血管紧张素转换酶抑制剂心血管疾病应用共识(一)
引言
过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心血管疾病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防,并已写入国内外指南中。但是,在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下,ACEI在日常临床实践中的应用仍远远不够,而且剂量不足。编写该专家共识旨在将ACEI用于心血管疾病的理念及在不同情况下应用的证据和使用方法归纳为一个共识性文件,供临床医师决策时参考,以进一步改善我国广大临床工作者应用ACEI的现状,使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组织的专家组,在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上,结合我国的具体情况,参考欧洲心脏病学会(ESC)关于ACEI在心血管病应用的专家共识,经充分讨论达成共识后编写而成。
, http://www.100md.com 为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义,本共识文件采用国际通用的方式,对有关适应证作了推荐分类和证据水平分级。
推荐内容分类 Ⅰ类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效,Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。
证据水平分级 A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析;B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究;C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
药理学
一、定义
ACEI是通过竞争性抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异性酶,除可使血管紧张素Ⅰ(Ang Ⅰ)转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)外,还可催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此,在ACE的作用下,循环和组织中的Ang Ⅱ浓度增加但缓激肽水平下降。
, 百拇医药
Ang Ⅱ的作用非常广泛,包括收缩血管,刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等物质的释放,增加交感神经活性,刺激血小板的黏附和聚集,增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白介素-6)和纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)的表达,抑制内皮细胞的一氧化氮合酶,促进心肌细胞肥大,刺激血管平滑肌细胞移行和增生,增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成,增加多种生长因子的形成,加速形成动脉粥样硬化等。
二、分类
ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基、羧基和膦酸基三类(表1)。
三、药代动力学特点
各种ACEI的吸收率变化很大(25%~75%),食物不影响其吸收或可减慢吸收速率,但不影响吸收量,口服后血药浓度达峰时间为1~10小时。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾脏排泄,故肾功能异常时(肌酐清除率≤30 ml/min)需减小剂量。福辛普利、佐芬普利和螺普利可分别经肝、肾排泄,肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考,因为文献中有不同记载,且ACEI吸收后与组织ACE结合,随后又可逐渐脱离出来,形成较长的终末相半衰期。
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四、作用机制
ACEI能竞争性阻断Ang Ⅰ转化为Ang Ⅱ,从而降低循环和局部Ang Ⅱ的水平。ACEI可增加缓激肽水平,同时可增加一氧化氮(NO)和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E2)的释放。ACEI还能阻断Ang1~7的降解,使其水平增加,通过加强刺激Ang1~7受体来进一步起到扩张血管及抗增生的作用。
各种ACEI的作用机制相同,故在总体上可能具有“类效应”。但是,不同ACEI与组织中ACE结合的亲合力不同、药代动力学特性也存在差异,因此有学者认为,上述差异会导致组织浓度和临床疗效的差异。但这些差异的临床相关性还没有得到证实,对ACEI和剂量的选择应以临床试验结果为基础。
五、ACEI的作用
1.血液动力学作用:ACEI可降低总体外周血管阻力,促进尿钠排泄,但对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中,ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI可逆转高血压患者的心肌肥厚,改善血压正常的冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的血管内皮功能异常。
, 百拇医药
在慢性心力衰竭患者中,ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉血容量,降低右心房压力、肺动脉压力、毛细血管楔压及减小左心室充盈容量和压力,从而迅速减轻肺充血。动脉舒张则减少外周血管阻力,并增加心排血量。
(未完待续)
表1 常用ACEI的药理学特性
药物半衰期经肾排泄剂量及标准肾功能衰竭时的
(h)(%)给药方法剂量及给药方法a
巯基类
卡托普利29512.5~100 mg, tid6.25~12.5 mg, tid
佐芬普利4.5607.5~30 mg,bid7.5~30 mg, bid
, 百拇医药
羧基类
贝那普利11885~40 mg, qdb2.5~20 mg, qdb
西拉普利10801.25~5 mg, qd0.5~2.5 mg, qd
依那普利11885~40 mg, qdb2.5~20 mg, qdb
咪达普利82.5~10 mg, qd1.25~5 mg, qd
赖诺普利12705~40 mg, qd2.5~20 mg, qd
培哚普利3~10754~8 mg, qd1~2 mg, qd
喹那普利2~47510~40 mg, qdb2.5~5 mg, qdb
, http://www.100md.com
雷米普利13~17602.5~10 mg, qdb1.25~5 mg, qdb
螺普利1.6503~6 mg, qd3~6 mg, qd
群多普利16~24331~4 mg, qdb0.5~1 mg, qdb
膦酸基类
福辛普利125010~40 mg, qd10~40 mg, qd
注: a:肌酐清除率(CrCl)=10~30 ml/min时; b:也可将每日剂量等分成2次服用, http://www.100md.com
过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心血管疾病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防,并已写入国内外指南中。但是,在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下,ACEI在日常临床实践中的应用仍远远不够,而且剂量不足。编写该专家共识旨在将ACEI用于心血管疾病的理念及在不同情况下应用的证据和使用方法归纳为一个共识性文件,供临床医师决策时参考,以进一步改善我国广大临床工作者应用ACEI的现状,使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组织的专家组,在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上,结合我国的具体情况,参考欧洲心脏病学会(ESC)关于ACEI在心血管病应用的专家共识,经充分讨论达成共识后编写而成。
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推荐内容分类 Ⅰ类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效,Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。
证据水平分级 A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析;B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究;C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
药理学
一、定义
ACEI是通过竞争性抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异性酶,除可使血管紧张素Ⅰ(Ang Ⅰ)转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)外,还可催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此,在ACE的作用下,循环和组织中的Ang Ⅱ浓度增加但缓激肽水平下降。
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Ang Ⅱ的作用非常广泛,包括收缩血管,刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等物质的释放,增加交感神经活性,刺激血小板的黏附和聚集,增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白介素-6)和纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)的表达,抑制内皮细胞的一氧化氮合酶,促进心肌细胞肥大,刺激血管平滑肌细胞移行和增生,增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成,增加多种生长因子的形成,加速形成动脉粥样硬化等。
二、分类
ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基、羧基和膦酸基三类(表1)。
三、药代动力学特点
各种ACEI的吸收率变化很大(25%~75%),食物不影响其吸收或可减慢吸收速率,但不影响吸收量,口服后血药浓度达峰时间为1~10小时。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾脏排泄,故肾功能异常时(肌酐清除率≤30 ml/min)需减小剂量。福辛普利、佐芬普利和螺普利可分别经肝、肾排泄,肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考,因为文献中有不同记载,且ACEI吸收后与组织ACE结合,随后又可逐渐脱离出来,形成较长的终末相半衰期。
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四、作用机制
ACEI能竞争性阻断Ang Ⅰ转化为Ang Ⅱ,从而降低循环和局部Ang Ⅱ的水平。ACEI可增加缓激肽水平,同时可增加一氧化氮(NO)和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E2)的释放。ACEI还能阻断Ang1~7的降解,使其水平增加,通过加强刺激Ang1~7受体来进一步起到扩张血管及抗增生的作用。
各种ACEI的作用机制相同,故在总体上可能具有“类效应”。但是,不同ACEI与组织中ACE结合的亲合力不同、药代动力学特性也存在差异,因此有学者认为,上述差异会导致组织浓度和临床疗效的差异。但这些差异的临床相关性还没有得到证实,对ACEI和剂量的选择应以临床试验结果为基础。
五、ACEI的作用
1.血液动力学作用:ACEI可降低总体外周血管阻力,促进尿钠排泄,但对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中,ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI可逆转高血压患者的心肌肥厚,改善血压正常的冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的血管内皮功能异常。
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在慢性心力衰竭患者中,ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉血容量,降低右心房压力、肺动脉压力、毛细血管楔压及减小左心室充盈容量和压力,从而迅速减轻肺充血。动脉舒张则减少外周血管阻力,并增加心排血量。
(未完待续)
表1 常用ACEI的药理学特性
药物半衰期经肾排泄剂量及标准肾功能衰竭时的
(h)(%)给药方法剂量及给药方法a
巯基类
卡托普利29512.5~100 mg, tid6.25~12.5 mg, tid
佐芬普利4.5607.5~30 mg,bid7.5~30 mg, bid
, 百拇医药
羧基类
贝那普利11885~40 mg, qdb2.5~20 mg, qdb
西拉普利10801.25~5 mg, qd0.5~2.5 mg, qd
依那普利11885~40 mg, qdb2.5~20 mg, qdb
咪达普利82.5~10 mg, qd1.25~5 mg, qd
赖诺普利12705~40 mg, qd2.5~20 mg, qd
培哚普利3~10754~8 mg, qd1~2 mg, qd
喹那普利2~47510~40 mg, qdb2.5~5 mg, qdb
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雷米普利13~17602.5~10 mg, qdb1.25~5 mg, qdb
螺普利1.6503~6 mg, qd3~6 mg, qd
群多普利16~24331~4 mg, qdb0.5~1 mg, qdb
膦酸基类
福辛普利125010~40 mg, qd10~40 mg, qd
注: a:肌酐清除率(CrCl)=10~30 ml/min时; b:也可将每日剂量等分成2次服用, http://www.100md.com