观瞻医学前沿 剖析焦点话题——访哈医大一院党委书记兼副院长、心血管病医院院长李为民教授
初见李为民教授,其温和儒雅的医者风范让记者印象深刻。在持续1个多小时的采访中,李教授始终平易随和、淳朴自然。谈到患者、谈到治病,李教授便会滔滔不绝、神采飞扬,完全沉浸在医学的天地间。
DES,争议中的焦点
谈起药物洗脱支架(DES),李教授首先肯定了DES在冠心病介入治疗中的地位。他认为,相对于血栓问题,再狭窄带给介入医生的困惑更大,而只要规范操作,支架内血栓是可以减少的。在哈医大一院,多支病变、长病变、小血管病变以及分叉病变等再狭窄率高的患者多置入DES,术后血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂维持48~72小时,同时低分子量肝素治疗1~2周,双重抗血小板治疗时间维持1年以上。如此严格的抗血小板治疗保证了较低的支架内血栓发生率。哈医大一院心内科在国内较早开展急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),每年急诊PCI例数250例左右,其中95%患者置入DES。目前国内外关于DES在心肌梗死患者急诊PCI中的应用争议较大。急性心肌梗死患者血栓负荷重,但在围术期强化抗栓和调脂治疗相结合的情况下,支架内血栓发生率并不高,在哈医大一院小于1%。
强化抗血小板治疗虽可预防血栓形成,但是否会增加出血危险?李教授的回答是否定的。在哈医大一院,介入治疗患者几乎未出现过脑出血,仅少量轻度消化道出血,降低出血危险的关键问题在于控制好血压。李教授感叹,现在少数医生知识面太窄,过于注重PCI技术操作,而忽略药物治疗的重要性。但实际上,药物治疗是根本,是介入治疗成功的保障。
ESC,矛盾中的思考
在刚刚结束的欧洲心脏病学会(ESC)2007年会上, SCAAR研究和GRACE研究结果相继公布,针对DES长期死亡率问题,两项研究却得出相互矛盾的结论。SCAAR研究显示,与裸金属支架(BMS)组相比,尽管DES组晚期支架内血栓发生率有增加趋势,但二组死亡率无显著差异。而GRACE研究则显示,在ST段抬高心肌梗死(STEMI)亚组中置入DES死亡率显著高于置入BMS。
对此,李教授评论到,SCAAR研究得出死亡率相似的结论,可能与介入医生较早认识到DES发生支架内血栓的问题,从而选用高压球囊后扩张以减少支架贴壁不良有关。此外,合理选择患者和置入支架的尺寸、延长双重抗血小板治疗时间同样是影响该研究结果的重要因素。GRACE研究中支架内血栓问题没有得到足够重视,而STEMI患者冠状动脉易痉挛且血栓负荷重,选择支架易偏小使支架贴壁不良,加之DES内皮化明显延迟而增加支架内血栓形成风险。
与在瑞典进行的SCAAR研究不同,GRACE研究是一项全球注册研究,参与医院过多无法保证操作技术一致性可能也是影响研究结果的原因之一。因此,介入医生应充分评估DES的收益和风险,有选择地应用DES。如果选择DES治疗,在支架置入过程中应注意规范操作,减少因支架贴壁不良而增加支架内血栓的发生,同时要重视双重抗血小板治疗的必要性。, 百拇医药
DES,争议中的焦点
谈起药物洗脱支架(DES),李教授首先肯定了DES在冠心病介入治疗中的地位。他认为,相对于血栓问题,再狭窄带给介入医生的困惑更大,而只要规范操作,支架内血栓是可以减少的。在哈医大一院,多支病变、长病变、小血管病变以及分叉病变等再狭窄率高的患者多置入DES,术后血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂维持48~72小时,同时低分子量肝素治疗1~2周,双重抗血小板治疗时间维持1年以上。如此严格的抗血小板治疗保证了较低的支架内血栓发生率。哈医大一院心内科在国内较早开展急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),每年急诊PCI例数250例左右,其中95%患者置入DES。目前国内外关于DES在心肌梗死患者急诊PCI中的应用争议较大。急性心肌梗死患者血栓负荷重,但在围术期强化抗栓和调脂治疗相结合的情况下,支架内血栓发生率并不高,在哈医大一院小于1%。
强化抗血小板治疗虽可预防血栓形成,但是否会增加出血危险?李教授的回答是否定的。在哈医大一院,介入治疗患者几乎未出现过脑出血,仅少量轻度消化道出血,降低出血危险的关键问题在于控制好血压。李教授感叹,现在少数医生知识面太窄,过于注重PCI技术操作,而忽略药物治疗的重要性。但实际上,药物治疗是根本,是介入治疗成功的保障。
ESC,矛盾中的思考
在刚刚结束的欧洲心脏病学会(ESC)2007年会上, SCAAR研究和GRACE研究结果相继公布,针对DES长期死亡率问题,两项研究却得出相互矛盾的结论。SCAAR研究显示,与裸金属支架(BMS)组相比,尽管DES组晚期支架内血栓发生率有增加趋势,但二组死亡率无显著差异。而GRACE研究则显示,在ST段抬高心肌梗死(STEMI)亚组中置入DES死亡率显著高于置入BMS。
对此,李教授评论到,SCAAR研究得出死亡率相似的结论,可能与介入医生较早认识到DES发生支架内血栓的问题,从而选用高压球囊后扩张以减少支架贴壁不良有关。此外,合理选择患者和置入支架的尺寸、延长双重抗血小板治疗时间同样是影响该研究结果的重要因素。GRACE研究中支架内血栓问题没有得到足够重视,而STEMI患者冠状动脉易痉挛且血栓负荷重,选择支架易偏小使支架贴壁不良,加之DES内皮化明显延迟而增加支架内血栓形成风险。
与在瑞典进行的SCAAR研究不同,GRACE研究是一项全球注册研究,参与医院过多无法保证操作技术一致性可能也是影响研究结果的原因之一。因此,介入医生应充分评估DES的收益和风险,有选择地应用DES。如果选择DES治疗,在支架置入过程中应注意规范操作,减少因支架贴壁不良而增加支架内血栓的发生,同时要重视双重抗血小板治疗的必要性。, 百拇医药