防治急性心梗不单是血运重建的问题
20世纪80年代以来，急性心肌梗死(AMI)治疗进入了梗死相关动脉(IRA)血运重建治疗时代。虽然监护病房和IRA再通治疗奠定了20世纪AMI治疗的基石，结合AMI后多重危险因素综合控制的二级预防，如积极调节脂质代谢、抗血小板粘附聚集和血栓形成等，可明显提高AMI急性期的治疗效果，改善患者的远期预后，但是目前心肌梗死仍是心血管病事件死亡的主要原因之一。如何进一步提高
AMI的治疗和二级预防效果？如何针对相互联系的众多病理环节、靶点进行综合干预？这些问题需要心血管病研究人员审慎思考。
▲干预单一环节效果难理想
现代医学对AMI的二级预防提倡多重危险因素综合控制。在AMI的药物干预上，从上世纪70年代以前的镇静止痛对症治疗，到80年代后的溶栓、介入冠状动脉血运重建主动治疗，甚至目前的基因治疗和细胞移植的尝试，现代医学总是希望针对某一病理环节加以纠正或逆转，以达到恢复心肌组织功能的目的，但是由于AMI发病和再灌注后复杂的病理环节及其相互联系还未被完全阐明，因此药物或机械干预某一个或几个病理环节以治疗AMI的做法显然面临很大的挑战。
, 百拇医药
现代分子生物医学的发展，使人们对疾病的认识从注重局部病理改变转向神经内分泌功能和生物活性因子的整体综合联系。在现代多基因疾病发生发展的演变过程中，机体系统性的生物调节紊乱往往首先表现为局部组织的生理病理改变，器官局部的病理改变又可导致整个机体系统的反应。不用说炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征是不同原因严重损伤引起系统性瀑布样炎症反应的结果，即使AMI这一节段性的冠状动脉阻塞所致的局部心肌梗死疾病，梗死相关动脉及时再通后，除可发生再灌注损伤和心肌组织无复流、缓慢复流、心室重构、急性血栓形成及再狭窄等外，急性心肌缺血坏死应激也可诱发一系列神经内分泌改变，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，细胞因子和炎症介质释放和血小板活化等。这些皆可影响存活心肌的功能和AMI患者的预后。因此，单一环节的机械和药物干预甚至是基因治疗，显然难以获得理想的效果。
AMI后炎症发应和细胞因子的释放极为活跃，机械变形、缺血刺激、反应性氧化物和细胞因子的自我放大等，皆可诱导细胞因子的释放，其中肿瘤坏死因子、白细胞介素1和6、细胞因子的转化生长因子家族，可直接影响心肌细胞的存活和死亡，调节心肌的收缩和舒张性能，改变血管内皮的结构，招募循环炎症细胞到损伤的心肌部位，从而加重缺血心肌局部的氧化损伤。细胞因子的持续存在，可导致细胞表型的转变和基质金属蛋白酶的活化，修饰心肌间质组织，促进心室重构的过程。可见，AMI后缺血应激反应和坏死心肌组织的修复是一个极为复杂的过程。如何调节神经内分泌功能和诸生物活性因子的平衡，使其有利于心肌重构和心功能恢复，应作为今后AMI治疗探索的方向。
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▲中药对多环节有综合干预作用
传统中医药或者复方成分复杂繁多，人参、三七等中药目前已被发现的化学成分已接近80种，将来还会有新化学成分被发现。一个由4～5味中药组成的简单复方(大复方可达15～20种中药)，如所含化学成分以微克级计算，则可有200~500多种化学成分，因此有理由认为中药复方是天然组合化学库。即使是单一中药或单一中药的某个有效成分群，其作用也远比化学合成药物复杂得多。有研究人员利用质谱合成分析技术结合药理实验研究不同人参皂苷对损伤组织血管新生的作用发现，人参皂苷Rg1可促进缺血组织的血管生成，其机理和增加一氧化氮合酶活性有关；与此相反，人参皂苷Rb1则可抑制缺血损伤组织的血管生成。银杏叶提取物的相关研究发现，其除具抗血小板活化因子活性外，还有免疫炎症调节、降低血脂、抗脂质过氧化等药理作用。在一种中药中有如此多的作用环节，甚至是截然相反的药理作用，这在现代化学合成药物中是极其罕见的。可能正是中药这种不同成分在动物和离体实验中表现出的多环节或截然不同的作用，发挥了有利于机体整体恢复动态平衡的效果。
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1998年以来，中国中医科学院西苑医院心血管病研究室利用中国小型猪AMI模型，进行益气养阴活血方(由黄芪、党参、黄精、赤芍、郁金、丹参组成)改善A鄄MI后心室重构的研究，结果表明此方可降低AMI中国小型猪的心脏指数、调节胶原组织代谢、保护心脏功能，其机理和降低心肌组织内皮素、血管紧张素Ⅱ含量等有关；利用大鼠AMI长期存活模型，通过半定量RT-PCR、免疫组化、高效液相等方法研究中药治疗AMI的作用机理，发现益气养阴活血方和西洋参茎叶皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及调节脂质代谢等多种心血管药理作用之外，还具有改善缺血心肌能量代谢、促血管新生、改善缺血心肌微循环、增高AMI后心肌能量代谢酶的活性、保护线粒体结构相对完整性、调节心室重构相关基因蛋白的表达等作用。在此基础上，研究人员利用心脏超声多普勒技术，小样本随机观察益气养阴活血方结合西医药常规治疗对AMI再灌注后患者的作用，证明其可明显改善临床症状，保护心脏的收缩舒张性能，值得按照循证医学的要求开展多中心、大样本的临床观察，进一步评价临床的效用。
总之，AMI的治疗和二级预防，不仅是IRA血运重建的问题，还涉及一系列神经内分泌功能和生物活性因子水平的调节。在IRA血运重建的基础上，针对心肌梗死后心室重构和心肌组织水平的灌注等影响AMI远期预后的关键病理环节，心肌干细胞移植和基因治疗展示了有希望的应用前景。但如何针对相互联系的众多病理环节、靶点进行综合干预，现代医学尚缺乏理想的对策。在传统中医治疗AMI的基础上，选择有药效基础的方药，利用现代药化分析和分子生物学技术，系统研究探索中药及其复方的不同有效成分、部位及其相互组合干预AMI血运重建后心肌毛细血管新生、促进心肌细胞分化和调节炎症反应修复过程的机理，有望为AMI的防治提供新的干预靶向及综合干预模式。
(作者为中国中医科学院西苑医院副院长 史大卓), http://www.100md.com
AMI的治疗和二级预防效果？如何针对相互联系的众多病理环节、靶点进行综合干预？这些问题需要心血管病研究人员审慎思考。
▲干预单一环节效果难理想
现代医学对AMI的二级预防提倡多重危险因素综合控制。在AMI的药物干预上，从上世纪70年代以前的镇静止痛对症治疗，到80年代后的溶栓、介入冠状动脉血运重建主动治疗，甚至目前的基因治疗和细胞移植的尝试，现代医学总是希望针对某一病理环节加以纠正或逆转，以达到恢复心肌组织功能的目的，但是由于AMI发病和再灌注后复杂的病理环节及其相互联系还未被完全阐明，因此药物或机械干预某一个或几个病理环节以治疗AMI的做法显然面临很大的挑战。
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现代分子生物医学的发展，使人们对疾病的认识从注重局部病理改变转向神经内分泌功能和生物活性因子的整体综合联系。在现代多基因疾病发生发展的演变过程中，机体系统性的生物调节紊乱往往首先表现为局部组织的生理病理改变，器官局部的病理改变又可导致整个机体系统的反应。不用说炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征是不同原因严重损伤引起系统性瀑布样炎症反应的结果，即使AMI这一节段性的冠状动脉阻塞所致的局部心肌梗死疾病，梗死相关动脉及时再通后，除可发生再灌注损伤和心肌组织无复流、缓慢复流、心室重构、急性血栓形成及再狭窄等外，急性心肌缺血坏死应激也可诱发一系列神经内分泌改变，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，细胞因子和炎症介质释放和血小板活化等。这些皆可影响存活心肌的功能和AMI患者的预后。因此，单一环节的机械和药物干预甚至是基因治疗，显然难以获得理想的效果。
AMI后炎症发应和细胞因子的释放极为活跃，机械变形、缺血刺激、反应性氧化物和细胞因子的自我放大等，皆可诱导细胞因子的释放，其中肿瘤坏死因子、白细胞介素1和6、细胞因子的转化生长因子家族，可直接影响心肌细胞的存活和死亡，调节心肌的收缩和舒张性能，改变血管内皮的结构，招募循环炎症细胞到损伤的心肌部位，从而加重缺血心肌局部的氧化损伤。细胞因子的持续存在，可导致细胞表型的转变和基质金属蛋白酶的活化，修饰心肌间质组织，促进心室重构的过程。可见，AMI后缺血应激反应和坏死心肌组织的修复是一个极为复杂的过程。如何调节神经内分泌功能和诸生物活性因子的平衡，使其有利于心肌重构和心功能恢复，应作为今后AMI治疗探索的方向。
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▲中药对多环节有综合干预作用
传统中医药或者复方成分复杂繁多，人参、三七等中药目前已被发现的化学成分已接近80种，将来还会有新化学成分被发现。一个由4～5味中药组成的简单复方(大复方可达15～20种中药)，如所含化学成分以微克级计算，则可有200~500多种化学成分，因此有理由认为中药复方是天然组合化学库。即使是单一中药或单一中药的某个有效成分群，其作用也远比化学合成药物复杂得多。有研究人员利用质谱合成分析技术结合药理实验研究不同人参皂苷对损伤组织血管新生的作用发现，人参皂苷Rg1可促进缺血组织的血管生成，其机理和增加一氧化氮合酶活性有关；与此相反，人参皂苷Rb1则可抑制缺血损伤组织的血管生成。银杏叶提取物的相关研究发现，其除具抗血小板活化因子活性外，还有免疫炎症调节、降低血脂、抗脂质过氧化等药理作用。在一种中药中有如此多的作用环节，甚至是截然相反的药理作用，这在现代化学合成药物中是极其罕见的。可能正是中药这种不同成分在动物和离体实验中表现出的多环节或截然不同的作用，发挥了有利于机体整体恢复动态平衡的效果。
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1998年以来，中国中医科学院西苑医院心血管病研究室利用中国小型猪AMI模型，进行益气养阴活血方(由黄芪、党参、黄精、赤芍、郁金、丹参组成)改善A鄄MI后心室重构的研究，结果表明此方可降低AMI中国小型猪的心脏指数、调节胶原组织代谢、保护心脏功能，其机理和降低心肌组织内皮素、血管紧张素Ⅱ含量等有关；利用大鼠AMI长期存活模型，通过半定量RT-PCR、免疫组化、高效液相等方法研究中药治疗AMI的作用机理，发现益气养阴活血方和西洋参茎叶皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及调节脂质代谢等多种心血管药理作用之外，还具有改善缺血心肌能量代谢、促血管新生、改善缺血心肌微循环、增高AMI后心肌能量代谢酶的活性、保护线粒体结构相对完整性、调节心室重构相关基因蛋白的表达等作用。在此基础上，研究人员利用心脏超声多普勒技术，小样本随机观察益气养阴活血方结合西医药常规治疗对AMI再灌注后患者的作用，证明其可明显改善临床症状，保护心脏的收缩舒张性能，值得按照循证医学的要求开展多中心、大样本的临床观察，进一步评价临床的效用。
总之，AMI的治疗和二级预防，不仅是IRA血运重建的问题，还涉及一系列神经内分泌功能和生物活性因子水平的调节。在IRA血运重建的基础上，针对心肌梗死后心室重构和心肌组织水平的灌注等影响AMI远期预后的关键病理环节，心肌干细胞移植和基因治疗展示了有希望的应用前景。但如何针对相互联系的众多病理环节、靶点进行综合干预，现代医学尚缺乏理想的对策。在传统中医治疗AMI的基础上，选择有药效基础的方药，利用现代药化分析和分子生物学技术，系统研究探索中药及其复方的不同有效成分、部位及其相互组合干预AMI血运重建后心肌毛细血管新生、促进心肌细胞分化和调节炎症反应修复过程的机理，有望为AMI的防治提供新的干预靶向及综合干预模式。
(作者为中国中医科学院西苑医院副院长 史大卓), http://www.100md.com