心血管疾病的肾脏损害——机制与干预策略
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CVD是否为肾病进展危险因素?
已经公认,CKD是CVD的危险因素,那么CVD是否也是肾病进展的危险因素?最近的研究证实,CVD是肾功能减退和肾病进展的独立影响因素。
CVD和继发肾脏疾病研究:对13826例CVD患者[基线血肌酐水平为(0.9±0.2) mg/dl,GFR为(89.8±20.1)ml/min/1.73m2] 随访9年,共520例(3.8%)患者出现了肾功能减退,314例(2.3%)进展为肾病。CVD与血清肌酐水平增加(OR为1.75)、肾功能减退(OR为1.28,)以及进展为肾病(OR为1.54)的危险增加相关。
研究表明,心血管疾病与肾功能减退和肾病进展相关。当然还需更多使用其他指标(如蛋白尿)衡量肾脏损害的研究来进一步证实这种相关性。
原发性高血压能导致慢性肾功能衰竭吗?
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1.高血压所致肾脏损害
原发性高血压导致CKD主要由于局部和系统的炎症因子导致内皮损伤,这种损伤是发生高血压相关血管病变的重要初始阶段,导致肾脏局部缺血进而发展为肾小球硬化。原发性高血压引起心、脑、肾及血管损伤,使患者发生CKD、CVD风险增加。
Perera等对500例未经治疗的高血压患者从早期无并发症阶段随访至死亡,平均随访20年。结果显示,42%的患者后期出现蛋白尿,18%最终发展为慢性肾衰,7%发展为恶性高血压。MRFIT研究对332544例男性患者随访16年发现,患者舒张压≥90~120 mmHg时,发生终末期肾病(ESRD)的相对危险增加2.8~12.4倍。
2.高血压导致肾脏损害的病理生理机制
正常情况下,自调系统通过增加动脉压来保护肾脏微血管系统。如果这种保护机制受到损伤,过高的动脉压反而能损伤肾脏。 如果自调反应持续失常,可使血压相关的效应恶化,导致肾小球疾病。在肾病早期,受损的自调系统导致入球小动脉扩张,损害血压相关的血管收缩。在肾病进展期,系统高血压作用于肾小球血压和肾血流,导致蛋白尿和进行性肾功能衰竭。
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3. 肾脏疾病与高血压治疗的核心观念
高血压和蛋白尿(包括微量白蛋白尿)是预测肾病进展的两个独立危险因素:肾脏疾病既是高血压的病因也是高血压的后果,降低血压可以减少CVD和肾脏事件,降低蛋白尿可降低CVD和肾脏疾病危险。
由此可见,在心血管疾病全过程中,肾功能损害和心血管疾病密切相关。高血压和冠心病是最常见的CVD,因此,即使轻中度CVD患者,对肾功能的评价和治疗也非常重要。
治疗心血管疾病能否保护肾脏?
2007年ESH/ESC高血压防治指南为回答此问题提供了强有力的证据。该指南更加关注靶器官损害,如肾功能不全和蛋白尿。指南指出:已有大量研究证实,更严格地控制血压,使血压达到较低的目标值或阈值具有更强的心血管保护作用,可以降低冠脉疾病、肾功能不全和蛋白尿发生率。冠脉疾病或肾功能不全等高危患者的血压应控制在较低水平(<130/80 mmHg)。对于有微量白蛋白尿或肾功能不全的高血压患者,应首选ACEI或ARB治疗。
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在高血压早期,肾脏损害是心血管病变的重要因素之一,用药物延缓或逆转肾脏病变就成为高血压伴微量或大量蛋白尿患者整体治疗的一部分。所有降压药物都可降低尿蛋白排泄率,但最有效的肾脏保护药物是具有阻断肾素血管紧张素醛固酮系统作用的抗高血压药物ACEI或ARB。这些药物以扩张出球小动脉为主,从而降低肾小球内压力,延缓组织重构,改善内皮功能。
1. HOPE研究:ACEI降低心血管高危患者进展为蛋白尿的危险。
HOPE研究显示,微量白蛋白尿和血清肌酐水平> 1.4 mg/dl是心血管事件的独立预测因子。肾功能不全(血清肌酐水平≥1.4 mg/dl)患者主要终点事件(心血管死亡、MI或卒中)累计发生率高于无肾功能不全者(P < 0.001)。肾功能不全者心血管死亡危险和总死亡率显著增高。雷米普利可降低有或无肾功能不全患者的主要终点事件发生率及蛋白尿发生危险,使任何蛋白尿危险降低13%,新发微量白蛋白尿危险降低10%,新发大量白蛋白尿危险降低22%。
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2. MICRO-HOPE 研究:ACEI对改善2型糖尿病肾病终点有益。
糖尿病是CVD和肾脏疾病的危险因素,该研究显示,与安慰剂组相比,接受雷米普利治疗的患者MI、卒中和心血管死亡等主要复合终点事件降低25%(P=0.0004)。MI危险降低22%,卒中危险降低33%,心血管死亡危险降低37%,总死亡率降低24%,糖尿病肾病危险降低24%。表明雷米普利对糖尿病患者具有心血管和肾脏保护作用。
3. AASK(非裔美洲人肾病)研究:ACEI延缓高血压肾病患者的肾病进展。
在该研究中,1094例非裔美洲肾病患者随机接受氨氯地平、雷米普利或美托洛尔治疗,随访3年。结果显示,雷米普利和氨氯地平降压疗效相当,但雷米普利减少蛋白尿的作用较氨氯地平更显著,雷米普利组患者GFR 下降、ESRD或死亡累计发生率均显著低于氨氯地平组。表明对于高血压肾病和蛋白尿患者,ACEI延缓肾病进展的效果优于氨氯地平。
为了延缓CVD进展和保护肾功能,应积极控制血压及相关危险因素,上述研究支持,对于所有出现蛋白尿的高血压或糖尿病患者应该用兼有肾脏保护作用的降压药物如RAS阻断剂ACEI治疗。, http://www.100md.com