2007年欧洲麻醉学会年会报道
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2007年欧洲麻醉学会(ESA)年会于6月9日至12日在德国慕尼黑举行,近万名来自全球的麻醉学专家参加了此次会议,他们就麻醉学、危重医学及疼痛治疗等专题进行了交流和讨论。我们特邀请参会专家北京大学人民医院王天龙教授为特约主任编委,在本期B1~B2版对本次会议部分重要内容进行报道。
围术期正性肌力药和血管扩张药的合理使用
在2007年欧洲麻醉学会(ESA)年会上,奥地利Toller结合一些指南的建议及其他相关临床证据,总结报告了围术期正性肌力药和血管扩张药的合理使用进展。
随着人口老龄化,以及冠心病、高血压、糖尿病治疗手段的改善,须接受手术治疗且存在慢性心脏损害的患者越来越多。因此,麻醉和重症监护医师经常会遇到心功能损害患者发生应激相关的迅速心功能恶化,如发生急性心衰(AHF)。在这种情况下,应激与许多刺激相关,如与疼痛、贫血、高血压、缺血或低温等有关,因此,准确而快速的诊断对正确的治疗十分重要。但是目前相关的随机对照研究较少。
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2005年,欧洲心脏病学会和欧洲ICU学会发布了AHF的诊断和治疗指南。虽然这些指南并未特殊强调围术期患者的相关处理,但可谨慎地将指南的部分建议用于指导围术期治疗。另外,还应注意一些与手术相关的特殊情况,如麻醉(常发生血管扩张)、容量转移、疼痛和失血等,更需要根据当时的情况灵活处理。
利尿剂的使用
在AHF基本病因得到纠正和给予基本的支持治疗(如吸氧)后,指南推荐给予利尿剂和血管扩张药治疗。袢利尿剂在AHF患者中使用已得到广泛认可,它可使患者的尿量增加,血管扩张。这些效应不仅可降低心室充盈压,还可以降低肺血管阻力,常可迅速缓解症状。
Toller认为,如果AHF因围术期容量过负荷所致(常常发生),利尿剂理所当然是有效的治疗药物。然而,应注意使用利尿剂可能出现低血钾,导致患者心律失常发生率增加。
血管扩张药的使用
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一项前瞻性研究比较了利尿剂与硝酸盐类药作为急性心源性肺水肿的一线用药的疗效,结果显示,硝酸盐类药治疗组患者的机械通气应用率下降,住院24小时内心肌梗死发生率和住院死亡率下降。
Toller认为,与心内科患者血管扩张药的逐渐滴定不同,围术期常需快速给予血管扩张药(如硝酸盐类药、硝普钠等),故可能会出现一些不能预测的结果。另外,麻醉(或深度镇静)常产生血管扩张作用,额外的血管扩张药可使患者血压急剧下降,从而影响冠脉灌注压。因此,应谨慎应用血管扩张药,应在患者围术期血压及血容量维持在正常或较高水平时应用。对心肌缺血、血压正常或偏高的患者,硝酸盐类药较适宜选用。
正性肌力药的使用
正性肌力支持的原则
指南建议的第二步是根据血压调整用药。当收缩压>100 mmHg时,推荐进一步扩张血管。如果收缩压介于85~100 mmHg之间,应辅以正性肌力药。当收缩压<85 mmHg时,应补液,并给予正性肌力药和血管收缩药。
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Toller认为,围术期患者手术麻醉时血压常偏低。另外,由于容量补充不足,以及出汗、失血和血管扩张作用会加重容量不足。因此,对这些患者应该进行扩容治疗(理想情况应根据心脏充盈压和容量进行,如根据超声心动图和中心静脉压情况)和使用短效血管收缩药。尽管指南推荐使用去甲肾上腺素或多巴胺等血管收缩药,但围术期常使用去氧肾上腺素(单纯α受体激动剂)或肾上腺素(α、β受体激动剂),因为它们更易于滴定,且在短期内收缩血管更有效。如果需长期使用,持续输注去甲肾上腺素更适合。低血压与不良转归的相关性证明维持足够冠脉灌注压的重要性。
常用的正性肌力药
指南建议,正性肌力药适用于患者出现外周低灌注的情况,不管是否伴随利尿剂和血管扩张药难以控制的充血或肺水肿。
Toller认为,对心脏病患者,中长期使用儿茶酚胺类药与心律失常及相关不良转归相关。然而,对围术期AHF患者,在出现危及生命的情况时,必须使用这些药物以迅速提高心输出量和维持适当的血流动力学状况。作为其他治疗(如机械辅助设备)的辅助手段,这些药物仍然具有重要地位。虽然决定使用何种正性肌力药全凭经验或推测,但应考虑到所有的这些药物均有一定的副作用,且药效越强,副作用越强。因此,谨慎的做法是适当选择用药,并将不同作用机制的多种药物低剂量联合使用。
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儿茶酚胺类药物,如多巴酚丁胺、肾上腺素、中等剂量的多巴胺可激动心肌细胞中的β受体,导致细胞内cAMP增加。同样,磷酸二酯酶抑制剂(PDEI),如米力龙,可通过抑制cAMP降解,增加细胞内cAMP水平。尽管儿茶酚胺类药和PDEI的作用部位不同,但它们最终都增加细胞内钙浓度,因此提高心肌收缩力,但也增加了心肌氧耗和心律失常发生率。尤其在心肌缺血导致的AHF患者中,这种通过激动细胞内级联反应的治疗方案应予质疑。
另一种治疗方法是不增加细胞内钙浓度及心肌氧耗,而是增加心肌细胞对钙的敏感性。这可作为儿茶酚胺类药或PDEI的替代方案,从而减少儿茶酚胺类药用量,降低心肌氧耗。
左西孟旦是一种肌丝钙增敏剂,可在不增加心肌氧耗和不显著增加心律失常发生率的情况下增加心输出量。在临床上,它比多巴酚丁胺更适用于慢性心衰急性发作的治疗。另外,左西孟旦可通过激动血管平滑肌上的三磷酸腺苷依赖的钾通道(KATP),使血管扩张。虽然该血管扩张效应可能与血管扩张的所有不良反应相关(如冠脉灌注压下降),但激活各种其他组织(包括心肌)的KATP,同样会产生组织保护作用。
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在一项急性心肌梗死研究中,左西孟旦可有效维持患者的血流动力学,且较安慰剂安全。因此,维持适宜的血压以保证冠脉灌注,左西孟旦是对经典正性肌力药物的有效补充,且尤为适用于可疑心肌缺血、中长期使用正性肌力药和β受体拮抗剂的患者。如能避免一次大量给药,左西孟旦易于使用和管理,在用药后2~4小时内起效。
小结
由于麻醉、容量转移、疼痛和体温调节的干扰,围术期正性肌力药和血管扩张药的使用难于内科用药。额外的血管扩张药可产生严重低血压,应仅限于血压和容量正常或稍高的患者。对于心肌缺血患者,硝酸盐类药更为适宜。尽管副作用显著,正性肌力药物常必须使用。这些副作用多与用药剂量相关,可通过不同作用机制的多种药物低剂量联用以减少副作用。
左西孟旦已经常在围术期使用,适用于血流动力学需在2~4小时内达标的情况。如需更快起效,需给予负荷量,这可能导致低血压和相关不良反应。对于合用β受体阻滞剂的患者,左西孟旦优于儿茶酚胺类药。, http://www.100md.com