为儿童的健康和幸福——第25届世界儿科大会纪实
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第25届世界儿科大会(ICP)于2007年8月25日~30日在素有“欧洲文明摇篮”之称的、西医之父希波克拉底的故乡希腊首都雅典举行。来自全球133个国家的6000多名儿科医师参加了此次盛会,其中有240名特邀讲者。中国大陆有百余名医师赴会,成为除东道主外参会人数最多的国家,并有约140余篇口头发言和壁报在大会中交流。中国协和医科大学张孔来教授、首都医科大学附属北京儿童医院何晓琥教授分别为大会做了有关艾滋病在中国流行病学情况、儿童红斑狼疮临床表现的多样性及治疗的精彩讲座。现将大会部分内容介绍如下。
近年来,全球儿童死亡率呈下降趋势,但下降速度仍很缓慢,尤其是在一些中低收入国家中。目前,全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、可治愈疾病和营养不良。70%以上死亡是因为下列6种疾病:肺炎(19%),腹泻(18%),新生儿肺部感染、败血症(10%),疟疾(8%),早产儿(8%)和生后窒息(8%)。
儿童的健康与全球性的政治、经济、安全问题密切相关,因此,儿童的健康和幸福成为了此次大会的主题。
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针对2015年目标的全球策略
Zulfiqar-Ahmed Bhutta以循证医学为基础,回顾了全球为降低儿童死亡率而采取的30余项预防措施,如社会和政府的支持、医护人员的社会健康宣教工作、对新生儿健康的重视、光疗和氯己定在出生后的应用、增加微量元素、疫苗注射、鼻塞式持续气道正压通气(CPAP)的应用、针对腹泻的微生菌治疗、高效抗逆转录病毒治疗(HAART)对艾滋病儿童的治疗等等。统计学分析显示:这些措施如能很好地执行,可有效降低儿童的发病率和死亡率。
发展中国家缺少训练有素的儿科医师,因此,加强对儿科医师的专业教育、培训和实践,是改变儿童生存现状,降低死亡率的主要途径。儿科医师应清楚地认识到自己所在国家影响儿童健康的主要问题是什么,如何预防或解决这些问题,还应与产科医师密切合作,成为儿童健康的主要领导者和贡献者,儿科医学实践标准的执行者,儿童健康教育机构的指导者,公众健康的教育者,新知识的研究者和国家健康政策的顾问。
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儿科医师任重而道远,应全力以赴去实现千禧年全球儿童发展纲要(1995~2015)制定的目标。
感染性疾病和营养不良
感染性疾病和营养不良是威胁儿童健康的主要问题,其防治主要有以下两种手段:充足的营养和疫苗接种。
儿童营养不良可造成细胞免疫和体液免疫受损,易患感染性疾病。所以,提高儿童营养状态,适当补充维生素和微量元素,可以提高其免疫应答能力。
20世纪70年代到90年代,全球免疫接种覆盖率从5%提高到75%。2000年,7价肺炎链球菌结合疫苗开始应用,减少了鼻咽部疫苗所覆盖血清型病原的携带,从而减少侵入性肺部感染,特别是肺炎的发病率。肺炎链球菌结合疫苗、Hib疫苗、轮状病毒疫苗的应用给有效预防严重威胁儿童健康的两大感染性疾病——肺炎和腹泻带来了希望。值得人们进一步关注的是,疫苗安全性以及一些发展中国家未对所有易感儿童进行常规免疫接种的问题。
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消化系统疾病
腹泻病是全球范围内引起儿童发病和死亡的主要疾病之一。
口服补液盐(ORS)的应用和改进、微量元素锌的补充是小儿腹泻病治疗的两大进展。脱水是腹泻致死的主要原因,ORS可用于任何年龄任何病原引起的非重度脱水,还可用作家庭治疗或预防脱水。低渗ORS含75 mEq/L 钠和75 mmol/L葡萄糖,钠盐含量降低,渗透压降低。与标准ORS相比,低渗ORS使患者静脉补液量减少33%,呕吐发生减少30%,大便量减少20%。世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)已正式推荐应用低渗ORS。此外,大量研究表明,补锌(10~20 mg/d,直到腹泻停止)可减轻5岁以下儿童的腹泻程度,缩短病程。短期补锌(10~20 mg/d,10~14天)可降低2~3个月婴儿腹泻发生率。目前推荐的腹泻儿童补锌剂量为10~20 mg/d,使用10~14天。
轮状病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原。欧洲7国的多中心前瞻性研究表明,轮状病毒感染占所有急性胃肠炎的40.6%,98%轮状病毒肠炎是由血清型G1、G2、G3、G4和G9引起。轮状病毒疫苗是有效预防轮状病毒肠炎的手段。纳入3个洲11个国家7万名婴儿的随机双盲对照临床试验,对轮状病毒疫苗的安全性和有效性进行了验证。在芬兰,第一个轮状病毒发病季节中,轮状病毒疫苗预防严重轮状病毒肠炎有效性达100%,第二个轮状病毒发病季节达98%。在欧洲5个国家,应用轮状病毒疫苗后随访2年的结果显示,G1、G2、G3、G4血清型轮状病毒肠炎住院率和急诊就诊率下降了95%,门诊就诊率下降了87%,父母休假时间减少86%。轮状病毒疫苗与脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)一起服用,后者免疫反应无变化,前者免疫反应略有降低,但尚无证据显示对其临床预防作用有影响。2007年1月,美国儿科学会(AAP)推荐在美国儿童中广泛应用轮状病毒疫苗。2007年5月,欧洲儿科感染病学会(ESPID)和欧洲儿科胃肠营养学会(ESPGHAN)也同样推荐在欧洲儿童中广泛应用轮状病毒疫苗。目前,奥地利、比利时、卢森堡正在准备将其列为常规接种疫苗。
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慢性腹泻的病因随年龄不同而不同。生后2周内,主要由原发性小肠上皮结构异常疾病和先天性肠上皮转运障碍疾病引起。6个月以下主要由无β脂蛋白血症、牛奶蛋白不耐受、自身免疫性肠病所致。6个月以上则考虑乳糜泻、溃疡性结肠炎、胰腺外分泌不足、果糖-异麦芽糖酶缺乏,此外,肠易激综合征也应从此年龄段开始考虑。大龄儿童还需考虑热带口炎性腹泻、原发性免疫缺陷、克罗恩病、晚发性乳糖酶缺乏的可能。慢性腹泻的原因在发达国家和发展中国家也有所不同,前者以食物过敏和炎症性肠病多见,后者以感染性肠炎、HIV感染、营养不良和免疫缺陷引起的腹泻多见。
呼吸系统疾病
对于哮喘,建议使用较小剂量药物控制发作,及时评估治疗情况,调节吸入激素的剂量。结核病已死灰复燃,对儿童健康造成威胁,全球每年有120万新发病例,45万例死亡。儿童只要有结核接触史(不管是否接种卡介苗,有无临床症状),最好都进行治疗。
HIV感染
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预防儿童HIV感染的关键是阻止母婴垂直传播。母婴垂直传播主要通过以下途径:产前、产时和哺乳。针对三个途径有不同的处理方法:抗病毒治疗,剖宫产,避免母乳喂养,给予治疗用替代产品。使用母乳加配方奶粉喂养时,儿童HIV感染危险是完全非母乳喂养的2倍,母乳加辅食喂养时的感染危险是完全非母乳喂养的10倍。在发达国家,避免母乳喂养较为成功。但在发展中国家,如果非母乳喂养,婴儿则可能无其他营养来源,面临发育不良、感染其他病原、甚至死亡的危险。这也是今后应该关注的问题。
儿童发育
有关儿童早期脑发育的研究提示,儿童早期环境和经历在其认知能力、语言和社会情感发展中充当了重要角色,对今后的身体和精神健康起很重要作用。良好的家庭和社会环境是儿童健康成长的基石。
青春期
青春期儿童需得到特别关注,应对其生活方式和行为进行指导,建立相互信任感。青春期的性行为、吸烟、车祸、自杀是造成其能力低下、死亡等的原因。营养对儿童早期生活有影响,营养不良除易造成感染外,还可导致情感性疾病。肥胖也是青春期的主要问题,随着家庭收入增加,全球10%的5~17岁儿童超重。青春期肥胖可导致糖尿病和心脏病,应及早干预。
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糖尿病
肥胖症的增加导致Ⅱ型糖尿病患儿增加。现行疗法包括降低热卡摄入,增加运动量,以减少体质指数。二甲双胍被用于治疗胰岛素抵抗和高血糖。对于Ⅰ型糖尿病患儿,主要疗法是胰岛素皮下注射,推荐增加胰岛素泵的应用。
风湿免疫
患有风湿免疫性疾病的母亲,如果病情稳定,药物调整合适,生育有计划,就可有良好的妊娠结局。
儿童安乐死
对儿童安乐死问题,西方国家和其他国家有着不同的态度,争论的焦点在于家长是否有权力终止儿童生命,或者家长过于情绪化以致不能做出决定。实际上,提高儿科重症监护病房(PICU)、新生儿重症监护病房(NICU)的水平和临终关怀的质量更有价值。
儿童用药安全性
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儿童用药应遵循以下特点:合理选择和应用,可靠的卫生健康机构,价格便宜。应有适合各年龄组的药物,其符合质量标准,安全有效。提高儿科用药水平,需有新的药物配方,更多的临床试验和药物动力学数据,并有在各年龄组都可应用的药物。
流感预防
流感在全球的暴发流行迟早会发生,甲型流感病毒(H5N1)感染可能性最大,需尽快提高控制和监测技术,提高我们对病毒感染暴发流行的认识。很多证据表明,现代生活的改变给病毒的传播带来更多的机会。流感的传播可能在症状出现之前就开始了,所以及早预防更加重要,且应尽量选用可能相近的抗原疫苗。
其他
在静注免疫球蛋白(IVIG)无效的川崎病患儿中,观察英夫利西单抗疗效的临床试验正在进行。其他论题还有先天性心脏病的手术治疗、过敏性疾病的诊治等等。, http://www.100md.com