个体化综合治疗可提高重症胰腺炎救治成功率
重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，变化迅速复杂，并发症多，很容易并发多器官功能障碍综合征，病死率高。在其救治过程中，涉及多学科知识。随着该病病理生理过程的逐步揭示，检测手段的进步，对重症急性胰腺炎的治疗观念已从20世纪中期提倡早期手术治疗转变为早期药物治疗，控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤，而一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症，须及时进行手术治疗。此时，如果能把握好对急性重症胰腺炎救治的各个环节，选择好手术时机和手术方法，开展综合性的个体化治疗，将会明显提高救治成功率。
▲评估急性胰腺炎严重程度
APACHE-II评分对评估重症急性胰腺炎的严重程度和判断预后有重要意义。研究表明，APACHE-II评分>20组的死亡率明显高于评分在20以下组(P2，表明病情加重和预后不佳，对指导及时选择手术有重要帮助。郑州大学第一附属医院急救中心自2002年1月至2006年7月共收治重症急性胰腺炎86例，其中男48例，女38例，年龄19~66岁。患者均突发上腹部剧痛，恶心，呕吐，腹胀，伴腹膜刺激征，血淀粉酶增高，B超、CT提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死，发病到入院时间6小时~5天，入院时平均APACHE-II评分15.8±6.2(范围8~34)。其中8~20分者63例，20分以上者23例，均符合1996年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的重症急性胰腺炎诊断标准。在入院时APACHE-II评分为8~20的63例中死亡2例，死亡率为3.2%；评分>20分的23例中死亡6例，死亡率为26%。两组间死亡率有显著差异(P20者死亡风险较大。
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▲出现手术指征应及时手术
手术治疗是重症急性胰腺炎的重要治疗手段。目前公认的手术指征有：腹腔室隔综合征(ACS)；胆源性胰腺炎并发胆道梗阻；B超、CT发现胰腺坏死，脓肿形成；胰腺脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎；有压迫症状的假性囊肿；暴发性胰腺炎。暴发性胰腺炎是指发病后72小时内就出现多器官功能衰竭的重症胰腺炎。这类患者常出现胰腺广泛坏死，预后差，病死率>50%。
目前，一些学者认为对大多数重症急性胰腺炎不宜早期手术，但是对腹腔室隔综合征和暴发性胰腺炎应及时手术。根据郑州大学一院急救中心的资料分析，重症胰腺炎约2/3可经非手术方法治愈，而且较手术治疗明显缩短住院时间。但是如果在非手术治疗过程中出现严重并发症时，要及时手术以免丧失手术时机。在86例患者中，有11例在发病后的3天内出现剧烈腹痛、严重腹胀、呼吸困难，其中4例还出现胰性脑病昏迷、急性肾功能衰竭。急诊手术行胰床切开减压引流和空肠造瘘，术后机械通气和床旁持续血液净化，使8例患者的急性呼吸衰竭和急性肾衰逐渐恢复正常，3例患者术后死于多器官衰竭。另外，有5例患者在非手术治疗过程中发生多器官衰竭，患者家属犹豫数小时失去宝贵的手术时机。统计研究显示，手术治疗组的APACHE-II评分明显大于非手术治疗组，但是手术治疗组死亡率与非手术治疗组相比无明显差异，这说明及时手术治疗可以减少危重患者的死亡率。
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值得关注的是，目前在手术治疗重症胰腺炎方面存在两个问题：一是对手术疗效的质疑，二是手术方式的多样。一些学者认为保守治疗、延缓手术可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率；亦有报道认为重症急性胰腺炎的手术疗效并不理想，手术后的病死率仍然很高；有一些学者认为在保守治疗无效，出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺抽出脓液时，就应该及时手术；还有一些学者认为在保守治疗的过程中病情加重，表明此时患者的体质异常虚弱，手术造成创伤的第二次打击，必然加速重症急性胰腺炎患者的病情。
实践表明，出现手术指征时，表明非手术治疗已不能控制胰腺出血、坏死，当大量血性腹水遍及腹腔，不能自行吸收，特别是出现腹腔室隔综合征时，腹腔内高压促使坏死的胰腺渗液和大量炎性介质被吸收入循环系统，如果不及时清除，将诱发腹腔内严重感染，加重代谢负担，引起细胞因子连锁反应，加速死亡。因此，对于重症急性胰腺炎患者，不论发病时间长短，出现手术指征就要及时手术，特别是出现腹腔室隔综合征后，病情将急剧恶化，开展急诊手术清除病灶和腹腔减压才有可能使病情好转。
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▲开展个体化治疗
对于手术治疗，当前一些学者提倡广泛游离胰腺周围组织，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，需多次手术。但是，手术的关键是尽可能清除坏死的胰腺组织和炎性渗出液，使胰腺减压、腹腔通畅引流和减压，而栽葱式引流效果并不十分理想，而且不适用于腹部纵切口。实践表明，放置两根横贯胰床的双腔引流，从右上腹部引出，可以从一根管持续用生理盐水灌洗，另一根管持续引流。对胆源性胰腺炎必须作胆总管引流，对有明显肠胀气者需作空肠造瘘术，以利于肠道减压和早期进行肠内营养。对腹腔室隔综合征，肠管高度水肿胀气、不能缝合关闭腹腔者，腹腔减压是救治的关键手段。郑州大学一院急救中心对1例严重腹腔室隔综合征患者用无菌塑料引流袋剪开形成一大片塑料膜，覆盖在手术切口部位的肠管上，将塑料膜周边与切口边缘的腹膜缝合，达到腹膜腔减压的作用，以缓解腹腔室隔综合征。手术后进行床旁持续血滤，机械通气，以及重症监护，及时纠正高血糖、心律失常等并发症和进行营养支持，患者术后3天神志恢复正常，连续血液净化加超滤7天后全身水肿基本消失。再次手术拆除无菌塑料膜，全层缝合关闭腹腔，机械通气11天后，患者呼吸功能恢复正常，最后痊愈出院。
(作者为郑州大学第一附属医院急救中心主任、河南省应急医疗救治专家委员会主任委员 刘保池), 百拇医药
▲评估急性胰腺炎严重程度
APACHE-II评分对评估重症急性胰腺炎的严重程度和判断预后有重要意义。研究表明，APACHE-II评分>20组的死亡率明显高于评分在20以下组(P2，表明病情加重和预后不佳，对指导及时选择手术有重要帮助。郑州大学第一附属医院急救中心自2002年1月至2006年7月共收治重症急性胰腺炎86例，其中男48例，女38例，年龄19~66岁。患者均突发上腹部剧痛，恶心，呕吐，腹胀，伴腹膜刺激征，血淀粉酶增高，B超、CT提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死，发病到入院时间6小时~5天，入院时平均APACHE-II评分15.8±6.2(范围8~34)。其中8~20分者63例，20分以上者23例，均符合1996年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的重症急性胰腺炎诊断标准。在入院时APACHE-II评分为8~20的63例中死亡2例，死亡率为3.2%；评分>20分的23例中死亡6例，死亡率为26%。两组间死亡率有显著差异(P20者死亡风险较大。
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▲出现手术指征应及时手术
手术治疗是重症急性胰腺炎的重要治疗手段。目前公认的手术指征有：腹腔室隔综合征(ACS)；胆源性胰腺炎并发胆道梗阻；B超、CT发现胰腺坏死，脓肿形成；胰腺脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎；有压迫症状的假性囊肿；暴发性胰腺炎。暴发性胰腺炎是指发病后72小时内就出现多器官功能衰竭的重症胰腺炎。这类患者常出现胰腺广泛坏死，预后差，病死率>50%。
目前，一些学者认为对大多数重症急性胰腺炎不宜早期手术，但是对腹腔室隔综合征和暴发性胰腺炎应及时手术。根据郑州大学一院急救中心的资料分析，重症胰腺炎约2/3可经非手术方法治愈，而且较手术治疗明显缩短住院时间。但是如果在非手术治疗过程中出现严重并发症时，要及时手术以免丧失手术时机。在86例患者中，有11例在发病后的3天内出现剧烈腹痛、严重腹胀、呼吸困难，其中4例还出现胰性脑病昏迷、急性肾功能衰竭。急诊手术行胰床切开减压引流和空肠造瘘，术后机械通气和床旁持续血液净化，使8例患者的急性呼吸衰竭和急性肾衰逐渐恢复正常，3例患者术后死于多器官衰竭。另外，有5例患者在非手术治疗过程中发生多器官衰竭，患者家属犹豫数小时失去宝贵的手术时机。统计研究显示，手术治疗组的APACHE-II评分明显大于非手术治疗组，但是手术治疗组死亡率与非手术治疗组相比无明显差异，这说明及时手术治疗可以减少危重患者的死亡率。
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值得关注的是，目前在手术治疗重症胰腺炎方面存在两个问题：一是对手术疗效的质疑，二是手术方式的多样。一些学者认为保守治疗、延缓手术可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率；亦有报道认为重症急性胰腺炎的手术疗效并不理想，手术后的病死率仍然很高；有一些学者认为在保守治疗无效，出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺抽出脓液时，就应该及时手术；还有一些学者认为在保守治疗的过程中病情加重，表明此时患者的体质异常虚弱，手术造成创伤的第二次打击，必然加速重症急性胰腺炎患者的病情。
实践表明，出现手术指征时，表明非手术治疗已不能控制胰腺出血、坏死，当大量血性腹水遍及腹腔，不能自行吸收，特别是出现腹腔室隔综合征时，腹腔内高压促使坏死的胰腺渗液和大量炎性介质被吸收入循环系统，如果不及时清除，将诱发腹腔内严重感染，加重代谢负担，引起细胞因子连锁反应，加速死亡。因此，对于重症急性胰腺炎患者，不论发病时间长短，出现手术指征就要及时手术，特别是出现腹腔室隔综合征后，病情将急剧恶化，开展急诊手术清除病灶和腹腔减压才有可能使病情好转。
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▲开展个体化治疗
对于手术治疗，当前一些学者提倡广泛游离胰腺周围组织，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，需多次手术。但是，手术的关键是尽可能清除坏死的胰腺组织和炎性渗出液，使胰腺减压、腹腔通畅引流和减压，而栽葱式引流效果并不十分理想，而且不适用于腹部纵切口。实践表明，放置两根横贯胰床的双腔引流，从右上腹部引出，可以从一根管持续用生理盐水灌洗，另一根管持续引流。对胆源性胰腺炎必须作胆总管引流，对有明显肠胀气者需作空肠造瘘术，以利于肠道减压和早期进行肠内营养。对腹腔室隔综合征，肠管高度水肿胀气、不能缝合关闭腹腔者，腹腔减压是救治的关键手段。郑州大学一院急救中心对1例严重腹腔室隔综合征患者用无菌塑料引流袋剪开形成一大片塑料膜，覆盖在手术切口部位的肠管上，将塑料膜周边与切口边缘的腹膜缝合，达到腹膜腔减压的作用，以缓解腹腔室隔综合征。手术后进行床旁持续血滤，机械通气，以及重症监护，及时纠正高血糖、心律失常等并发症和进行营养支持，患者术后3天神志恢复正常，连续血液净化加超滤7天后全身水肿基本消失。再次手术拆除无菌塑料膜，全层缝合关闭腹腔，机械通气11天后，患者呼吸功能恢复正常，最后痊愈出院。
(作者为郑州大学第一附属医院急救中心主任、河南省应急医疗救治专家委员会主任委员 刘保池), 百拇医药