间断咯血5个月
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病历摘要
患者男性,45岁,主因“间断咯血5个月”入院治疗。
患者于2006年7月开始无明显诱因出现咯血痰或痰中带血丝,每日数口至十几口。无咳嗽、发热、盜汗和体重下降,不伴其他不适。经一般止血药物及抗生素治疗后血痰消失。但此后反复出现咯血痰,每次抗生素及止血治疗均有效。有时剧烈活动可诱发咯血或血痰量增加。
2006年9月26日患者因咯血于外院行胸部CT扫描提示:左肺舌叶密度增高影,考虑炎性病变。经正规抗炎、止血治疗后咯血量减少,复查胸部CT提示“左肺炎症”吸收。患者曾在外院呼吸科因间断咯血就诊,接受了气管镜检查,镜下见:气管黏膜充血,环状软骨清晰、隆突锐利,左主支气管下段、上叶和下叶支气管开口处可见弥漫小结节样增生物,血运丰富,活检后出血量很大,局部充分止血后,当日仍咯血达450 ml左右。活检病理结果:支气管黏膜慢性炎症,血管增多,管腔不规则扩张,内充血或空虚。予止血治疗后出血量减少。此后就诊于多家医院呼吸科,分别疑诊为:?譹?訛 支气管肺癌??譺?訛 支气管内膜结核??譻?訛 支气管肺感染等。
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既往史:患者因房颤于2005年1月和7月两次行射频消融术(节断性肺静脉电隔离术)治疗,第二次手术后房颤治愈。否认其他急慢性疾病史。吸烟20包/年。无疫水、粉尘、毒物接触史。
入院查体:生命体征正常。全身皮肤无出血点、淤斑,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙,左下肺可闻及少量湿啰音。心脏无杂音,腹部未见异常。
实验室检查:胸部CT平扫示双肺纹理增多,左下叶支气管腔稍狭窄,黏膜不光滑,纵隔淋巴结未见肿大。检查血尿便常规、血生化全项、血沉均正常,3次痰脱落细胞检查未见肿瘤细胞。2次痰涂片找抗酸杆菌阴性。血肿瘤标记物检查未见异常。PPD皮试阴性。凝血功能正常。心电图、超声心动图正常。
诊治经过
入院后予莫西沙星0.4 g静滴,QD,口服云南白药治疗。再次行支气管镜检查,镜下可见:主气管下段黏膜充血明显,右肺各叶段开口通畅,左主支气管下段及左上下叶开口处可见黏膜异常充血、粗糙、增厚及小结节样隆起,左舌叶及左下叶支气管开口变形狭窄(图1),用活检钳于黏膜充血较轻处试探性触之,出血量大,未取活检,局部止血后行支气管肺泡灌洗,送病理,抗酸杆菌(-)。
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调阅外院支气管黏膜活检片送北京协和医院病理科会诊,诊断结果为慢性炎症改变。
胸部螺旋CT增强扫描、肺血管三维重建示:左上肺静脉完全闭塞,左下肺静脉狭窄70%~80%,右上肺静脉狭窄约25%,右下肺狭窄约47%(图2)。患者咯血为节段性肺静脉电隔离术后并发症。多支肺静脉狭窄和(或)闭锁,肺静脉压力升高所致。
诊断明确后行球囊扩张治疗,患者咯血停止。
讨论
该患者于2005年1月和7月因房颤分别接受节段性肺静脉消融术治疗。目前认为房颤异位兴奋灶90%以上位于肺静脉及其左房后壁过渡区(肺静脉前庭),介入性根治房颤的方法是将该区域与左房之间的电传导阻断。节段性肺静脉消融术与其他导管消融治疗房颤一样,有一定的肺静脉狭窄发生率,文献报告约为4%~42%,发生率高低与术者的手法和经验等有一定关系。
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肺静脉狭窄根据程度分为3种:直径小于50%为轻度狭窄,50%~75%为中度狭窄,大于75%为重度狭窄。肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄的程度有关,单支完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄则多具有临床症状。并发肺静脉狭窄时最常见的临床症状为呼吸困难(83%)、反复咳嗽(39%)、胸痛(26%)、流感样症状(13%)和咯血(5%~13%)。螺旋CT、MRI血管造影和经食道超声心动图等作为无创性检查均能提供确诊依据。查体、X光胸片及CT平扫不能提供特异性线索。
房颤是最常见的心律失常,发病率高。肺静脉消融术现已成为当前治疗房颤的重要方法, 但术后出现肺静脉狭窄,患者症状多迟发,主要表现为呼吸系统症状,通常首先或反复就诊于不同医院的呼吸。而呼吸科医师,对此合并症的了解不够普及,很容易诊断为其他肺部疾病,甚至在气管镜活检时发生大出血窒息死亡。
因此,对于肺静脉消融术治疗房颤后出现呼吸系统疾病表现的患者,经常规处理症状改善不明显时,应想到进行相应的检查。目前肺静脉狭窄尚缺乏有效的药物治疗,一般首选介入治疗,包括单纯球囊扩张,裸金属支架和(或)药物涂层支架置入和手术治疗。
专家点评
这是一个很好的病例。房颤是常见病,节段性肺静脉电隔离术是比较成熟的治疗方法之一,但与其他有创治疗方法一样会有一定的合并症。肺静脉狭窄常表现为呼吸道症状,目前呼吸科医师对此认识还不足。希望通过交流经验和教训,共同提高我们的诊治水平。
(北京协和医院呼吸科 韩江娜 教授), 百拇医药