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古代医案文献的质疑
     潘兴乾 安徽省马鞍山老年医疗保健研究所

    古代医案是中医宝库中的一颗璀璨的明珠。我在临床中发现,运用中医医案中的经验时不能简单地照搬,今举《名医类案》中的一例,提出几点质疑。

    《名医类案》卷二、消渴

    东垣治顺德安抚张耘夫,年四十余,病消渴,饮水无度,小便数多。李曰:消之为病,燥热之气盛也。内经云:热淫所胜,佐以甘苦,以甘泻之。热则伤气,气伤则无润,折热补气,非甘寒之剂不能。故以人参、石膏各二钱半,甘草生、炙各一钱,甘寒为君。启元子曰:滋水之源,以镇阳光。故以黄连三分,酒黄柏、知母、山栀各二钱,苦寒泻热,补水为臣。以当归、麦冬、白葵、兰香各五分,连翘、杏仁、白芷各一钱,全蝎一个,甘、辛、寒和血润燥为佐。以升麻二钱,柴胡三分,藿香二分,反佐以取之。桔梗三钱,为舟楫,使浮而不下也。名之曰:生津甘露饮子。为末,汤浸蒸饼和成剂,捻作饼子,晒半干,杵筛如米大,食后每服二钱,抄在掌内,以舌舔之,随津咽下,或白汤少许送下也可。此治制之缓也,治之旬日良愈。古人消渴多传疮疡,以成不救之疾,此既效,也不传疮疡,以寿考终,后以此方治消渴诸症皆验。

    以上医案在《名医类案》中是理、法、方、药、治法、预后等都很全面的病案例之一。然而,即使如此完整,从临床角度,仍有许多要质疑的地方。

    质疑一:病史采集的完整性

    本病案在病史采集上,简明扼要。然而,要进一步辨证就显不足,无论是八纲、还是脏腑辨证、三焦辨证,都难以定性、定位。例如“舌上赤裂”,有苔无苔,什么样的苔都不清楚;“小便数多”,但不知色泽、气味、有无泡沫,而体形怎样,饮食如何,精神状态等等可以帮助我们定性定位的病史都没有。当然医家是清楚的,只是没有记录,给我们在临床应用上带来了一定的困难,我们往往只能以药寻证,推理正确与否。

    质疑二:辨证施治的合理性

    该病从医家总体用药上看,应是气阴两虚为病,而方中又大量使用苦寒之剂,有无“苦寒伤阴”之虞呢?又反佐以白芷、全蝎、升麻、柴胡、藿香等芳香、升散走窜之品,其合理性也值得研究。

    质疑三:处方用药的精确性

    本案中的用药剂量很清楚,但在加工、服用上还是有不太精确的地方。如:“为末,汤浸蒸饼和成剂”,加不加附形剂,如何蒸,蒸多长时间。

    质疑四:疗程记载的真实性

    如上述医案中的“治之旬日良愈”,我们只能理解为治了十来日有效,而不可能痊愈。那么这个病人究竟服了多长时间的药,中间有没有采取其他治疗方法,有没有采取限制饮食等及其他有效的摄生手段,是否是古代名医水平高,古人体质好,收效快,这背后显然是大有文章的。

    质疑五:疗效分析的科学性

    上述医案对照现代医学应是一个糖尿病案例,而现代临床上的糖尿病病人仅用上方就能完全治愈是令人生疑的,因而疗效分析的科学性就值得推敲了。

    因此,在研读古代医案时要有质疑的眼光,只有这样,我们才有可能还原历史,还原真实;才能看清医案表象后面,内在的、真实的、本质的东西,对我们的临床才会有真正帮助。