪以出路。
4.柔肝体，疏肝气以调畅气机
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肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，能斡旋一身之气血津液。正如《读医随笔·平肝者疏肝也非伐肝也》说：“肝握升降之枢，凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，使能调畅而不病。”慢性乙肝病人肝郁脾虚，湿邪内生，湿为阴邪，性黏滞，易阻遏气机，损伤阳气，使肝失疏泄，气机不畅，故多表现为郁而易怒，胁肋胀痛，善太息等肝气不舒之象。肝为“刚脏”，体阴而用阳，多表现以阳常有余，阴常不足的特征。因此，治肝须用补，补肝须柔润，而肝体易柔，肝用易疏，根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味药以调之”的原则，柔肝宜用芍药、当归、枸杞养肝柔肝，疏肝宜选用偏凉或微酸之郁金、川楝、柴胡等而不宜选用大量辛温香燥之品，以恐有灼津伤液，不利肝体之弊。柴胡味辛苦，气微寒，为肝胆经之引经药，芳香疏泄，尤擅于疏散少阳半表半里之邪，乃治疗邪在少阳，胸胁苦满，口苦咽干等证之要药，且能条达肝气，疏肝解郁，升举脾胃清阳之气，有利于正气的萌发。然柴胡性升散，古有“柴胡劫肝阴”之说，故久服方剂中用量宜小，宜在10~15g之间，并与柔肝之药配伍，既协同增强疗效，又有拮抗作用以制药性发散耗阴。
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5.燥痰湿，化瘀滞，通经活络
湿性多变，善于流窜，与热邪合而为病，多可炼液成痰，阻于肺则见咳喘，舍于心则心悸，留于胃则见厌食呕吐，着于肝则见胁肋胀满刺痛，停于肾则见下肢及全身浮肿，故临床肝病证见多端。而湿伤阳气，阻遏气机，气血运行不畅，多可至血瘀，临床又以痰瘀互结多见，证见厌食，呕恶，胸腹胁肋胀闷隐痛，面部颈胸部可见蛛丝赤缕，掌如朱砂，肌肤甲错，面色晦暗，肝脾肿大，质地偏硬，舌青紫，苔白腻或厚腻，脉弦滑或细涩。见此证可知病邪羁留日久，已结聚体内，非大剂燥湿活血之剂不可解。故燥湿多采用健脾燥湿与清热燥湿之品，白术、苍术、砂仁不仅健脾行气，又可温化痰湿，使痰湿遇温则化，顺气而行。燥湿化痰宜选用黄芩、黄连，苦参，尤适于湿热内蕴，热象较著者，燥湿清热，气血双清。对于气血瘀滞较明显者，往往单用祛湿化湿燥湿之品难于取效，故当配合活血化瘀通络之品。对于已有肝脾肿大且质地较坚硬者，更应配合活血软坚之药物，如龟板、鳖甲等血肉有形之品软坚散结，防止病情进一步发展，逐渐恢复肝脾的正常疏泄运化功能。药用大黄，既可生用又可酒制。大黄苦寒，生用量宜小。因慢性肝病，肝木宜乘克脾土，故多伴有脾虚便溏之征象，量大更易中伤脾胃，可用5~10g，且下药时与他药同煎，取其缓泄作用，清理脏腑湿热瘀滞，并兼活血通经之功。
, 百拇医药
6.滋肾水、益肾精以固本培元
慢性肝病后期多热灼津伤，耗劫阴液，伤及肝阴，临床常可证见胁肋隐痛，头昏耳鸣，少寐多梦，两目干涩，手足心热等症状。肝阴不足，加之湿热和瘀血蓄积为患，治疗既不能偏于滋腻，又不可过于苦燥。因此，常用滋水涵木之法柔养肝阴。肾之阴阳乃一身阴阳之根本，肝阴亏损日久必累及肾阴不足，正所谓肝藏血，肾藏精，乙癸同源，是以补益肾精则能充实肝体，此亦“虚则补其母”之意。可用女贞子、旱莲草、枸杞子养肾阴滋肝阴，熟地、龟板、黄精滋养精血，然不可过量及久服，以防滋腻碍脾，更添湿气。并佐以菟丝子、肉苁蓉等阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。如阴虚火旺，虚火灼络，以致出现鼻衄及齿衄者，还可以仙鹤草伍之，不仅能止血，还能护肝，配以阿胶，性黏滞，养气生血，滋补肝肾，既预防出血，又可加强止血之效。
简 介
卢秉久，1961年1月出生。辽宁中医药大学附属医院感染科主任，教授、主任医师、硕士研究生导师。1983年7月毕业于辽宁中医学院，1990年7月获辽宁中医学院中西医结合临床硕士学位，1992年师从肝病专家王文彦教授。
曾主持“疏肝软坚颗粒治疗肝硬化的临床与实验研究”等省级课题3项，参与省级以上科研项目9项。其中“软肝冲剂治疗肝硬化的临床及实验研究”获2002年辽宁省政府科技进步三等奖；“滋阴益气法造血一号治疗再生障碍贫血230例疗效分析及机理探讨”获1992年省科技进步三等奖；“紫癜冲剂治疗免疫性血小板减少性紫癜的临床及实验研究”获2002年省科技进步三等奖；发表论文30多篇；主编著作3部。, 百拇医药