对抗儿童肺炎球菌性疾病 预防胜于治疗——儿童肺炎球菌性疾病高层专家论坛特别报道
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编者按 据WHO统计,全球每年约有100万5岁以下儿童死于肺炎球菌引发的肺炎、脑膜炎及菌血症等疾病。侵袭性肺炎球菌性疾病是5岁以下儿童死亡的首要原因。肺炎球菌性疾病可以通过疫苗接种有效预防。国外的成功经验表明,推广免疫预防,可显著降低疾病发病率和死亡率,这一举措值得国内政府、医学界和社会广泛关注。
由中华医学会儿科学分会呼吸学组主办、惠氏制药有限公司协办的“儿童肺炎球菌性疾病高层专家论坛”于2007年8月18日在上海召开。大会邀请内地和香港地区的临床儿科专家就全球和国内肺炎球菌性疾病相关的流行病学现状和疾病负担、肺炎球菌的耐药趋势、儿童侵袭性肺炎球菌性疾病的预防对策以及疫苗预防的药物经济学评价等进行了深入探讨。会议旨在通过全国儿科专家的共同努力,提高对儿童肺炎球菌性疾病危害的认识,积极参与并支持和推动相关疾病的预防工作。本报采撷专家发言重点予以报道。
肺炎球菌性疾病,被遗忘的儿童健康杀手
, 百拇医药 儿科学分会呼吸学组组长、北京市儿童医院杨永弘教授就“全球及亚太地区肺炎球菌性疾病的流行病学和疾病负担”做了专题报告。杨教授在报告中引用的WHO 2006年统计数据显示,全世界每年有超过200万儿童死于肺炎, 其中5岁以下儿童约占19%,而肺炎球菌是引起儿童肺炎的首要病菌(占40%~50%)。Klein资料(2000年)显示,估计全球每年有2000万肺炎球菌性肺炎病例,死于肺炎球菌性脑膜炎者7500例,侵袭性肺炎球菌性疾病(IPD)总死亡人数约为112.5万例(占儿童死亡总数的9%),5岁以下儿童的死亡73%归因于肺炎(19%),而绝大多数在发展中国家。根据1996-2000年全国5岁以下儿童死亡监测结果分析,肺炎也是我国5岁以下儿童死亡的首位原因。
疫苗接种可有效预防肺炎球菌性疾病。亚太地区5岁以下儿童的数据显示,预防接种后,大约可减少肺炎死亡儿童50%以上。图1显示出2000年PCV7(七价肺炎球菌结合疫苗)在美国上市后,儿童IPD发病率显著下降。数据还显示,疫苗接种不仅可对接种过的儿童产生影响,同时也可使整个地区未接种的成年人特别是65岁以上的老年人获益。
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WHO提出:“至2015年要实现将全球婴儿和儿童死亡率降低2/3”,要实现这一目标需要医学界、政府和社会共同努力,“发动各种资源,推动尽快将肺炎球菌疫苗加入国家免疫计划中”。
耐青霉素肺炎球菌相关问题
上海市儿童医院陆权教授重点介绍了耐青霉素肺炎球菌(PRSP)的流行概况。自1967年首次分离出PRSP至今,其流行已成为世界性问题。20世纪90年代的数据显示,PRSP≥50%的地区包括南非、西班牙、匈牙利、日本、韩国、泰国、越南、中国香港和台湾。幼儿、集居者、免疫力低下和(或)缺陷以及抗生素不合理应用等,是PRSP流行的高危因素,高发的血清型包括6B、14F、19A、19F、23F等。
中国大城市儿童肺炎球菌耐药现状严重
北京儿童医院沈叙庄教授介绍了北京、上海、广州三地2000-2002年呼吸道感染儿童肺炎球菌耐药的流行病学监测结果。数据显示,我国儿童肺炎球菌携带率约为25%,菌株对青霉素耐药率逐年增高,对第二代头孢菌素类耐药率也有所上升,对大环内酯类耐药率高达80%以上。PNSP和ERY-R菌株的多重耐药率明显高于敏感菌株,88.7%临床分离的肺炎球菌为多重耐药株。
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上述结果提示,在我国儿童呼吸道感染中,肺炎球菌耐药状况已经很严峻,推广儿童肺炎球菌免疫预防尤为重要。目前应用的23价多糖疫苗对老年人和高危者有良好免疫原性,但对儿童免疫效果差,不能用于2岁以下儿童。新一代 PCV7(七价肺炎球菌结合疫苗),包括血清型4、6B、9V、14、18C、19F和23F,更适用于儿童免疫接种。我国多数肺炎球菌属于七价蛋白结合疫苗及23价多糖疫苗所包含的血清型,预期七价蛋白结合疫苗的引入对控制儿童感染和耐药性流行将有较好的预防作用。
中国住院儿童肺炎流行病学调查结果
广州儿童医院邓力教授介绍了由北京、上海、广州、深圳四家儿童医院共同完成的流行病学调查项目。该项目主要目的是评价5岁以下住院肺炎患儿中与七价肺炎球菌结合疫苗和13价结合疫苗所包含的血清型相吻合的肺炎球菌的比例,其次是评估分离出的肺炎球菌的血清型和耐药情况。
各研究单位肺炎球菌分离率见表1,肺炎球菌血清型分布见表2。统计显示,七价肺炎球菌结合疫苗对致病菌各亚型的覆盖率达81%,13价结合疫苗的覆盖率达93%。肺炎球菌耐药情况显示,对头孢呋新和红霉素的耐药率分别达65.6%和99.6%,对青霉素的耐药形势也不容忽视。
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香港肺炎球菌性疾病概况及疫苗预防成效
香港陈以诚教授介绍说,香港约20%的2~6岁健康儿童携带肺炎球菌。统计资料显示,1995-2004年IPD年发病情况为:2岁以下儿童为18.8例/10万人,2~5岁儿童为12.8例/10万人,5岁以下儿童总发病率为15.6例/10万人。香港地区肺炎球菌对青霉素和大环内酯类耐药率高达70%~80%, 是目前世界上最高的。
陈教授还介绍说,IPD高危人群主要包括2岁以内婴幼儿、幼儿园儿童以及最近发生过耳部感染的儿童。香港地区儿童易被感染与人口密度大、频繁使用空调及环境不通风促进细菌传播等有关,较高的哮喘发生率也使肺炎球菌性疾病感染机会加倍。
香港儿童肺炎球菌最常见的血清型为14、6B、23F、19F、18C及9V,七价肺炎球菌结合疫苗的血清型覆盖率为89.7%。2007年在LANCET 发表的1篇文献报道,自开展该疫苗接种计划以来,2岁以下儿童所有病因引起的肺炎发病率降低39%,效果显著。2岁以下儿童是计划免疫的目标人群。
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PCV7疫苗应优先纳入国家计划免疫
——WHO战略咨询委员会专家组的结论和推荐
惠氏制药有限公司医学总监杨尊明博士详细讲解了WHO 对预防接种的观点。基于WHO战略咨询委员会专家组(SAGE)2007 年3月23日的意见书:推荐将PCV7(七价肺炎球菌结合疫苗)列入国家计划免疫的优先项目;推荐发展中国家将PCV7列入国家计划免疫的优先项目;PCV7易被整合于常规免疫计划中;儿童应于6个月龄前开始接种PCV7,最早可至6周;在疫苗引进的第一年内可以对所有5岁以下儿童通过补种进行免疫。SAGE对亚太地区提出的可操作性建议包括:应用本国数据是最好的,但也可用“当前”可得到的数据;证明可预防疾病不仅仅限于血清型覆盖。
全球疫苗安全咨询委员会(GACVS)应SAGE 的请求对涉及PCV安全问题的 62项研究进行了回顾(2007年1月发表),结论是:PCV7 的安全证据是可靠的,尚不能确定PCV7会增加反应性气道疾病。针对国家计划免疫(NIP)的成本效益分析也显示,PCV7是具有成本效益的。因此,PCV7应被优先纳入国家免疫计划中。PCV7已在70多个国家上市,至2006年在包括美国、英国、加拿大、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、希腊、墨西哥等17个国家被列为国家计划免疫项目。该疫苗计划2008年在中国上市。, 百拇医药